医源性胆胰肠结合部损伤的外科治疗
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医源性胆管损伤10例分析
的 结 构原 则 。术 中 遇有 出血 时 ， 须 保 持 必 镇定 ， 不要盲 目的乱 缝乱夹 血管 ， 以左 可 手拇 指 和 示 指 经 ｗｎＪｎ 捏 紧肝 动 脉 后 ｉｓ 孔 ｏ 再止血或用手压 迫止 血点 ， 尽 积血 ， 吸 在
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例
医源性胆管损伤的早期诊断及治疗
类 型 有 穿 孔 、 穿 伤 、 夹 、 扎 、 壁 和 线 性 损 伤 等 。黄 志 贯 钳 缝 侧 强 损 伤 平 面 和 程 度 结 合 进 行 分 类 。 损 伤 胆 树 平 面 分 为 ３ 将 按 级 ：， 内 胆树 平 面损 伤 （ 级肝 管 分 支及 以 ｌ ＿ １ Ｉ 嗣 肝 Ｉ肝 二 － ｎ ；Ｉ， ｎ管 ＿ 门 区 Ｂ Ｉ．囊 管 与肝 总管 交界 平 面 以上 ， Ｄ（ １ ｆ ￣ 包括 一 级 胆 管 ）１ ， ：Ｉ １ 胆 总 管 损 伤 。 损 伤 程 度 分 为 ４级 ：Ａ， 分 性 伤 ；Ｂ， 断 性 按 部 横 伤 ： 横 断 性 伤 伴 部 分 胆 管 组 织 缺 损（ 部 分 为肝 管 汇 合 部 完 Ｃ， 另 整 或 缺 失 １Ｄ， 管 狭 窄 。 损 伤 平 面 和程 度 结 合 ， ⅡＣ是 指 ； 胆 将 如
者 Ｂ Ｉ 能在 手 术 中及 早 被 发 现 。 Ｄ 未
③胆囊术 野模 糊 ， 术中出血常使 术野不清 ， 若盲 目钳 夹
或缝扎大块组织止血 ． 易造成 Ｂ Ｉ 极 Ｄ。
④胆囊管结石嵌顿 ， Ｍｉｚｉ 如 ｒ ｚ 综合征 ， ｉ 易伤及肝管。
随 着 胆 囊 切 除 术 的普 及 ，腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 广 泛 开
２２ 胆 管损 伤 的 类 型 ．
临 床 常 见 Ｂ Ｉ 型 为 ： 胆 管 横 断或 Ｄ类 ①
展 ， 管 损 伤 （ｉ ｕ ｔｉ ｕ ，Ｄ ） 日渐 增 多 的 趋 势 ＿ 医 源 胆 ｂｌ ｄ ｃ ｎ ｒ Ｂ Ｉ ｅ ｊｙ 有 】 Ｉ 。
术。分析、 掌握 胆 管 损 伤 的 原 因 ， 期 发 现 和 有 效 处 理 ， 强对 胆 管 损 伤 的 预 防 是 降低 胆 管损 伤 危 害 的 关键 。 早 加
者 Ｂ Ｉ 能在 手 术 中及 早 被 发 现 。 Ｄ 未
③胆囊术 野模 糊 ， 术中出血常使 术野不清 ， 若盲 目钳 夹
或缝扎大块组织止血 ． 易造成 Ｂ Ｉ 极 Ｄ。
④胆囊管结石嵌顿 ， Ｍｉｚｉ 如 ｒ ｚ 综合征 ， ｉ 易伤及肝管。
随 着 胆 囊 切 除 术 的普 及 ，腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 的 广 泛 开
２２ 胆 管损 伤 的 类 型 ．
临 床 常 见 Ｂ Ｉ 型 为 ： 胆 管 横 断或 Ｄ类 ①
展 ， 管 损 伤 （ｉ ｕ ｔｉ ｕ ，Ｄ ） 日渐 增 多 的 趋 势 ＿ 医 源 胆 ｂｌ ｄ ｃ ｎ ｒ Ｂ Ｉ ｅ ｊｙ 有 】 Ｉ 。
术。分析、 掌握 胆 管 损 伤 的 原 因 ， 期 发 现 和 有 效 处 理 ， 强对 胆 管 损 伤 的 预 防 是 降低 胆 管损 伤 危 害 的 关键 。 早 加
重视胆胰肠结合部外科的基础与临床研究
合征 ，组 织全 国性 协 作 团体进 行 系统研 究 。 目前较 为 公认 的机 制是 ：在 这 一 先天性 解剖 异 常的 基础 上 所发 生的胆 汁胰液 的相 互 反 流与 滞 留 ，可 能 引起 体 液 成分
改 变、组 织损 害而 最终 导致 一 些 良恶性 病 变。 实际上
