医源性胆道损伤分类与处理
医源性胆管损伤的早期诊断及治疗
第ｌ９卷第５期 ２００７年９月 肝胆胰外科杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖ０１．１９ Ｎｏ．５ Ｓｅｐ．２００７ 医源性胆管损伤的早期诊断及治疗 赵喜荣综述，王昆华审校 （昆明医学院附属昆华医院普外一科，云南昆明 ６５００３２） 【摘要】综述国内外有关医源性胆管损伤的诊断与治疗的文献，结果显示医源性胆管损伤主要发生在胆囊切除 术。分析、掌握胆管损伤的原因，早期发现和有效处理，加强对胆管损伤的预防是降低胆管损伤危害的关键。 【关键词】 医源性疾病；胆管损伤；综述文献 ［中图分类号］Ｒ６５７．４ ［文献标识码］Ｃ ［文章编号】１００７—１９５４（２００７）０５—０３３３—０４ 随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广泛开 展，胆管损伤（ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ，ＢＤＩ）有日渐增多的趋势＿】Ｉ。医源 性ＢＤＩ处理不及时或处理不当，常致胆漏、胆管狭窄、阻塞性 黄疸等一系列严重并发症，甚至危及生命［２１。由于胆管解剖 变异较多．沿正常方位汇入肝总管的胆囊管仅占８０％，加之 受局部病理改变影响．在切除胆囊或其他上腹部手术时，常 可发生医源性ＢＤＩｔ 。尤其是近十余年来，腹腔镜胆囊切除术 在基层医院广泛开展，ＢＤＩ更多、更隐蔽，值得引起手术医师 的重视 １ 医源性胆管损伤的原因 ①胆囊管解剖变异较为常见，包括：胆囊管汇人肝总管 的位置较高：胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并 行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对这些解剖变异认识 不足．是造成ＢＤＩ的常见原因。 ②Ｃａｌｏｔｓ三角解剖不清，急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或 长期反复发作的慢性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致Ｃａｌｏｔｓ 三角区组织广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕，使 Ｃａｌｏｔｓ三角消失。肥胖患者Ｃａｌｏｔｓ三角脂肪组织堆积，常导 致解剖不清１４１。 ③胆囊术野模糊，术中出血常使术野不清，若盲目钳夹 或缝扎大块组织止血．极易造成ＢＤＩ。 ④胆囊管结石嵌顿，如Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征，易伤及肝管。 ⑤胆囊管牵拉过度，易造成胆管成角钳夹、结扎，部分横 断损伤。 ⑥手术不熟练，操作粗暴，过度自信，追求速度和小切 口．配合不协调．切口选择不当，麻醉效果不适当，手术野暴 露不好等．均可成为ＢＤＩ的因素。 ２胆管损伤的部位和类型 ２．１ 胆管损伤的部位 常见于肝总管损伤、胆总管损伤、肝 门部损伤、右肝管损伤和右副肝管损伤等，其中以肝总管损 伤、胆总管损伤和右肝管损伤最常见。 收稿日期：２００６一ｌｌ一０８ 作者简介：赵喜荣（１９７８一），男，吉林省四平人，硕士研究生。 ２．２胆管损伤的类型临床常见ＢＤＩ类型为：①胆管横断或 部分横断；②胆管切除或部分切除；③胆管成角或横断结扎； ④ＢＤＩ性狭窄；⑤胆漏，其中以胆管横断最多见；少见的ＢＤＩ 类型有穿孔、贯穿伤、钳夹、缝扎、侧壁和线性损伤等 。黄志 强 将损伤平面和程度结合进行分类。按损伤胆树平面分为３ 级：Ｉ，肝内胆树平面损伤（二级肝管分支及以ｌ－ｎｎ＿＿管１；ＩＩ，嗣肝 门区ＢＤＩ（ｆ１．￣囊管与肝总管交界平面以上，包括一级胆管）：１１Ｉ， 胆总管损伤。按损伤程度分为４级：Ａ，部分性伤；Ｂ，横断性 伤：Ｃ，横断性伤伴部分胆管组织缺损（另部分为肝管汇合部完 整或缺失１；Ｄ，胆管狭窄。将损伤平面和程度结合，如ⅡＣ是指 肝门部胆管横断损伤伴胆管缺损。此分类法未将胆囊管夹闭 不全引起的胆漏列入ＢＤＩ范周。 ３医源性胆管损伤的诊断 若能及早发现和诊断胆管损伤．可避免各种严重并发症 的发生．对于提高疗效，减少患者痛苦至关重要。 ３．１ 术中胆管损伤的诊断 手术野胆汁渗出．纱布黄染是术 中诊断ＢＤＩ的主要依据。若术中出现下列情况．也应考虑发 生ＢＤＩ，应仔细查找，必要时行术中胆道造影，明确诊断：①切 下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个管腔。②肝总管与胆总 管连续性中断。③处理胆囊三角附近时有胆汁渗出。④处理 创面特别是肝门区时，发现存在异常管腔 。遗憾的是多数患 者ＢＤＩ未能在手术中及早被发现。 术中及早发现和诊断ＢＤＩ应注意下列影响因素：④正常 胆管管径较细．管壁较薄加上麻醉和手术创伤的影响，肝脏 胆汁分泌暂时减少，致细小胆管或位置较隐蔽的ＢＤＩ，术中无 明显胆汁渗漏。②术中因出血而盲目钳夹或大块缝扎胆管。 ⑧手术医师操作粗暴和自信，胆囊切除后未仔细检查胆管的 完整性和连续性，有无胆汁渗漏，切除的胆囊是否有两个口 等ｌ圳 以上影响因素应引起术者注意。 ３．２胆管损伤的术后早期诊断 ④９０％以上ＢＤＩ不能在术 中发现．ＤｅＷｉｔ等＿引认为若患者在术后４８ ｈ仍感觉不适，就应 进一步了解是否有ＢＤＩ的发生。Ａｎｄｒｅｉ等 认为胆囊切除术 后血清转氨酶可升高．若２４～４８ｈ后还未下降，要考虑是否有 ＢＤＩ的发生。②ＢＤＩ早期典型症状为：术后２４ ｈ腹腔引流液 为胆汁．或漏胆量逐日增多，出现胆汁性腹膜炎、反复发作性 －
胆囊切除致医源性肝外胆道损伤的外科诊治
・论 蓄・
迅速对食管癌术后吻合口瘘进行分型，做为进一步制
定治疗方案的依据。
２．治疗策略的选择：关于食管癌吻合口瘘伴呼吸
衰竭的治疗，在呼吸机辅助通气的基础上，主要在于
原发病及吻合口瘘的治疗。吻合口瘘如不能有效治
疗（如清创引流等），很难通过单纯机械通气治愈呼
吸衰竭¨ 。关于吻合口瘘的治疗，目前国内外多主
张对于非局限性瘘，采取积极的外科措施如二次开胸
彻底清创引流 ’“＇ 。本组的结果表明：不同的分型
应有相对应的处理方法。Ⅲ型、Ⅳ型吻合口瘘患者应
选择非手术治疗：即通过全面的呼吸支持及全身支持
达到治疗目的。而Ⅱ型吻合口瘘患者与非手术治疗
相比，手术治疗组的机械通气时间缩短，住院病死率
下降。
总之，吻合口瘘是食管癌术后呼吸衰竭的主要原
因之一。及时准确的诊断及分类是进一步明确治疗
策略的基础。Ｕｒｓｃｈｅ１分类Ｉ型食管癌吻合口瘘发生
时间早，必须得到早期外科处理，极少发生呼吸衰竭
后由内科医生管理。对于Ｕｒｓｃｈｅ１分类Ⅲ型、Ⅳ型食
管癌吻合口瘘伴呼吸衰竭的的患者可采用非手术治
疗。对于Ｕｒｓｃｈｅ１分类Ⅱ型食管癌吻合口瘘伴呼吸衰竭
的患者，呼吸机辅助通气同时积极治疗吻合口瘘是缩
短患者机械通气时间，降低住院病死率的重要措施。
参考文献 １ 毛友生，张德超，赫捷，等．食管癌和贲门癌患者术后呼吸衰竭原 因分析及防治ｆ Ｊ］．中华肿瘤杂志．２００５．２７（１２）：７５３—７５６ ２ 王允，赵雍凡，李建军，等．食管癌术后呼吸衰竭的高危因素分析 ［Ｊ］．中国胸心血管外科杂志，２００５，７（２）：９２—９４ ３ Ｗｒｉｇｈｔ ＣＤ，Ｋｕｃｈａｒｃｚｕｋ ＪＣ，Ｂｒｉｅｎ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｍａｊｏｒ ｎｏｒ－ ｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ：ａ ｓｏｅｉ— ｅｔｙ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｇｅｎｅｒａｌ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｄａｔａｂａｓｅ ｒｉｓｋ ａｄｊｕｓｔ— ｍｅ／ｉｔ ｍｏｄｅｌ［Ｊ］ Ｊ Ｔｈｏｒａｅ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００９，１３７：５８７—５９６ ４ 平育敏，何明，盂宪利，等．食管癌和贲门癌术后并发症的防治 ［Ｊ］．中华医学杂志，２００９，８９（５）：２９６—３００ ５ Ｋｉｍ ＲＨ，Ｔａｋａｂｅ Ｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ ｆｏｌｌｏｗ— ｉｎｇ ｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｃａ／ｉｃｃｒ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，
