病生pbl病例分析.28页PPT
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病生pbl病例分析.30页PPT
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
病生pbl病例分析.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。
15、机会是不守纪律的。——雨果
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
病生pbl病例分析.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。
病生病历分析PBL
Injury of epithelia
DIC——Diagonsis第七届全国血栓与止血学术研讨会
存在易引起DIC的基础疾病 有DIC特征性临床表现——Hemorrhage 实验室检查
——PLT<50×109/L 或进行性下降
——Fg< 1.0 g/L 或进行性下降
——血浆因子Ⅷ:C活性< 50% (必备) ——PT延长5s以上，或APTT延长10s以上 ——3P (+)或血浆FDP> 60 mg/L ——血浆凝血因子激活分子标志物水平升高
CF ↑ heparin↓
Hypercoagulable
Cirrhosis
Anti-coagulation Coagulation
低凝高聚 高聚
Kidney and Heart Failure
Lung
COPD
Heart
肺动脉高压 ↓ 右心超负荷
kidney
酸中毒→肾代偿 大出血→肾灌注减少 糖尿病肾性变？？
凡是能引起体内胰岛素严重的绝对或相对缺乏的因
素，都可以诱发DKA 的发生。
自行停药
可利用的胰岛素浓度降低 大量酮体 DKA
Cause of DKA DM
Glucose in plasma↑
Bacterial Survival ↑
Metabolic Disorder Immune function↓ Tissue repairmen ↓
A Chronic Process? Non-Lethal? IRI?
MODS
心—右衰（肺引起）、左衰?（大量输液）
肺—COPD？ 肝—硬化、内毒素吸收 肾—灌注减少 胃肠道—屏障功能降低、应激性溃疡
病生PBLppt课件
4、 酸碱失衡：各血气指标明显改变 1.看pH下降，有酸中毒 2.看病史，腹泻、丢失HCO3-，所以HCO3-下降为原发，
PaCO2下降为继发，判断为有代谢性酸中毒 3.看AG AG=131-（94+9.8）=27.2 ΔAG=27.2-12=15.2 判断为AG增高型代谢性酸中毒 缓冲前HCO3-=AB+ΔAG=
血气分析 治疗前
血生化
治疗前
PH
7.29 血钠（mmol/L） 131
AB（mmol/L） 9.8 血钠（mmol/L） 94
SB（mmol/L） 11.7 血钠（mmol/L） 2.26
BE（mmol/L） -16.5
PaCO2(mmHg） 23.4
治疗后 142 98 4.0
一、病理过程
1、 水电解质平衡紊乱： （1）等渗性脱水：精神萎靡、皮肤干燥、弹性差； （2）低血钾：低于2.26 2、缺氧：Hb9.8，血液性缺氧 3、发热：肛温38℃（非感染性）
PBL病例讨论
酸碱PBL病例讨论
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院， 起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次， 为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查： 体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min， 体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较 差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大 便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值 12g%），白细胞12000/mm3（正常值400010000mm3）。
Cl-）但这个病人为什么是高AG型的代酸？可能原因： ①呕吐，丢去了Cl-，使血Cl-不增高；②发热，肌肉 耗氧增强，但Hb↓，导致机体供氧不足，无氧代谢 ↑→乳酸堆积→AG↑
病生pbl病例分析综述
23
治疗方案
• 电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
1.补钾 应积极纠正低钾血症，应使血钾维持在4.0mmol/L或以上。 方式：血钾<3.0mmol/L时，考虑静脉补钾 补钾种类：氯化钾（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸橼酸钾（可同时纠正酸中毒，但肝功受损不宜使用） 门东氨酸钾镁（适用于伴低镁血症者）
谷氨酸钾（适用于肝功能衰竭者）
17
临床诊断（总结）
• • • • • • • • COPD急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 右心衰竭 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 继发性肾功能障碍 急性食物中毒 • • • • • • • 电解质、酸碱平衡紊乱 肝硬化 上消化道出血 低血容量性休克 DIC MODS 肺性脑病