病 、 为 因果 为特 点 ， 互 以早 期诊 断和 个体 治 疗 为难 点 。
点 区域 。肝 门部 外科 疾 病 以胆 管 良恶 性 狭 窄为 特 点 ， 炎性 、 损伤 性 、 瘤 性 等 原 因导 致 的狭 窄 均很 常 见 ； 肿 以 肝 门部胆 管 癌 的诊 治 为难 点 。胆 胰肠 结合部 以胆 胰 同
病 。这 一观 点受 到 国外 学者 的 高度 重视 ， 日本 学 者更 认 为其 是 一种 独立 疾 病 ，并命 名为胆 胰 管 连接 异 常综
系较为 固定 ， 但具体界 线欠清。这 一 区域 内的器官在 胚胎 发 育 来源 、 织形 态 学上 各 异 ， 组 而且 不 同年 龄 、 疾
病发 展 的 不 同阶段 在 组 织 学、 理 学 上 的 表 现 也 可能 生
不尽 相 同。
民卫 生 出版 社 立 项 的 《 胰 肠 结合 部 外 科》一 书过 程 胆
［ 收稿 日期 ］２０ ０ ２～０ ９—０ ２ 【 作者简 介］ 李永 国， ，２岁 ， 男 ５ 中南 大学 湘雅 二医 院普外 科教 授
博 士 生 导 师 。 长沙 ４ ０ １ １０ １
即使 是 狭 义上 的胆 胰 肠 结合 部 ， 外科 学 所 包括 的
各 类疾 病 一应俱 全 ： 畸 形 ， 先天 性狭 窄 、 ① 含 闲锁 、 室 憩
也 有较 大差 异 ，但 只要 各 自引流 通 畅 多无 大碍 。上 世
改 变、组 织损 害而 最终 导致 一 些 良恶性 病 变。 实际上
病 、 为 因果 为特 点 ， 互 以早 期诊 断和 个体 治 疗 为难 点 。
点 区域 。肝 门部 外科 疾 病 以胆 管 良恶 性 狭 窄为 特 点 ， 炎性 、 损伤 性 、 瘤 性 等 原 因导 致 的狭 窄 均很 常 见 ； 肿 以 肝 门部胆 管 癌 的诊 治 为难 点 。胆 胰肠 结合部 以胆 胰 同
病 。这 一观 点受 到 国外 学者 的 高度 重视 ， 日本 学 者更 认 为其 是 一种 独立 疾 病 ，并命 名为胆 胰 管 连接 异 常综
系较为 固定 ， 但具体界 线欠清。这 一 区域 内的器官在 胚胎 发 育 来源 、 织形 态 学上 各 异 ， 组 而且 不 同年 龄 、 疾
病发 展 的 不 同阶段 在 组 织 学、 理 学 上 的 表 现 也 可能 生
不尽 相 同。
民卫 生 出版 社 立 项 的 《 胰 肠 结合 部 外 科》一 书过 程 胆
［ 收稿 日期 ］２０ ０ ２～０ ９—０ ２ 【 作者简 介］ 李永 国， ，２岁 ， 男 ５ 中南 大学 湘雅 二医 院普外 科教 授
博 士 生 导 师 。 长沙 ４ ０ １ １０ １
即使 是 狭 义上 的胆 胰 肠 结合 部 ， 外科 学 所 包括 的
各 类疾 病 一应俱 全 ： 畸 形 ， 先天 性狭 窄 、 ① 含 闲锁 、 室 憩
也 有较 大差 异 ，但 只要 各 自引流 通 畅 多无 大碍 。上 世
医源性胆管损伤的诊治
中发现的少； 过于 自 信已熟练掌握手术的多 、 刚掌握 而小心谨慎的少； 虽然在临床上不尽然如此 ， 但也反
映 出医师在 手术时存 在麻 痹 、 疏忽 的思想状 况 。所 以
验的医师协助处理，争取一次手术成功很重要。
６２ 手 术 时机 的把 握 ．
（ ） 时发现 即时处理 ： 时管壁组 织无炎 症水 １及 此 肿， 是胆管 损伤修 复 的最佳 时机 。只要采 取相 应 的手 术 方式 ，操 作得 法 ，成 功 率很 高 。 （ 术 后发 现早期处 理 ：术 后 ２～ ８ｈ ２） ４ ４ 内发现 胆 管损伤 ，出现 胆漏 、 汁性腹 膜炎或 阻塞性 黄疸 ，应 胆 早 期进腹 处理 。术后 １ 内出现梗阻性 黄疸 ，患者 全 周 身状况 尚好者 ， 上腹局 部无 明显 炎症者 亦可 考虑早 右
（ ） 急性胆 汁性腹膜 炎 ， 急诊再 次行 剖腹 手 １对 应