医源性胆管损伤的处理
论 一 健康必读杂志２０１ ０年８，Ｅｌ 第８期Ｈｅａｌｔｈ ｍｕｓｔ—ｒｅａｄ Ｍａｇａｚｉｎｅ ２０｜０ Ａｕｇｕｓｔ Ｎｏ１．８ 著 ： ！！ ※ ； ｉ
医源性胆管损伤的处理
廖忠志
【中图分类号Ｊ Ｒ５７５【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１０）０８－００２０—０１ 【摘要】目的：探讨医源性胆管损伤的处理经验。方法：对我院１９９５年２月一一２Ｏ１ ０年２月处理的１０例医源性胆管损伤患者
进行回顾性分析。结果：１例出现切口感染，１例出现腹腔感染，经对症治疗后痊愈；１例经近端胆管及腹腔引流术引流３个月后逐
渐自行愈合；１例放置引流后１０天转入上级医院。其余患者黄疸在术后一月左右消退，未发生腹腔感染、胆漏，Ｔ管支撑引流的患 者经胆道Ｔ管造影证实胆道畅通后拔除Ｔ管。结论：应旱期诊断和处理医源性胆管损伤，并根据具体情况选择恰当的处理方法。
【关键词】医源性；胆管损伤；感染；治疗
医源性胆管损伤系指医师在行上腹部手术时由于操作失
误而造成的肝外胆管损伤［１］。随着胆管手术在基层的普遍开展，
医源性胆管损伤的发生率不断增加，其发生率达到０．１％～０．５
％【 。相关文献报告胆管损伤最常见于单纯胆囊切除术口】。胆管
损伤后若初次处理不恰当，可引发胆管炎反复发作、胆管狭窄、
脓毒血症、胆汁性肝硬化等严重并发症。本文对我院１９９５年２
月——－２Ｏ１０年２月处理的ｌ０例医源性胆管损伤患者进行回顾性
分析，旨在探讨如何对医源性胆管损伤进行恰当的处理，现报
告如下：
１对象与方法
１．１一般资料 本组共ｌＯ例医源性胆管损伤患者，其中男７例，女３例；
年龄３Ｏ岁～７ｔ岁，平均年龄４９岁；病因：胆囊结石８例，肝
胆管结石ｌ例，胆囊息肉ｌ例，ｌ０例患者均行开腹胆囊切除术
治疗；引起医源性胆管损伤的原因：胆囊三角区解剖不清、胆
囊管与胆总管平行粘连、麻醉不到位、患者体型肥胖、解剖变 异、手术视野欠佳等：根据黄志强教授制定的标准分类：高位
医源性胆管损伤2例早期诊断及处理的探讨
・２３６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｖｏ１．９，Ｎｏ．３ Ｆｅｂ．２０１０
医源性胆管损伤２例早期诊断及处理的探讨
刘仁强 陈云端（仁怀市人民医院外一科贵州 仁怀５６４５００）
【关键词】 医源性胆管损伤早期诊断处理
医源性胆管损伤，在胆囊切除术中时有发生，一旦 发生则改变了原发病的治疗效果，造成病人极大痛苦，
甚至死亡。所以，早期诊断和恰当的处理是取得较好疗 效的关键。胆管损伤是多样化、千差万别的。手术中胆
管完全横断损伤容易早期诊断，术中即能发现、处理，而
且容易取得良好的诊治效果，而胆管的部分损伤，尤其
是术中胆管受到电凝灼伤，术后发生穿通者的早期诊断 较为困难，处理棘手，后果极差。
１病例资料 例１，男性，４２岁，肥胖体形。于２００９年６月因反
复右腹疼痛５年，加重伴高热２ ｄ入院。患者５年前无
明显诱因开始出现右上腹疼痛，尤以进食高脂餐后症状 明显，未引起重视。２ ｄ前因暴饮暴食后出现右上腹持
续疼痛，阵发性加剧，伴高热，门诊以慢性胆囊炎急性发 作收住院。人院后禁食、输液、抗感染治疗２ ｄ后症状
缓解。Ｂ超检查发现胆囊肿大，胆囊内有多个结石。第
３天行开腹胆囊切除术，术中见胆囊炎性水肿，周围组 织粘连严重，胆囊三角区（ＣａＬｏｔ三角区）解剖不清，逆
行切除胆囊，安放烟卷引流条。术后第１天烟卷流液 多，似混有胆汁，同时病人诉伤口及腹部疼痛，尤以右下
腹为重。考虑为伤口牵涉所致。术后第３天，患者翻身
时由引流口流出胆汁约５００ ｍｌ，此时考虑为胆漏。拔除 烟卷引流条换乳胶管引流。换管当天引流量明显减少，
