留守儿童调查问卷
关于留守儿童采访问卷
关于留守儿童采访问卷
1、当地留守儿童的具体情况是怎么样的
2、政府对这个问题的重视程度怎么样？
3、政府有没有针对留守儿童制定什么相关的政策或措施
4、留守儿童的教育情况是怎么样的
7、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？
A、经济条件能不能保证他们的健康成长
8、您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？
10、您认为政府在这个方面可以做些什么事？
11您觉得这政府在这方面发挥什么样的作用？
12、您觉得我们有必要对此进行一些深入的思考和了解吗？
13、您对我们的活动有什么看法与意见吗？
14.您认为留守儿童会不会更容易养成不良习惯？
15、您身边的人对留守儿童的问题关注如何？
16、您认为留守儿童监护人是否很好的完成了他们的监护职责？
17、您觉得农村贫困留守儿童问题会引发一些什么后果？。
山区儿童留守调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 6-10岁B. 11-14岁C. 15-18岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市（县）：（请填写具体市或县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭状况6. 您的家庭结构：A. 父母双亲在身边B. 父亲或母亲一方在身边C. 父母均不在身边，由其他亲属照顾D. 父母均不在身边，由亲戚或邻居照顾E. 父母均不在身边，由祖父母或其他老人照顾7. 您的家庭经济状况：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差8. 您家庭的主要经济来源：A. 农业B. 工商业C. 外出务工D. 其他（请注明）三、教育状况9. 您现在就读的学校：A. 小学B. 初中C. 高中10. 您在学校的学习成绩：A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否参加过课外辅导班或兴趣班？A. 是B. 否12. 您对目前的教育资源是否满意？B. 一般C. 不满意四、生活状况13. 您的居住环境：A. 乡村B. 城镇14. 您的居住条件：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您的日常生活费用来源：A. 家长提供B. 自给自足C. 社会资助D. 其他（请注明）16. 您是否有足够的衣物和食物？A. 有B. 没有五、心理状况17. 您是否感到孤独或失落？A. 经常C. 很少D. 从不18. 您是否愿意与他人分享自己的感受？A. 是B. 否19. 您在遇到困难时，通常寻求以下哪种帮助？A. 家长B. 老师C. 亲戚朋友D. 社会组织E. 其他（请注明）六、其他20. 您认为目前对山区留守儿童有哪些帮助或支持？（请列举）21. 您对改善山区留守儿童现状有哪些建议？（请列举）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们了解和改善山区留守儿童状况具有重要意义。
请您认真填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您生活愉快！——问卷调查结束——。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。
留守儿童个例调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。
留守儿童的问卷调查
留守儿童的问卷调查1、你的年龄A、14岁以下B、14岁以上2、你的所在地A、市区B、四县3、自己身边的留守儿童的情况（多选）A、自己是或曾经是留守儿童B、家庭中有留守儿童C、亲戚好友中有留守儿童D、身边没有听说过留守儿童情况4、你的父母两人都外出打工了吗？A、是B、否5、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上6、你在家由谁照顾？A、自己的父母双方B、父母其中的一方C、爷爷奶奶（外公外婆）D、其他监护人7、你和他们生活在一起平时是否有矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有8、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、与其吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄9、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少10、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流11、父母是否询问你的成绩？A、经常B、偶尔C、从不12、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓13、你是否在正规学校接受教育？A、是B、否14、你是否喜欢上学吗？A、是B、否15、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、较差16、你对学习的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不想听老师话C、不怎么用功，不听老师话17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、求助家长D、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心、20、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成21、遇到不会的题目和作业是否有人辅导？A、是B、否22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略。