术 ，以引流 为主 。
（ ２）一 般情 况差 的胆 漏 患者 ，亦 应 先 以引流 为
再慢慢松开手指， 看到出血点再作准确钳夹血管和缝 扎
５ 胆 管损 伤 的诊 断
主，待 ３ 个月状况 良 好后作二期处理。
（ ３）对 术 中 即时发 现或术 后 早期 发 现或 术后 晚 期 发现 者 ，可 根 据具体 情况 考虑 以下 手术 ：
无胆汁渗 漏 ， 对胆 总管切 开探查 者 ， 应伸 人导 尿管到
胆汁性腹膜炎 ， 对胆管末段穿通伤者可发生高烧 、 出 现后腹 膜炎症 感 染症状 。可 作 Ｂ超 、Ｃ Ｔ、ＭＲ Ｐ、Ｔ Ｃ 管造影 、腹腔穿刺引流 、口服美兰溶液等作 出诊断。 （ 术后 远期 诊断：对术后数 月或 数年 出现胆 道 ３） 梗阻性黄疸 、反复发生胆管炎者 ，应作 Ｂ超 、Ｃ 、 Ｔ ＭＲ Ｐ等 检查 以 明确 诊断 。 Ｃ
映 出医师在 手术时存 在麻 痹 、 疏忽 的思想状 况 。所 以
验的医师协助处理，争取一次手术成功很重要。
６２ 手 术 时机 的把 握 ．
（ ） 时发现 即时处理 ： 时管壁组 织无炎 症水 １及 此 肿， 是胆管 损伤修 复 的最佳 时机 。只要采 取相 应 的手 术 方式 ，操 作得 法 ，成 功 率很 高 。 （ 术 后发 现早期处 理 ：术 后 ２～ ８ｈ ２） ４ ４ 内发现 胆 管损伤 ，出现 胆漏 、 汁性腹 膜炎或 阻塞性 黄疸 ，应 胆 早 期进腹 处理 。术后 １ 内出现梗阻性 黄疸 ，患者 全 周 身状况 尚好者 ， 上腹局 部无 明显 炎症者 亦可 考虑早 右
（ ） 急性胆 汁性腹膜 炎 ， 急诊再 次行 剖腹 手 １对 应
术 ，以引流 为主 。
（ ２）一 般情 况差 的胆 漏 患者 ，亦 应 先 以引流 为
再慢慢松开手指， 看到出血点再作准确钳夹血管和缝 扎
５ 胆 管损 伤 的诊 断
主，待 ３ 个月状况 良 好后作二期处理。
（ ３）对 术 中 即时发 现或术 后 早期 发 现或 术后 晚 期 发现 者 ，可 根 据具体 情况 考虑 以下 手术 ：
无胆汁渗 漏 ， 对胆 总管切 开探查 者 ， 应伸 人导 尿管到
胆汁性腹膜炎 ， 对胆管末段穿通伤者可发生高烧 、 出 现后腹 膜炎症 感 染症状 。可 作 Ｂ超 、Ｃ Ｔ、ＭＲ Ｐ、Ｔ Ｃ 管造影 、腹腔穿刺引流 、口服美兰溶液等作 出诊断。 （ 术后 远期 诊断：对术后数 月或 数年 出现胆 道 ３） 梗阻性黄疸 、反复发生胆管炎者 ，应作 Ｂ超 、Ｃ 、 Ｔ ＭＲ Ｐ等 检查 以 明确 诊断 。 Ｃ
胆管下段医源性损伤的特殊性及其防治
损 伤前 已有充血 、 肿 、 水 纤维 组织增 生等 病变 ，一旦 损 伤后修 复 能力 当然 受到影 响 。 １ 损伤后 术 中征 象 ． ３ 中、 上段 胆管 损伤后 ，胆 汁不 可避 免地 沿漏 口流 向腹 腔 ， 般术 中都能发 现 。而下 一
述 ，相信对读者可有较大的邦助。 胆 管系统 是从 肝 内毛细胆管 、小胆管 逐渐 汇合
正常 的 ， 电传 导灼伤 者外 胆管切 割伤修 复后一 般愈 除
收 稿 日期 ：２１ ２２ ０ 卜１－６
能确诊。而胆胰肠结合部损伤术 中漏诊者 ，术后 １ ～ ２ 临床症状常较隐蔽，即使放置引流管者引流量一 ｄ 般不 多 ，随着时 间 的延 长发热 、腹痛进 行性 加重 ， 腹
痛范 围 向右下 腹甚 至全腹 扩大 。 时再进 一步 检查后 此 才诊 断 ，确诊 就 比较延 迟 了。
８ 一
作者简介： 施维鼎１２一 ， ９ ７ ） 男， 【 人 教授，主任医 Ｊ 本刊袭击 ： ， 海 』 礼 ｉ 主编。
一
第２ ４卷第 １期
２１ ０ ２年 １ 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａ ｏ ａ ｃ ｅ ｔｂ ｌａ ｖ Ｓ ｒ ｅ ｙ ｏ ｒ ａ ｐ ｔ ｐ ｎ ｒ ａｏ ｉｉｒ ｕ ｇ ｒ ｏ