认为胆漏已闭。以后２ ｄ因无胆汁引出而拔除引流管，
但患者病情并无好转，且出现发热，体温３８．６￣Ｃ，腹部不 适、腹胀，考虑肠粘连，给予禁食、输液等处理。术后第
８天，腹胀、腹痛加重，脉速、呼吸急促，腹部叩诊有移动 性浊音。Ｂ超提示腹腔内大量积液，右下腹穿刺抽出胆
医源性胆管损伤18例临床治疗体会
２５４・ 江苏临床医学杂志２００２年第６卷第３期
医源性胆管损伤１８例临床治疗体会 顾自强 何建新 刘训龙２ （１，海门市中医院外科，海门，２２６１００；２，解放军８５医院肝胆外科，上海，２０００８０） 关键词胆管损伤，医源性；胆管狭窄 中图分类号：Ｒ６５７．４ ６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００７—６５１４（２【）【）２）Ｏ３—０２５４—０２ 医源性胆管损伤多发生于上腹部或胆道手术 时，因胆道的解剖变异和病理改变、切口显露欠 佳，以及术者素质经验等多种因素而损伤胆管。 作者１９８０～２００１年收治１８例，现将治疗体会报 告如下。 １临床资料 本组１８例医源性胆管损伤，１０例为术中发 现，８例为术后确诊。男７例，女１１例，年龄１６～ ７９岁，平均４８．２岁。 胆管损伤发生在急诊手术时１１例；择期手术 时７例。手术类型：胆囊切除术１７例（其中小切 口胆囊切除术２例），腹腔镜手术１例。损伤部 位：右肝管１例，左右肝管汇合部３例，肝总管８ 例，胆总管６例。 １Ｏ例术中发现胆管损伤，７例即行胆管断端 对端吻合加Ｔ管支架引流，其中１例术后反复发 生胆管炎，改行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术；２例行 胆管部分缺损修补加Ｔ管支架引流，其中１例术 后有胆管炎症状而改行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合； １例行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合，术后反复发生胆 管炎，经抗感染治疗缓解。８例确诊为术后胆管 损伤性狭窄，均行胆管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合，其中１ 例术后出现胆管炎症状，改行吻合口扩大成形术， 症状得以缓解。 ２讨论 医源性胆管损伤发生率国外文献报告为 Ｏ．１５％～２％［ ，国内统计为０．３％。本组１８例 中有１７例发生在胆囊切除术中（占９４．４％）。而 熳腔镜胆囊切除术占１例（占５．６％）。由此可 见，熟知胆囊切除术引起胆管损伤的原因是预防 收稿日期：２００２一【ＪＩ一２４ 作者简历：顾自强（１９６０一）．江苏海门市人，主治医师（受聘副主任医 师）．发表论文８篇。 胆管损伤的前提 。 医源性胆管损伤以胆囊切除术最常见，包括 开腹胆囊切除术（ＯＣ）、腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ） 及小切口胆囊切除术（ＭＣ）。本组１８例中１７例 为行胆囊切除术时发生的（占９４．４％），且有些发 生在“正常解剖”的胆囊切除术中。导致胆管损伤 的原因可归纳为：①手术经验欠缺，手术者对 Ｃａｌｏｔ三角解剖结构认识不足；②手术时麻醉不满 意，手术野显露不佳，不能直视下行常规手术而损 伤；③手术者盲目追求胆囊切除的速度，对胆囊切 除术操作不仔细。本组有１例因片面追求速度而 草率地将整个肝总管及胆总管完全切除。④腹腔 镜胆囊切除术手术者受中转开腹负担的影响。本 组有１例系手术者刻意解剖粘连较重Ｃａｌｏｔ三角， 结果误将胆总管当作胆囊管切断；⑤手术者在遇 到腹腔内大出血时不够冷静，盲目钳夹致使胆管 损伤；⑥胆囊切除术时过度强调小切口，不重视直 视下手术操作的重要性。本组２例系小切口时发 生胆管损伤。 肝外胆道解剖异常也是导致胆管损伤原因， 本组有１例胆囊管过长且与胆总管粘连，手术失 误损伤胆管引起狭窄，此例再手术中还发现胆囊 管残留结石，并与十二指肠形成内瘘；胆总管纤细 合并胆囊管过短，如稍牵拉胆囊管，肝总管及胆总 管即移位成角易被误伤；胆囊管开口于右肝管．本 组有１例术中将右肝管误认为胆囊管，左肝管误 认为肝总管而被切断结扎。 本组有１９例为胆囊穿孔、坏疽，胆囊管周围 严重充血、水肿和粘连，由于盲目分离而引起胆管 损伤。其中６例在解剖Ｃａｌｏｔ三角时，因成束切断 结扎而横断右肝管或肝总管。另７例行择期胆囊 切除时，有５例因胆囊萎缩和疤痕收缩而引起肝 总管及胆总管的移位。 术中发现的胆管损伤，首选术式为胆管断端