18
诊疗分析
诊断依据 患者有10+年的糖尿病史 停用降糖药，伴有全身乏力、腹胀、思睡、口干，呼出气体 有烂苹果味，起病以来，夜尿增多，4-5次/晚 尿常规：尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++） 生化指标：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)： 8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29， AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L
21
治疗方案
维持最基本的生命体征是第一位的， 然后才有可能对病人的慢性病进行治疗。 •休克的治疗
•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
•DIC的治疗
22
治疗方案
• 休克的治疗
1.积极纠正病因（阻止消化道出血） 2.补充血容量、纠正酸中毒等综合措施（合理输液） 液体用量：比失血量多25%～30% 判定输血：血红蛋白<70g/L时，应考虑输血 输液顺序：先晶体后胶体(3:1)；先盐后糖（该患者已有 高血糖、高血酮，目前不应再输葡萄糖） 输液速度：已有心肺功能不全者，应控制输液速度，也可 预防地给予强心药 限制性输液
治疗方案
• 电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
1.补钾 应积极纠正低钾血症，应使血钾维持在4.0mmol/L或以上。 方式：血钾<3.0mmol/L时，考虑静脉补钾 补钾种类：氯化钾（可引起血氯升高加重酸中毒） 枸橼酸钾（可同时纠正酸中毒，但肝功受损不宜使用） 门东氨酸钾镁（适用于伴低镁血症者）
谷氨酸钾（适用于肝功能衰竭者）
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临床诊断（总结）
• • • • • • • • COPD急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 右心衰竭 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 继发性肾功能障碍 急性食物中毒 • • • • • • • 电解质、酸碱平衡紊乱 肝硬化 上消化道出血 低血容量性休克 DIC MODS 肺性脑病
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诊疗分析
诊断依据 患者有10+年的糖尿病史 停用降糖药，伴有全身乏力、腹胀、思睡、口干，呼出气体 有烂苹果味，起病以来，夜尿增多，4-5次/晚 尿常规：尿酮体（+++），尿糖（+++），尿蛋白（+++） 生化指标：血糖 23.5mmol/L，血酮3mmol/L，血尿素氮(BUN)： 8.16mmol/L，血肌酐（Cr）：182.6umol/L ， PH 7.29， AB(动脉血HCO3-含量 ) ：18 mmol/ L
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治疗方案
维持最基本的生命体征是第一位的， 然后才有可能对病人的慢性病进行治疗。 •休克的治疗
•电解质、酸碱平衡紊乱的治疗
•DIC的治疗
22
治疗方案
• 休克的治疗
1.积极纠正病因（阻止消化道出血） 2.补充血容量、纠正酸中毒等综合措施（合理输液） 液体用量：比失血量多25%～30% 判定输血：血红蛋白<70g/L时，应考虑输血 输液顺序：先晶体后胶体(3:1)；先盐后糖（该患者已有 高血糖、高血酮，目前不应再输葡萄糖） 输液速度：已有心肺功能不全者，应控制输液速度，也可 预防地给予强心药 限制性输液
《病生pbl病例分析》幻灯片
13
临床诊断
病理生理学分析
肝炎性肝硬化→门静脉阻力增加，血流量增加→门静脉高压 →侧支循环形成→食管胃底静脉曲张等+应激等因素→上消 化道出血 门静脉高压→脾淤血肿胀→脾大 肝细胞损伤→凝血因子产生减少→凝血时间延长 上消化道出血1000ml +呕吐500ml胃内容物→低血容量性 休克
14
临床诊断
AG(阴离子间隙)=132-91-18=23(AG正常值为12) →代酸
未被固定酸中和前的实际[HCO3]=18+(23-12)=29
呼酸代偿预计值[HCO3]=24+0.4×(65-40)±3=34±3(最小值 31)
29和31较为接近，不存在代碱
诊断：呼酸+AG增高型代酸
10
临床诊断
病理生理学分析
3
临床诊断
• 慢性肺源性心脏病、右心衰竭
诊断依据 查体见心律齐，心音低钝，心界明显扩大，双下肢轻度水肿。 心电图：窦性心动过速；心电轴右偏 再结合其COPD诊断依据，诊断为慢性肺源性心脏病、右心衰 竭
4
临床诊断
病理生理学分析
长期吸烟等原因→气道阻塞和气流受限→阻塞性通气功能障 碍→COPD 感冒并发感染→COPD 急性加重→缺氧和二氧化碳潴留→ 低氧血症和高碳酸血症→呼吸衰竭 COPD →肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室代偿性肥厚 扩大→失代偿→右心衰竭