胰结合部损伤往往更具特殊性 ， 如处理失 当后果更为 严重。为完整本专题 的笔谈 内容 ，愿加以补充。
１胆 管 下段 损伤 的特 殊 性 １１损 伤原 因 不 同于 中 、上段 损伤 ，往往 因胆囊三 ．
角区炎症粘连解剖关系不清或手术者过于自信判断错 误。 而下段损伤常发生在： ①胆总管切开后 ， 用金属 探 条 、 石钳等 向远段 探查 、取石 ；用 力过度 企 图将 取 胆石推 向十二指肠时； Ｓ 切开过长切口超过了胆 ②Ｅ Ｔ 管的十二指肠壁间段 ； ③经十二指肠 Ｏ ｄ括约肌成 ｄｉ 形术 中缝合欠佳。 １ ． ２损伤处组织基础 中 、 上段胆管的损伤都发生在 胆囊切 除术 中 ， 变在胆 囊 ， 伤前胆 管组织 是完全 病 损
述 ，相信对读者可有较大的邦助。 胆 管系统 是从 肝 内毛细胆管 、小胆管 逐渐 汇合
正常 的 ， 电传 导灼伤 者外 胆管切 割伤修 复后一 般愈 除
收 稿 日期 ：２１ ２２ ０ 卜１－６
能确诊。而胆胰肠结合部损伤术 中漏诊者 ，术后 １ ～ ２ 临床症状常较隐蔽，即使放置引流管者引流量一 ｄ 般不 多 ，随着时 间 的延 长发热 、腹痛进 行性 加重 ， 腹
痛范 围 向右下 腹甚 至全腹 扩大 。 时再进 一步 检查后 此 才诊 断 ，确诊 就 比较延 迟 了。
８ 一
作者简介： 施维鼎１２一 ， ９ ７ ） 男， 【 人 教授，主任医 Ｊ 本刊袭击 ： ， 海 』 礼 ｉ 主编。
一
第２ ４卷第 １期
２１ ０ ２年 １ 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＨｅ ａ ｏ ａ ｃ ｅ ｔｂ ｌａ ｖ Ｓ ｒ ｅ ｙ ｏ ｒ ａ ｐ ｔ ｐ ｎ ｒ ａｏ ｉｉｒ ｕ ｇ ｒ ｏ
胰结合部损伤往往更具特殊性 ， 如处理失 当后果更为 严重。为完整本专题 的笔谈 内容 ，愿加以补充。
１胆 管 下段 损伤 的特 殊 性 １１损 伤原 因 不 同于 中 、上段 损伤 ，往往 因胆囊三 ．
角区炎症粘连解剖关系不清或手术者过于自信判断错 误。 而下段损伤常发生在： ①胆总管切开后 ， 用金属 探 条 、 石钳等 向远段 探查 、取石 ；用 力过度 企 图将 取 胆石推 向十二指肠时； Ｓ 切开过长切口超过了胆 ②Ｅ Ｔ 管的十二指肠壁间段 ； ③经十二指肠 Ｏ ｄ括约肌成 ｄｉ 形术 中缝合欠佳。 １ ． ２损伤处组织基础 中 、 上段胆管的损伤都发生在 胆囊切 除术 中 ， 变在胆 囊 ， 伤前胆 管组织 是完全 病 损
胆胰肠结合部损伤的诊治
狄括约肌切开成形 ＋胆 总管 Ｔ管外引流术 ， 中发现 胆总管下 术
胆胰肠结合部解剖 位置特殊 ， 包括 胆总管胰 后段和乏特壶 腹、 胰头及靠近胰头部的 主副胰管 、 十二指肠 ２３ ４段㈣ ， ，， 容易 发生 医源性损伤 ， 而且损伤后术 中不易被发 现。漏诊患者常表
现为胆 、 、 胰 肠瘘造成腹膜后 及腹腔 内感染 ， 病程进展类似急性
７例胆 胰肠 结合 部损伤 的经验教训 ， 以提高其诊 治水 平。
１ 资料与方法
１ 一般资料 ． Ｉ
胆 总管末 端损 伤 ４例 ， 十二指 肠前壁损伤 ／瘘 ３ 。术 中发现 例 胆 总管末 端损伤合 并结石嵌 顿 ３例 ， 均根据 具体情况行合理 的 手术 治疗 。其 中有 ３例 多次手术 ， 因腹腔 感染及 反复腹腔 出血 而死 亡。结论 胆胰肠结合部损伤的治疗 困难 复杂， 应根 据具 体情 况和 患者 的生理条件进 行合理的控制性手 术 ， 关键是彻底
坏死性胰腺炎 ， 再手术 的时机 与方 法影 响预后 。本文通过 总结
端结 石嵌 顿 ； ２次 因腹 膜后脓肿 ， 第 行腹 腔脓肿 引流术 ＋调整 引 流管 ， 中发现右侧髂 窝 、 术 肾周及后腹 膜有 脓液及坏死 组织 约 ７ ０ｍＬ 第 ３次因营养状况差 ， 胃造瘘 、 ０ ； 行 空肠造 瘘 ； ４次 第 因十二指肠瘘 、 腹腔 出血 和消化道 出血 ， 胃大部切除毕 Ⅱ式 行