医源性胆管损伤的规避与处理
・ ６６ ・ 实用临床医学２００８年第９卷第８期ＰｒａｃｔｉｃａｌＣｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｄｎｅ，２００８，Ｖｏｌ ９，Ｎｏ８
医源性胆管损伤的规避与处理
刘俊平，吴桂芳，张国然
（新余市人民医院外二科，江西新余３３８０２５）
摘要：目的 探讨医源性胆管损伤的原因、预防措施及处理。方法 回顾性分析本院１９９７￣２００６年行胆囊切除
术中７例医源性胆管损伤的临床资料。结果痊愈６例，死亡１例。结论 加强术者的责任心，熟炼掌握肝胆系
统的解剖，规范手术操作是预防医源性胆管损伤的关键。 、
关键词：医源性胆管损伤；预防；处理
中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—８１９４（２００８）ｏ８—００６６一ｏ１
胆管损伤是胆道外科的永久性议题，随着腹腔
镜胆囊切除术地普遍开展，近年来医源性胆管损伤
有上升的趋势。本院１９９７￣２００６年共收治胆囊炎、
胆囊结石２ ６００例，其中医源性胆管损伤７例，损伤
率约为０．２７ ，将其诊治体会报告如下。
１ 临床资料
本组７例，男５例，女２例；年龄３４～６５岁，平
均４３岁；急性结石性胆囊炎２例，慢性结石性胆囊
炎５例；行开腹胆囊切除术（ＯＣ）２例，损伤胆总管
和肝总管各１例；腹腔镜胆囊切除术（Ｌｃ）５例，其中
胆总管损伤２例，肝总管损伤１例，左、右肝管损伤
各１例。术中发现５例，术中误切断胆管，及时行胆
管端端吻合＋Ｔ管支撑引流，６～９个月后拔除引流
管。术后发现２例，１例为术后第３天出现梗阻性
黄疸，行剖腹探查发现胆总管上段横断，缺损＞
２ ｃｍ无法行端端吻合，以Ｒｏｕｘ－ｅｎ—Ｙ术式行胆肠吻
合治愈出院；另１例术后第２天出现胆汁性腹膜炎，
行剖腹探查发现左、右肝管汇合部损伤并胆漏，因局
部炎症感染严重，胆管水肿明显，不能立即行胆道重
建，只予胆管近端置管外引流＋腹腔引流以控制感
染，后患者因并发多脏器功能衰竭死亡。本组７例，
痊愈６例，死亡１例。
医源性胆管损伤原因分析和防治对策
第２４卷第１期
２００２年２月 右江民族医学院学报
Ｊｏｔｍ￣ａｌ ｏｆ Ｙｏｕｉｈｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ ＣｏＵｅｇｅ ｆｏｒ Ｎａｔｉｏｎａｌｉｔｉｅｓ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．１
Ｆｅｂ．２００２
医源性胆管损伤原因分析和防治对策
吴尔水．项泽中
（安徽省安庆石化医院外２科．安擞安庆２４６００２）
关键词：胆管；创伤和损伤；医原性疾病
中国分类号：Ｒ６５７ ４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１—５８１７（２００２）０１—００７５—０２
我院１９７６－－１９９６年加年问发生医源性胆管损伤９例。结
合文献资料和近５年来胆道手术体会，就医源性胆管损伤原 因、预防对策分析如下。
１临床资料
１ １一般资料本组共９例，其中男８倒，女１例 年龄３４～
７４岁，平均４８ ６岁。造成胆管损伤的手术：开腹单纯胆囊切除
６倒。腹腔镜胆囊切除１例。胆囊切除加胆总管探查１例，胃癌 切除术１倒。术中发现５例．术后３天发现３例．术后１周发现
１例。术中及术后搛查发现胆管损伤的部位及类型见表１
表１胆管损伤部位及倒数
损伤部位 例数
肝总管横断伤
肝总管侧壁损伤
胆囊管与胆总管交界处损伤
胆总管侧壁损伤
胆总管横断伤
胆总管环行结扎
胆总管远端穿通伤
１．２治疗方法和结果术中发现５例．其中４例为胆管壁损
伤．用３—０细丝线修补裂口。在损伤处 下切开胆总管放人Ｔ
管引流。１例为胃癌手术．横断肝门．行肝动脉结扎、门静脉吻
合、胆总管端端吻合。吻合口上方切开胆总管置适当大小Ｔ管