• DIC 、多器官功能障碍综合征〔MODS〕
诊断依据
患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克 等易引起DIC的基础疾病。
凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒， TT（凝血酶时 间）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒，FIB （纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；3P test（+）故诊断 为DIC。
临床诊断
病理生理学分析
肝炎性肝硬化→门静脉阻力增加，血流量增加→门静脉高压 →侧支循环形成→食管胃底静脉曲张等+应激等因素→上消 化道出血 门静脉高压→脾淤血肿胀→脾大 肝细胞损伤→凝血因子产生减少→凝血时间延长 上消化道出血1000ml +呕吐500ml胃内容物→低血容量性 休克
14
临床诊断
AG(阴离子间隙)=132-91-18=23(AG正常值为12) →代酸
未被固定酸中和前的实际[HCO3]=18+(23-12)=29
呼酸代偿预计值[HCO3]=24+0.4×(65-40)±3=34±3(最小值 31)
29和31较为接近，不存在代碱
诊断：呼酸+AG增高型代酸
10
临床诊断
病理生理学分析
3
临床诊断
• 慢性肺源性心脏病、右心衰竭
诊断依据 查体见心律齐，心音低钝，心界明显扩大，双下肢轻度水肿。 心电图：窦性心动过速；心电轴右偏 再结合其COPD诊断依据，诊断为慢性肺源性心脏病、右心衰 竭
4
临床诊断
病理生理学分析
长期吸烟等原因→气道阻塞和气流受限→阻塞性通气功能障 碍→COPD 感冒并发感染→COPD 急性加重→缺氧和二氧化碳潴留→ 低氧血症和高碳酸血症→呼吸衰竭 COPD →肺循环阻力增加→肺动脉高压→右心室代偿性肥厚 扩大→失代偿→右心衰竭
• DIC 、多器官功能障碍综合征〔MODS〕
诊断依据
患者存在感染性疾病，肝硬化，糖尿病且有低血容量性休克 等易引起DIC的基础疾病。
凝血常规：PT(血浆凝血酶原时间)：42.4秒， TT（凝血酶时 间）:20秒 ，APTT(活化部分凝血酶原时间)：56.2秒，FIB （纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ）:1.5g/L；3P test（+）故诊断 为DIC。
《胸外pbl案例》ppt课件
情境 4
患者被诊断为腹腔大出血，失血性休克，考虑胸腹联合伤， 脾破裂可能性大。此时当事人双方家属均赶到现场，表示愿积极 配合医生治疗，但对医生说明的脾切除可能产生“后遗症”顾虑重 重。急诊手术发现患者为胸腹联合伤，隔肌损伤，活动性出血的 并非脾脏损伤，而是胃短血管损伤大出血。止血后，患者顺利回 病房，3日后拔出闭式引流管，1周后康复出院。正当小张医生为 自己的成功判断，果断救治庆幸时，伤者的母亲送来了一面锦旗 ，并说双方选择了私下解决。意外的是伤人方第2天来医院大闹， 说小张医生延误的治疗，增加了治疗费用，还要找院长索赔，弄 的张医生一头雾水！
情境 2
值班医生小张将患者安排于抢救室，简单听了病史，同时进 行了专科检查，未进行全面体格检查，生化检验，影像检查，决 定立即以粗针进行左侧胸膜腔穿刺，穿刺时有大量高压气体喷出 ，伴有少量新鲜血液涌出，护士配合将乳胶手套做成简易单向活 瓣并固定于穿刺针尾部，此刻患者呼吸困难、发绀立即缓解，围 观的实习医生及家属都松了一口气，可是小张医生并没有停止工 作，在实习医生的配合下，局麻于左侧左胸腋中线第八肋间刀伤 创口处，放置胸腔闭式引流， 观察到仍有持续气体引出，水柱上 下波动，并引出血性液体200ml，此刻测量患者生命体征平稳，体 温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
失
推断/假设
拟学习的问题
休克 失血性？ 张力性气胸？ 肺裂伤？ 膈肌损伤？ 腹腔脏器、血管损伤？
休克的表现 张力性气胸的表现及处理原则 血胸的表现及处理原则
情境 1
1、患者的伤情为什么会急转加重？是什么伤？是否与外伤有关？ 2、患者此刻情况紧急，如何急诊处理？是应做检查，还是进行急 救，你有把握吗？ 下一情景会有怎样的处置？ 3、患者是单一伤还是存在复合伤？ 4、院前急救过程是先叫120好，还是自行送医院更为得当？
PBL病例(先天性心脏病)PPT课件
X线胸片：二肺充血，心影不大，肺动脉段饱
满，主动脉结尚可
I
TcSaO2 99％
1/2
V1
V5
10 精选
PBL病例
问题
VSD
？？？？
部位 大小 并发症 伴发畸形
11 精选
PBL病例
问题
诊断
流出道
VSD
家属谈话 转归 并发症 治疗
12 精选
VSD的转归和并发症
无症状 (asymptomatic) 反复肺炎（pneumonia） 心力衰竭 (heart failure) 肺动脉高压（pulmonary hypertension) 右心室漏斗部狭窄 (infundibulum stenosis) 主动脉瓣脱垂 (prolapse of aortic valve) 感染性心内膜炎 (infective endocarditis, IE) 自然闭合（spontaneously closed)：30～50％
bpm，规则，心音可，3LSB SM IV级，向周围广泛传导， 伴震颤。P2可，无分裂。各听诊区未闻及DM。 腹部平软，肝脏肋下0.5cm，质地软；脾脏未触及。
