山西省住院病历质量评估标准
山西省住院病历质量评估标准
扣分标准
一票否决 单项否决
3 2 2 2 1/项
一票否决
3 1 4 1/项 2 1/项 4 3 2 3 1 2 1 3 1/项 单项否决 单项否决
单项否决
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
单项否决
单项否决
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
山西省住院病历质量评价标准
科室： 患者姓名：
病案首页 10分
入院记录 20分
病程记录 50分
缺陷内容
医疗信息未填写（指空白首页） 主要诊断选择错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或书写错误 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 医院感染未填 食物药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院 记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无辅助检查记录 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签字 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 首次病程未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称 医师首次查房记录 病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正 诊断）依据 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录 医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者未在规定时间记录病程记录 无病危（重）通知书 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录 无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救 结束后6小时内完成 无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同 意书或无患者/家属、医师签字 新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术者未按手术分级管理标准实施手术 无手术安全核查记录及手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字 经治医师认为应进行尸检，缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字
住院病历质量评估标准说明
xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。
4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
住院病历质量标准及考核标准
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分
住院病历质量考评标准
山西医学科学院山西大医院住院病历质量考评标准检查项目分值检查要求扣分标准扣分病案首页7 各项目填写完整、正确、规范缺项或写错或不规范0.5/项入院记录︵25 分︶入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21．简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断12．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状l现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无相关诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,(避免写成就诊经过，否则分值全部扣除)疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况（饮食、睡眠、大小便等）缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物及其他物质过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示l/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称，不能写成“待结果回报”有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项诊断 3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断，而下面无1-2个可能诊断的；初步诊断书写不规范2/项2．有医师签名缺医师签名 1病程记录︵30 分︶首次病程记录51．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够充分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少两次）。
住院病历书写质量评估考核标准2
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历 书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网 络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和
工作程序，具有可操作性。
第四页，编辑于星期六：十六点 五分。
（三）、《评估考核标准》的设计 1、评估规则：
出院记录应在患者出院后24小时内 完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完 成。
第二十五条 无死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录应在患者死亡后 一周内完成。
第二十六条 产科无新生儿出院记录 ，无新生儿脚印及性别前后不符
第二十六页，编辑于星期六：十六点 五分。
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿 脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致 ，准确无误。
（1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中 对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容 ，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面 是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违 规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规 则之一，不会影响因病历书写质量问题而产 生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行 业内部的管理。
第二十一页，编辑于星期六：十六点 五分。
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术 者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。
第十九条 手术者未按手术分级管理标准实 施手术
各种手术应严格按照手术分级管理标准实施 。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手 术分级管理标准。
第二十条 无手术安全检查记录与手术清点 记录
住院病历质量
评价标准
牛建华
第一页，编辑于星期六：十六点 五分。
住院病历检查评分标准
住院病历检查评分标准(总
14页)
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住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。
（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。
（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
（五）单项否决项共计39项。
病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。
（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。
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年
月
日
病案首页 10分
入院记录 20分
病程记录 50分
医疗信息未填写（指空白首页） 主要诊断选择错误 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或书写错误 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 医院感染未填 食物药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入院 记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无辅助检查记录 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签字 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 首次病程未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、拟诊讨论和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任医师以上职称 医师首次查房记录 病程记录中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正 诊断）依据 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录 医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者未在规定时间记录病程记录 无病危（重）通知书 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录 无抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救 结束后6小时内完成 无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同 意书或无患者/家属、医师签字 新开展的手术及患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术者未按手术分级管理标准实施手术 无手术安全核查记录及手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录，或放弃抢救者无法定代理人签字 经治医师认为应进行尸检，缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字
山西省住院病历质量评价标准
科室： 患者姓名： 缺 陷 住院号： 内 容 扣分标准
一票否决 单项否决 3 2 2 2 1/项 一票否决 3 1 4 1/项 2 1/项 4 3 2 3 1 2 1 3 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
缺
陷Hale Waihona Puke 内容扣分标准
产科无新生儿记录，无新生儿脚印或新生儿性别前后不符 单项否决 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程记录 2/次 无阶段小结 3 治疗或检查不当 2 1 病情变化时无分析、判断，处理及结果的记录 1 检查结果异常无分析，判断，处理的记录 1 重要治疗未做记录或记录有缺陷 1 未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明 2 无上级医师常规查房记录 1 上级医师查房记录无重点内容或未体现教学意识 1 无会诊记录单或会诊记录单有部分项目未填写（空白） 2 自动出院或放弃治疗无患者 / 家属签字 病程记录 2 手术同意书非经治医师和术者双签字 50分 2 操作无记录 2 无术前小结记录 2 无手术前术者查看病人的病程记录 2 无手术前、后麻醉医师查看患者的访视记录 2 无CHA手术风险评估表 1/处 手术记录内容有明显缺陷 2 无术后首次病程记录 2 术后三天内无术者或上级医师查房记录 1/次 术后三天内未连续记录病程记录 2 缺出院前一天的病程记录 2 缺出院前上级医师同意出院的记录 1/项 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 单项否决 无死亡病例讨论记录 单项否决 4 出院记录无主要诊疗经过的内容 出院记录 无治疗效果及病情转归内容 2 10分 2 无出院医嘱 2 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2 死亡记录中未写明死亡原因 1/项 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项） 单项否决 传染病漏报 单项否决 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 辅助检查及 已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 单项否决 医嘱5分 2 医嘱（护理级别）与病情不符 2 检查报告单与医嘱或病程不吻合 1/项 不规范书写（指书写有欠项、缺项、漏项及无必要的标记等） 单项否决 病历中模仿或替他人签名 单项否决 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 一票否决 伪造/严重涂改/拷贝病历造成原则错误 书写基本 2 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 要求5分 2 字迹潦草、不能确认 2 未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 1/项 不规范书写 一级评审查出缺陷 项，扣分 分，主治医师签名 ；二级评审查出缺陷 项，扣分 分，科主任 签名 ；三级评审查出缺陷 项，扣分 分，本份病历共查出缺陷 项，共扣分 分，共得分 分。 病历等级：甲、乙、丙。病案评审员签名 。