引流。术后确诊４例，其中肝总管横断和胆总管环行结扎者行 肝总管空肠Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术．置支架管６～８个月 １倒胆总
管下端穿通伤．行胆总管穿通性修补、Ｔ管引流、腹腔双套管弓『
流。１例肝总管侧壁损伤。行损伤处修补加Ｔ管引流加腹腔弓『
流术。治盘８例．死亡１例。
１ ３随访结果８例病人．除１例胃癌术后３个月死于晚期胃
癌外．其余７例病人均随访５年以上。其中２例行肝总管空肠
医源性胆管损伤的诊断及治疗
光明中医２００８年７月第２３卷第７期 ＣＪＧＭＣＭ Ｊｕｌｙ ２００８．Ｖｏｌ ２３．７ 。９７７’ 表２两组治疗前后肌肉疼痛、ＣＲＰ、ＥＳＲ 改善情况比较（ｊ ４－ｓ） 项Ｈ 治疗组（ｎ：５０） 对照组（ｎ：４５） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
注：与本组治疗前比较：“Ｐ＜Ｏ．０１；与对照组治疗后比较： Ｐ＜ ０．０５， Ｐ＜０．０１。说明治疗组在肌肉疼痛、ＣＲＰ、ＥＳＲ的改善方面优于 对照组。 表３两组治疗前后发热、肌力改善情况比较 （例）
注：与本组治疗前比较： Ｐ＜０．０５，”Ｐ＜０．０１；与对照组治疗后比 较； Ｐ＜Ｏ．０５。说明治疗组在发热、肌力的改善方面优于对照组。 表明，治疗组临床疗效及观察指标的改善均明显优于 对照组（Ｐ＜０．０５）。本病与中医的“肌（肉）痹”类似， 《素问・长节刺论篇》记载：“病在肌肤，肌肤尽痛，名日 肌痹。” 《中藏经》认为：“肉痹者，膏粱肥美之所为 也” 。本病临床表现为皮肤呈紫红色水肿样，肌肉肿 痛无力，常伴有发热，大量出汗，胸闷食少，吞咽困难， 肝脾肿大，舌质红绛，舌苔黄厚，脉数等。中医认为系 胃热脾湿，或感受毒邪，湿热毒邪交蒸，阻于皮肤肌肉 之间，致使皮红肌肿肉痛发为本病。治宜清热解毒、利 湿消肿。八野抗炎保肌汤中野菊花，野慈菇，野牡丹清 热解毒，凉血消肿；野马蹄根，野大黄清热解毒，凉血利 水；野升麻散风解毒，兼能祛湿（取“风胜湿”之义）；野 冬青皮功专清热解毒；野蔷薇根祛风解毒，活血通络。 诸药合用，共奏清热解毒、凉血消肿之功。据现代药理 研究，上述药物具有较强的抗病毒和抑制异常免疫反 应的功能，从而起到了抗炎保肌作用。 参考文献 ［１］Ｂｏｈａｎ Ａ，Ｐｅｔｅｒ ＪＢ．Ｐｏｌｙｍｙｏｓｉｓｔｉｓ ａｎｄ ｄｅｒｍａｔｏｍｙｏｓｉｔｉｓ（ｆｉｒｓｔ ｏｆ ｔｏｗ ｐａｒｔｓ） ［Ｊ］．Ｎ ＥｎｇＪ Ｊ Ｍｅｄ，１９７５，２９２：３４４—３４７，ｗｉｔｈ ｐｅｒｍｉｓｓｉｏｎ ［２］戴慎，薛建国，岳沛平．中医病症诊疗标准与方剂选用［ｓ］．北京： 人民卫生出版社，２００１：２４９ ［３］南京中医学院医经教研室．黄帝内经素问译释．第２版［Ｍ］．上海： 上海科学技术出版社，１９８１：３８９ ［４］ 谭春雨．中藏经［Ｍ］．北京；人民卫生出版社，２００７：３８ （本文校对：闾西鹏收稿日期：２００８—０３—２７） 医源性胆管损伤的诊断及治疗 杨世国 山西煤炭中心医院普外科（０３０００６） 关键词：医源性胆管损伤；预防；诊断 随着胆囊切除术的普及，腹腔镜胆囊切除术的广 泛开展，胆管损伤（ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｉｎｊｕｒｙ，ＢＤＩ）有１３渐增多的 趋势。医源性ＢＤＩ处理不及时或处理不当，常致胆漏、 胆管狭窄、阻塞性黄疸等一系列严重并发症，甚至危及 生命。由于胆管解剖变异，沿正常方位汇入肝总管的 胆囊管仅占８０％，加之局部病理改变影响，在切除胆 囊或其他上腹部手术时，常可发生医源性ＢＤＩ。 １ 医源性胆管损伤的原因 胆囊管解剖变异包括：胆囊管汇入肝总管的位置 较高；胆囊管汇入右肝管；胆囊管汇入肝总管粘连并 行；胆囊管与胆总管共壁；胆囊管过短。对解剖变异认 识不足，是造成ＢＤＩ的常见原因。 急性胆囊炎、坏死性胆囊炎或长期反复发作的慢 性胆囊炎及萎缩性胆囊炎，常导致Ｃａｌｏｔｓ三角区组织 广泛炎性水肿，纤维组织粘连，瘢痕组织包绕。肥胖患 者Ｃａｌｏｔｓ三角脂肪组织堆积，常导致解剖不清。 手术不熟练，操作粗暴，追求速度和小切口，配合 不协调，麻醉效果不佳，术野暴露不好等，均是ＢＤＩ的 因素。 ２ 医源性胆管损伤的诊断 ２．１术中胆管损伤的诊断术野胆汁渗出，纱布黄染 是术中诊断ＢＤＩ的主要依据。若术中出现下列情况， 也应考虑ＢＤＩ，应仔细查找，必要时术中行胆道造影， 明确诊断：①切下胆囊检查胆囊管残端时发现有两个 管腔。②肝总管与胆总管连续性中断。③处理胆囊三 角附近时有胆汁渗出。④处理创面特别是肝门区时， 发现存在异常管腔ｎ Ｊ。 ２．２胆管损伤的术后早期诊断