主要信息、问题？
5 精选
PBL病例
心脏杂音的鉴别
部位 时相 性质 响度 传导 变化
精选
病理性
生理性
6
先心病临床诊断线索
• <3岁起病 • 反复肺炎 • 心力衰竭 • 紫绀 • 心脏杂音
个人史：G1P1，孕39周顺产，无窒息抢救史，BW 3100 g。母乳喂养，无喂养困难史。按期预防接种。
家族史：姑妈有VSD。无其他心脏病或高血压等病史。
主要信息、问题？
4 精选
PBL病例
病生pbl病案分析报告讲课文档
1.患者多种基础病 2.本次发病诱因 3.发病后的继发功能紊乱及死因
第四页，共四十二页。
患者主要的基础病
• 糖尿病
糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒
• COPD
慢性肺源性心脏病
• 肝硬化 • 慢性肾衰竭
第五页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-1
第六页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-2
第七页，共四十二页。
乱
• 临床表现：极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力 、恶心、呕吐；嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深 大呼吸，呼气有烂苹果味。脱水程度不一；脉快， 血压低或偏低。
第十一页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-3
第十二页，共四十二页。
慢性肾衰竭（肾功能衰竭期）
• 夜尿增多 常见于慢性肾小管间质性疾病、慢性肾小球肾炎伴有 严重的间质病变、高血压肾损害及慢性肾功能不全。 其原因均是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的 浓缩功能减退。
• 主要特点：高血糖、糖尿。 • 临床表现：多饮、多食、多尿和体重减少(
即“三多一少”)，可使一些组织或器官发 生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中 毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾功 能衰竭等。
第十页，共四十二页。
糖尿病酮症酸中毒
• 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发
症， • 高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒、脱水、电解质紊
• 潜伏期一般为1～2天，长者达8～10天，潜 伏期越短，病情越重。
• 发病急，与胃肠型食物中毒不同，以神经系 统症状为主。早期症状有恶心、呕吐及腹泻 等，继之出现头痛、头昏、眩晕、软弱无力 。
第二十四页，共四十二页。
临床表现-2
• 视力紊乱（眼内外肌麻痹）：复视、斜视、 瞳孔散大、视力模糊，同时伴有眼球震颤。
第四页，共四十二页。
患者主要的基础病
• 糖尿病
糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒
• COPD
慢性肺源性心脏病
• 肝硬化 • 慢性肾衰竭
第五页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-1
第六页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-2
第七页，共四十二页。
乱
• 临床表现：极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力 、恶心、呕吐；嗜睡、昏迷；严重酸中毒时出现深 大呼吸，呼气有烂苹果味。脱水程度不一；脉快， 血压低或偏低。
第十一页，共四十二页。
辅助检查的阳性结果-3
第十二页，共四十二页。
慢性肾衰竭（肾功能衰竭期）
• 夜尿增多 常见于慢性肾小管间质性疾病、慢性肾小球肾炎伴有 严重的间质病变、高血压肾损害及慢性肾功能不全。 其原因均是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的 浓缩功能减退。
• 主要特点：高血糖、糖尿。 • 临床表现：多饮、多食、多尿和体重减少(
即“三多一少”)，可使一些组织或器官发 生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中 毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾功 能衰竭等。
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糖尿病酮症酸中毒
• 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发
症， • 高血糖、高酮血症、代谢性酸中毒、脱水、电解质紊
• 潜伏期一般为1～2天，长者达8～10天，潜 伏期越短，病情越重。
• 发病急，与胃肠型食物中毒不同，以神经系 统症状为主。早期症状有恶心、呕吐及腹泻 等，继之出现头痛、头昏、眩晕、软弱无力 。
第二十四页，共四十二页。
临床表现-2
• 视力紊乱（眼内外肌麻痹）：复视、斜视、 瞳孔散大、视力模糊，同时伴有眼球震颤。