二指肠损伤的患者 口服美蓝后从腹腔 引流管 中流 出。
的胆 胰分流 、 十二指 肠憩 室化 、 空肠 营养性造 瘘及有 效的腹腔
引流 。盲 目扩 大手 术 会 增 加 病 死 率 。
【 关键词 】胆胰肠结合部 损 伤 奥狄括 约肌切 开成形术
控 制 性 手 术
胆胰肠结合部解剖 位置特殊 ， 包括 胆总管胰 后段和乏特壶 腹、 胰头及靠近胰头部的 主副胰管 、 十二指肠 ２３ ４段㈣ ， ，， 容易 发生 医源性损伤 ， 而且损伤后术 中不易被发 现。漏诊患者常表
现为胆 、 、 胰 肠瘘造成腹膜后 及腹腔 内感染 ， 病程进展类似急性
７例胆 胰肠 结合 部损伤 的经验教训 ， 以提高其诊 治水 平。
１ 资料与方法
１ 一般资料 ． Ｉ
胆 总管末 端损 伤 ４例 ， 十二指 肠前壁损伤 ／瘘 ３ 。术 中发现 例 胆 总管末 端损伤合 并结石嵌 顿 ３例 ， 均根据 具体情况行合理 的 手术 治疗 。其 中有 ３例 多次手术 ， 因腹腔 感染及 反复腹腔 出血 而死 亡。结论 胆胰肠结合部损伤的治疗 困难 复杂， 应根 据具 体情 况和 患者 的生理条件进 行合理的控制性手 术 ， 关键是彻底
坏死性胰腺炎 ， 再手术 的时机 与方 法影 响预后 。本文通过 总结
端结 石嵌 顿 ； ２次 因腹 膜后脓肿 ， 第 行腹 腔脓肿 引流术 ＋调整 引 流管 ， 中发现右侧髂 窝 、 术 肾周及后腹 膜有 脓液及坏死 组织 约 ７ ０ｍＬ 第 ３次因营养状况差 ， 胃造瘘 、 ０ ； 行 空肠造 瘘 ； ４次 第 因十二指肠瘘 、 腹腔 出血 和消化道 出血 ， 胃大部切除毕 Ⅱ式 行
二指肠损伤的患者 口服美蓝后从腹腔 引流管 中流 出。
的胆 胰分流 、 十二指 肠憩 室化 、 空肠 营养性造 瘘及有 效的腹腔
引流 。盲 目扩 大手 术 会 增 加 病 死 率 。
【 关键词 】胆胰肠结合部 损 伤 奥狄括 约肌切 开成形术
控 制 性 手 术
胆道手术中胆总管末端医源性损伤的处理(附3例报告)
处理等 总结如 下 。 ２ １ 胆总管末 端穿孔 的原 因 ． 本组 ３例均 以 ３号 Ｂ ｋ ｒ 扩 张器 开 始试 图通过 Ｏ ｄ 括 约 肌 ， ａｅ＇ ｓ ｄｉ 由于 ３
后元 不适 ， 后 ２个 月拔 管 ， 术 随访 １年无异 常 。
作者单位 ：１０ ０浙江省嘉兴市南湖 区中心医院普外科 （ ３４ ０ 沈方
２ 讨 论
胆 道结 石 术 中行 胆 总 管 探 查 属 于 常 规 性 操 作 ， 管 目前术 中胆道 镜检 查 和十二 指肠 镜下 Ｏ ． 尽 ｄ ｄ 括 约肌切 开取石 （ Ｓ ） ｉ Ｅ Ｔ 等开 展 ， 已明显减 少 了胆
总管 （ Ｂ 探查 的机会 及 因探查 过 程操 作不 慎 而 Ｃ Ｄ） 导致胆 总 管末 端 的穿 孔 ， 其 肝 胆 外 科 医 生 相关 尤 Ｉ 临床经 验较 多 、 作规 范 等 ， 操 故更 少 发 生 。但 对 于 多数普 外 科 医 生 来 说 ， 生 的几 率 可 能 高 一 些 。 发 作者对 本组 ３例 病人发 生 的原 因 、 中如何发现 及 术
利， 随访 ６个月 无异 常。
例 ３ 嘉兴一 院病人 ， ，２岁 ， “ ， 女 ５ 因 胆囊 结 石 、 胆总管 结石 ” 择期手 术 。术前 Ｂ超检 查提 示 ： 行 胆 囊结石 、 胆总管 扩 ｉ０ ｍ， ． ｃ 内见 结石 ； 中亦 用 ３号 术 Ｂ ｋ ｒ 扩 张器 开始 探 查胆 总 管下 端 ， 置 ２ ａｅ’ Ｓ 放 ２号 Ｔ 管 ， 水 ５ ｍｌ 发现十 二指肠后 腹膜水 肿 ， 注 ０ 后 考虑胆
・
７ ・ ８
浙江临床医学 ２ １ ０ １年 １ 月第 １ ３卷第 １ 期