医源性胆肠损伤的分析及预防措施
中外医学研究 ２０１０年１２月 第８卷 ｌｌｌ１ｌ｜０ｌ＿ｌ皇，譬 Ｉ｜ ｜Ｉ｜ ｌ｜ ｔ墨｜ 保了系统的安全性。 第２９期ＣＨＩＮＥＳＥ ＡＮＤ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＳＥＡＲＣＨ ＿ 一。 。 －－＿誓 ｜ ＿ｌ 。｜ ｜ ｌｌ曩 。 ．后 学综合 输入 输出 输出
图２视频矩阵模型 ３．１４视频服务器自动搜索和配置远程探视系统系统能够自 动搜索当前网络中已加电的视频服务器ＩＰ地址以及ＭＡＣ地 址，并可将搜索到的视频服务器根据用户需要指定给某一视频 通道，大大简化了管理员对系统的配置操作。 ４结论 医院以完善先进宽带视频技术、ＲＦＩＤ、网络视频传输技术， 提供了一个完整的远程探视系统。既保证了患儿家属的知情 权，又促进提高了医院医疗服务水平和医院管理水平。开拓了 一个远程探视、远程患者管理、远程会诊的崭新平台，为远程医 疗做出了一个新的尝试。 【收稿日期】２０１０—１０—１３ （本文编辑：刘曾敏） 医源性Ｊｌ！ｌ￣损伤的分析及预防措施 谢光英罗信平 贵州Ｉ省赤水市人民医院（贵州１ 赤水５６４７００） 【关键词】 医源性胆道损伤；原因；预防 医源性胆道损伤是一种严重的并发症，随着ＬＣ术式在基层 医院的广泛开展，单纯性胆囊切除所致胆道损伤是医源性胆道 损伤的常见情况”Ｊ。医源性胆道损伤如发现早，处理及时，方法 妥当，尚能补救；如发现迟，措施不当，可危及生命。现将笔者所 在医院２ｏ０ｓ一２０１０年发现的胆道损伤ｌ２例报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料 本组ｌ２例患者，男３例，女９例，年龄３８— ６８岁。 １．２损伤原因本组１２例患者，２例为Ｌｃ术式术中因胆总管 细小，加上卡罗特三角组织纤维化；分离牵拉钳夹及横断胆总 管；胆囊管增粗，且汇人胆总管时呈平行变异致胆道损伤４．例； 胆囊颈部结石嵌顿，Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合证肿大淋巴结达通胆总管，胆 囊化脓坏疽致胆道损伤２例；患者肥胖，卡罗特三角严重粘连、 水肿初期Ｌｃ操作不熟练，致十二指肠损伤３例。 ２结果 胆总管及钳夹术后一周出现梗阻性黄疸，开腹探查证实行 胆总管吻合术１例；胆道探查扩张术１例；术中检查发现上段损 伤１例；中段损伤４例；下段损伤１例，及时修补、拆除或Ｔ管引 流处理，十二指肠损伤者均及时中转开腹修补。本组１２例患 者，除１例因ＨＩＶ感染并发症死亡，其余均痊愈出院。 ３讨论 医源性胆道损伤是一种严重的并发症，笔者体会到作为术 者首先应熟悉肝、胆系统的解剖结构与临近组织脏器间的关系， 做到按解剖层次施行手术，这样可减少患者不合作导致的肝、胆 管损伤。当卡罗特三角解剖不清楚时，不要硬行胆囊动脉结扎 或分离胆囊管，可直接逆行切除胆囊。即将胆囊内胆汁吸净，使 胆囊减压缩小，取出胆囊内结石，扩大视野，一边分离一边电刀 止血至胆囊床颈部，且务必沿胆囊壁分离。此法适合于所有胆 囊切除患者，特别是卡罗特三角解剖不清楚，胆囊颈管短及胆道 变异等情况。 胆囊颈管结石嵌顿侪急性胆囊炎患者，术前超声对胆囊结 石诊断确诊率为９９．７％。但因胆囊壁增厚、胆囊周围组织积液、 胆囊萎缩对预测Ｌｃ术难度有较高的预测值 Ｊ。一般选择急诊 开腹胆囊切除是理想术式，尤其值得在基层医院推广。笔者对 胆囊颈管结石莰顿者采用先将结石挤压至胆囊内后再切除胆囊 的方法，如不能回纳结石，可采用切开胆囊，取出结石。粘连严 重时可部分切除胆囊，残余部分胆囊黏膜电灼或搔刮后用碘酒 涂抹，破坏黏膜，使之粘连胆囊管，必要时用探针作保护引导，直 视下缝合胆囊管。