让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母、23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的？A、自己不够努力B、没有老师和家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学批评了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为父母外出对你最大的影响是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件你是否愿意跟父母生活在--起？A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否30、你对学校的教育方式是否满意吗？A、是B、否。
留守儿童访谈调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）6-10岁（2）11-15岁（3）16-20岁3. 文化程度：（1）小学（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上4. 家庭经济状况：（1）贫困（2）一般（3）较好5. 家庭成员：（1）父母双亡（2）父母一方外出（3）父母双在外二、生活状况6. 日常生活照料：（1）主要由亲戚照顾（2）主要由邻居照顾（3）主要由学校老师照顾（4）自己照顾自己7. 生活费用来源：（1）亲戚资助（2）邻居帮助（3）学校补助（4）自己赚取8. 饮食情况：（1）能够满足基本需求（2）偶尔感到饥饿（3）经常感到饥饿9. 住房条件：（1）居住条件较好（2）居住条件一般（3）居住条件较差10. 课外活动：（1）经常参加课外活动（2）偶尔参加课外活动（3）很少参加课外活动（4）不参加课外活动三、教育状况11. 学校环境：（1）学校环境优美（2）学校环境一般（3）学校环境较差12. 教学质量：（1）教学质量较高（2）教学质量一般（3）教学质量较差13. 学习压力：（1）学习压力较大（2）学习压力一般（3）学习压力较小14. 家长关注：（1）家长非常关注我的学习（2）家长偶尔关注我的学习（3）家长很少关注我的学习（4）家长不关注我的学习四、心理状况15. 自信心：（1）自信心较强（2）自信心一般（3）自信心较弱16. 抗压能力：（1）抗压能力较强（2）抗压能力一般（3）抗压能力较弱17. 人际关系：（1）人际关系良好（2）人际关系一般（3）人际关系较差18. 情绪管理：（1）情绪管理较好（2）情绪管理一般（3）情绪管理较差五、社会支持19. 社会关爱：（1）得到较多社会关爱（2）得到一般社会关爱（3）得到较少社会关爱20. 社会交往：（1）社会交往能力较强（2）社会交往能力一般（3）社会交往能力较弱六、对未来期望21. 梦想：（1）成为一名优秀的学生（2）成为一名对社会有贡献的人（3）成为一名专业人士22. 期望：（1）希望家庭团聚（2）希望得到更多关爱（3）希望提高自身素质（4）希望改善生活条件请根据您的实际情况，在相应选项后打“√”。
留守儿童问卷调查
薛城区“留守儿童”调查问卷（一）亲爱的小朋友/同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、请问小朋友/同学：姓名:，性别：，民族：，在学校，年级。
2、你和谁生活在一起？祖父母（外）（）亲戚朋友（）其他（）自己（）3、你知道父母在哪打工吗？在哪？知道，在（）不知道（）4、和他们生活在一起,是不是经常遇到自己认为不开心的事情?经常有（）偶尔有（）几乎没有（）没有（）5、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?吵架（）闷不吭声（）向父母诉苦（）采取某种行为发泄（）6、平时你是否有零花钱?有（）没有（）7、明白父母外出的原因吗？想不想和他们住一起？明白，想（）明白，不想（）不明白，想（）不明白，不想（）8、你多久和父母联系一次?平均一周一次（）平均每月一次（）不定时的常联系（）很少联系（）9、你是否担心父母在外打工的人生安全?很担心（）有点担心（）不担心（）10、你父母在外打工,多久回来一次?两三个月（）半年（）一年（）一年以上（）11、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？求助老师（）求助同学（）求助监护人（）自己解决（）12、暑假过的怎么样？都做了什么？学习、看书（）运动（）上网、玩游戏（）看电视、闲着无聊（）出去游玩（）13、你会游泳吗？关于游泳安全的知识事老师给你们讲过吗，需要注意什么知道吗？会（）不会（）讲过,知道（）没讲过，不知道（）14、你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？喜欢，朋友多（）一般，朋友多（）一般，朋友不多（）不喜欢，朋友不多（）15、你有心事会如何解决？找人倾诉（）写日记（）埋在心里（）16、平常在家干什么家务活？洗碗（）洗菜（）提水（）扫地（）做饭（）洗衣服（）17、每天花在学习上的时间有多少？1小时内（）1至2小时（） 2至3小时（）18、作业不会做怎么办？问老师（）问同学（）问亲戚（）不做了，放弃（）19、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的？自己平时不够努力（）没有老师或家长指导（）客观原因（）自己本来就不行（）20、你认为爸妈外出会影响你学习吗？