・
病 例 报 告
・
胆 道 手术 中胆 总 管末端 医源 性 损伤 的处 理
后元 不适 ， 后 ２个 月拔 管 ， 术 随访 １年无异 常 。
作者单位 ：１０ ０浙江省嘉兴市南湖 区中心医院普外科 （ ３４ ０ 沈方
２ 讨 论
胆 道结 石 术 中行 胆 总 管 探 查 属 于 常 规 性 操 作 ， 管 目前术 中胆道 镜检 查 和十二 指肠 镜下 Ｏ ． 尽 ｄ ｄ 括 约肌切 开取石 （ Ｓ ） ｉ Ｅ Ｔ 等开 展 ， 已明显减 少 了胆
总管 （ Ｂ 探查 的机会 及 因探查 过 程操 作不 慎 而 Ｃ Ｄ） 导致胆 总 管末 端 的穿 孔 ， 其 肝 胆 外 科 医 生 相关 尤 Ｉ 临床经 验较 多 、 作规 范 等 ， 操 故更 少 发 生 。但 对 于 多数普 外 科 医 生 来 说 ， 生 的几 率 可 能 高 一 些 。 发 作者对 本组 ３例 病人发 生 的原 因 、 中如何发现 及 术
利， 随访 ６个月 无异 常。
例 ３ 嘉兴一 院病人 ， ，２岁 ， “ ， 女 ５ 因 胆囊 结 石 、 胆总管 结石 ” 择期手 术 。术前 Ｂ超检 查提 示 ： 行 胆 囊结石 、 胆总管 扩 ｉ０ ｍ， ． ｃ 内见 结石 ； 中亦 用 ３号 术 Ｂ ｋ ｒ 扩 张器 开始 探 查胆 总 管下 端 ， 置 ２ ａｅ’ Ｓ 放 ２号 Ｔ 管 ， 水 ５ ｍｌ 发现十 二指肠后 腹膜水 肿 ， 注 ０ 后 考虑胆
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７ ・ ８
浙江临床医学 ２ １ ０ １年 １ 月第 １ ３卷第 １ 期
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病 例 报 告
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胆 道 手术 中胆 总 管末端 医源 性 损伤 的处 理
胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版)
胆管损伤的诊断和治疗指南 （２０１３版）
随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各 种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊 柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。
腹腔镜技术的开展，胆管损伤的 发生率较开腹手术时代增加了 ２～３倍。
１％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤， 其中超过８０％发生在胆囊。 ８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其 是ＬＣ。 其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查 术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。 此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、 微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ 管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道
肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功