会（）不会（）不确定（）21、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？经常，常谈心（）不经常，常谈心（）经常，偶尔谈心（）不经常，偶尔谈（）不家访，不谈心（）22、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?承认错误,下次不再犯（）有点气愤,但只在心里想（）无所谓,听完就算（）当面顶撞,对着干（）23、你觉得身边的人关心你吗？很关心（）很少关心（）不关心（）24、你自己心中理想的家庭是怎样的？父母都在家（）住亲戚家（）和长辈们一块住（）本卷到此结束，谢谢参与！问卷调查单位：枣庄市薛城区阳光社会工作服务中心问卷调查人：年月日薛城区“留守儿童”调查问卷（二）尊敬的监护人：您好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，您的个人意见相当宝贵，请就您的感受如实填写，调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！监护人姓名（）性别（）与儿童关系（）监护人姓名（）性别（）与儿童关系（）1、请简述孩子的基本情况：2、孩子父母多久回家一次？多久联系一次？3、您是否很关心孩子的学习成绩？。
关于留守儿童的调查问卷
关于武陟县部分农村儿童基本信息调查问卷你的名字;____________________ 你所在的村庄：____________________1、你的性别？ A、男 B、女2、你的年龄？ A 、4—6岁 B 、7—10岁 C 、10—15岁3、你的爸爸妈妈平时在外打工吗?A、只有爸爸在外打工B、只有妈妈在外打工C、爸爸妈妈都在外打工D、爸爸妈妈都没有出去打工4、你的爸爸妈妈在外打工多久回来一次？A、1—3个月B、半年C一年D一年以上5、你愿意你的父母出去打工吗？A、愿意B、不愿意C、愿意，但希望常回家看看6、你的性格？A、内向B、开朗C、任性D、暴躁E、其他7、你喜欢上学吗？A、非常喜欢B、有点喜欢C、一点都不喜欢D非常不喜欢9、你的学习成绩在班里怎么样?A、名列前茅B、中上等C、中等D、中等偏低10、如果考试没考好，你认为是什么原因造成的?A、自己学习不认真B、老师教不好C、没有爸爸妈妈的指导11、你的家里有人辅导你学习吗？A、有，能全面辅导B、有，但是只能辅导一部分内容C、没有人12、你的爸爸妈妈会通过什么方式激励你学习?A、多给我零花钱B、送我喜欢的东西C、带我出去玩D、没有奖励过我13、生活中遇到不开心的事时，你会告诉（）A、家人B、老师C、同学D、闷在心里，不告诉别人14、你觉得周围的人关心你吗？A 很关心B 很少关心C 不关心15、每天放学后你都做什么?A、找小伙伴们一起玩Ｂ、一个人在家看电视C、一个人在家写作业 D、打游戏E、上面选项没有的，请写出来你经常做的事：16、你最想对你的爸爸妈妈说的话：。
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留守儿童调查问卷
我们是北京科技大学的学生，正在参加由学校组织的2014年暑假社会实践活动。
本次调查问卷仅作为学术调查研究参考资料，绝不用于商业用途，并保证一切信息不外泄，感谢您的参与与支持！
1.性别【】
A．男 B. 女
2.年龄______。
3.年级______。
4.在家是______照顾你。
5.你有兄弟姐妹吗【】
A. 1个
B. 2个
C. 3个或者更多
D. 没有
6.你在家需要干活吗【】
A．几乎不干活
B．偶尔干活
C．很多家务
D.大部分家务
7.你觉得照顾你的人管你管的严不严？【】
A．很严，很多事情不许做
B．适当
C．不严，只有在犯了错的时候才管
D．基本上不怎么管
8.你会不会经常跟家里人发生矛盾【】
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从未发生
9.照顾你的人会打骂你吗【】
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从未发生
10.照顾你的人打骂你的原因是【】
A.你做错了事
B.你没做错事，他们误解了你
C.他们心情不好
D.其他原因
11.如果照顾你的人打骂你，你会怎么办【】
A. 很害怕，不知道该怎做么
B. 寻求他人帮助，比如亲戚、老师或者其他人
C. 心里埋怨打骂你的人，讨厌他/她
D. 特别想念父母
E.很委屈，渴望理解
F.不服气，不接受打骂，甚至有离家出走的想法
G.寻求法律的保护
12.你喜欢学习吗【】
A.喜欢
B.无所谓
C.不喜欢
D．非常厌恶
13. 你在家的时候，有多少时间放在学习上【】
A.不想学习，不花时间
B.家务太多没时间
C.出去做家务的时间会有一些学习时间
D.家务不多，学习时间充足
14.你想继续读书吗【】
A.想
B.不想
15.不想继续读书的原因是【】
A．读书很累，很辛苦
B.读书似乎用处不大
C. 成绩不好，很痛苦
16.按照你现在的学习成绩，你家里人对你上初中（高中、大学）是怎样的态度呢？是继续让你读下去，还是让你辍学出去打工【】
A.继续读下去
B.辍学去打工
17.如果你想继续读书，而家人不让，那你会怎么做【】
A. 很伤心，不知道该怎么办
B. 寻求他人的帮助，尤其是老师的帮助
C.埋怨父母，但只能按照他们说的去办
D.如果在义务教育范围内，寻求法律保护
18.你的朋友多吗【】
A.很少
B.一般
C．很多
19.你希不希望你的父母回到你的身边照顾你【】
A．希望
B．无所谓，和现在差别不大
C．不希望
原因：____________________________________________________________。
20.写一句想对照顾你的人说的心里话
21.写一句想对父母说的心里话
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