治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。肝切除术 的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝 脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及 肝内二级胆管等
肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处
胆管损伤临床分型
Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰 腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。
Ⅰ１型，远段胆管单纯损伤；
Ⅰ２型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；
Ⅰ３型，胆胰肠结合部损伤。
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Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）： 指位于肝脏和胰十二指肠之间 的肝外胆管损伤。依据损伤的 解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个 亚型。
理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。多数肝移植治疗胆管 损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或 继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治 疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗 阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终 末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张 静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和 较低的生命质量均是肝移植的适应证。
随着科学技术的发展进步，“微创”这一概念已深入到外科手术的各 种领域，监控系统也不仅限于内窥镜，更多是采用介入的方式，如脊 柱外科、骨科。还有其他方式，如显微外科广泛应用于手外科等。
腹腔镜技术的开展，胆管损伤的 发生率较开腹手术时代增加了 ２～３倍。
１％～５％的腹部创伤患者存在肝外胆管的损伤， 其中超过８０％发生在胆囊。 ８０％的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其 是ＬＣ。 其他常见的医源性因素包括肝切除术、胆道探查 术、ＥＳＴ、ＴＡＣＥ。 此外，肝肿瘤的局部消融（酒精注射、冷冻消融、 微波消融、ＲＦＡ）；肝包虫病的酒精注射、Ｔ 管拔除术等也偶有造成胆管损伤的报道
肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功
治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。肝切除术 的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝 脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及 肝内二级胆管等
肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处
胆管损伤临床分型
Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）：根据胆管损伤部位以及是否合并胰 腺和（或）十二指肠损伤可分为３个亚型。
Ⅰ１型，远段胆管单纯损伤；
Ⅰ２型，远段胆管损伤合并胰腺和（或）十二指肠损伤；
Ⅰ３型，胆胰肠结合部损伤。
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Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）： 指位于肝脏和胰十二指肠之间 的肝外胆管损伤。依据损伤的 解剖平面将Ⅱ型损伤分为４个 亚型。
理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。多数肝移植治疗胆管 损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或 继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治 疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗 阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终 末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张 静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和 较低的生命质量均是肝移植的适应证。
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胰结合部 损伤患者的 临床资料进行 回顾 性分析 。结果
５ 例术 中发 现者 ，施行 裂 口修补 ＋胆总管 Ｔ 引流 ＋ 管 腹膜 后引流术 ，术
后２ 例并发切 口感 染 ，１ 例并 发十二指肠瘘 ， 均经保守 治疗 治愈 。８ 术后发现者 ，２ 例 例患者继发后腹膜脓肿 及髂 窝脓肿先行脓
肿穿刺 引流术 ， 因引流不畅行切开 引流；１ 后 例合并胰腺 、十二指肠损伤者术后 出现十二指肠瘘 、 腹膜后脓 肿并 大出血再次急
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诊行清创 止血引流 ＋胃空肠吻合加 胃窦部 可吸收线捆扎术 ， 术后 经积极治疗痊愈；２ 例并 发切 口感染 。 所有患者恢复顺利 出院。 结论 早 期诊 断胆胰肠结合部损 伤并及时手术治疗 可取得较好效果 ，应根据损伤 的不 同程度 采用不 同的手术方式 。 【 关键 词 】 胆胰肠 结合 部 ；医源性 损伤 ；诊 断 ；外 科治疗
国际医药卫生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ报 ２１年 第１眷 第 １期 ＩＨ Ｎ Ａｇｓ２１， ｏ１ ｏ ６ ０１ ７ ６ Ｍ Ｇ ， ｕ“ｔ０１ Ｖｌ７ ． ・ Ｎ １
医源性胆胰肠结合 部损 伤 的外科治疗
廖信 芳 杨清水 朱应 昌 肖玉根 探讨 医源性胆胰结 合部损伤 的诊断 和外 科治疗 。方法 对我 院 １ ９ — ０ ０年期 间收治 的 １ ９８２１ ３例医源性胆 【 摘要 】 目的
ｃ ａ ｇ， Ｘｉ ｏ Ｙ － ｅ ． ｐ ｒｍｅ ｏ ｅ ｅ ａ Ｓ ｒ ｅｙ， ｔ ｅＡｆ ｌａ ｅ ｈｎ ａ ｕ ｇ ｎ Ｄｅ ａ ｔ ｎｔ ｆＧ ｎ ｒ ｌ ｕｇ ｒ ｈ ｆ ｉ ｔ ｄＮａ ｈ ｉ ｏ ｌ ＇ ｉ ｎ ａ Ｐｅ ｐ ｅｓＨｏｐ ｔｌｏ Ｓ ｕ ｈ ｒ ｅ ｉ ａ ｎ ｖ ｒ ｌ ， Ｆ ｓ ａ ｓｉ ａ ｆ ｏ ｔ ｅｎ Ｍ ｄ ｃ ｌＵ ｉ ｅ ｓ＇ ｔ ｙ ｏｈ ｎ ５ ８０ ２ ２ ０，Ｃ ｉ ａ ｈｎ