如胆囊管与肝、胆管的解剖关系很难明确，即 可先切开胆总管后用胆道探针作保护性引导，切除胆囊后作Ｔ 管引流。 术中胆道造影可及时了解胆道系统有无损伤或变异及胆道 与周围组织关系，为及时采取补救和预防医源性胆道损伤提供 依据。术中胆道造影有两种方法：一是从胆囊内注入造影剂后 摄片；二是胆总管内注入造影剂后摄片。 针对特殊患者如：粘连、水肿、肥胖、解剖不清、视野较深者， 术中要避免过度牵拉，分离组织尽量少夹或看清再夹。有活动 出血者，缝扎止血不宜过深，以免缝扎肝、胆管，当疑有肝、胆管 损伤时及时胆道造影，或可以从胃管注入美蓝，可及时发现是否 有胆道损伤或肠漏，以便及时采用补救措施，避免医疗隐患。 参考文献 ［Ｉ］邹一夫，戴植车．医源性胆道损伤的外科处理体会．中国实 用外科杂志，１９９６，１６（２）：９０—９１． ［２］胡伟国，郝燕，王明亮，等．术前超声对腹腔镜胆囊摘除难度 的预测．临床外科杂志，２００２，１０：７３—７５． 【收稿日期】２０１０—０９—２８ （本文编辑：程旭然） 一
医源性胆道损伤的原因和防治
中国急救医学２ＯＯ２年８月第２２卷第８期
医源性胆道损伤的原因和防治
过刚， 张树琦， 杨凤梅， 王字夫， 骆兵 ［关键词］ 胆道损伤； 医源性疾病； 胆囊切除术 ［中图分类号］Ｒ ６５７．４ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００２—１９４９（２００２）０８—０４７７—０２ 医源性胆道损伤主要为胆囊切除术所致，１９８５年２月～ ２００１年１２月我院共收治３２例医源性胆道损伤，现就医源性 胆道损伤的发生原因进行分析，并探讨其防治方法，报告如 下。 １临床资料 １．１一般资料本组３２例，男２１例，女１１例。年龄２６～６７ 岁，平均４３岁。全部为开腹手术，慢性胆囊炎、胆囊结石２６ 例，胆囊息肉６例。８例为急诊手术，２４例为择期手术。 １．２症状及体征本组术中发现２０例，主要表现为胆漏。 １１例为术后早期发现，主要表现为术后腹痛、腹肌紧张、压 痛、反跳痛，以剑突下明显，或巩膜黄染，个别病人有发热症 状。另１例为术后后期发现，主要表现为黄疸、长期反复寒 颤、高热。 １．３损伤部位本组损伤部位以肝总管被部分切除最为常 见（１７例），其次为胆囊管与胆总管交接处被部分切除（１２ 例）、右肝管撕裂（１例），胆总管被丝线结扎（１例）和肝总管 被丝线结扎（１例）。 １．４治疗方法本组３１例在胆管损伤后进行了早期手术。 其中术中胆管损伤２０例（行胆管对端吻合＋Ｔ管引流术６ 例，胆管一空肠吻合＋Ｔ管引流术７例，胆总管Ｔ管引流术７ 例）。术后早期发现胆管损伤１１例，行腹腔引流术６例，胆 总管Ｔ管引流术２例，胆管一空肠吻合术２例，胆总管缝合 修补术＋腹腔引流１例。另外，１例为术后后期发现，行肝胆 管一空肠端侧Ｒｏｕｘ—ｅ／＇／一Ｙ吻合术。 ２结果 早期手术的病人，Ｔ管支撑时间为０．５～１ ａ，拔管前胆道 造影无狭窄，拔管后无胆漏及梗阻性黄疸。术后后期发现的 和早期手术失败的病人中３１例病人治愈，其中２６例经２～ １０ ａ的随访，效果良好。 ３讨论 医源性胆道损伤若处理不当，可引起胆管狭窄，造成反 复发作性胆管炎，最终形成胆汁性肝硬变、门静脉高压症，预 后差。医源性胆道损伤的发病率呈逐年增高趋势…，如能早 期发现并及时处理，对提高疗效、减少胆管狭窄的形成至关 重要。 ３．１医源性胆道损伤的原因与预防 ３．１．１解剖异常因素主要是由于胆囊炎症反复发作致胆 囊三角区组织水肿、增厚、严重粘连，牵剖关系不清，如萎缩 性胆囊炎、胆囊硬化萎缩、周围组织粘连、Ｅａｌｏｔ三角融会一团 硬化性疤痕，使其结构模糊。Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征结石嵌顿在胆囊 颈部或胆囊管引起反复炎症，导致胆囊管与肝总管粘连、牵 拉、移位，而术者误认为是胆囊管而切断或误扎造成，本组共 ２３例，占７１．８８％。因此，不应一味追求小切口，麻醉须满意， 近代趋向于以插管全麻为首选。充分暴露术野，分离粘连时 细致、轻柔，先辨清胆总管、肝总管与胆囊管关系后再切断胆 囊管，根据术中情况，灵活运用顺逆结合法、逆切法和胆囊大 部切除术。若术中发现胆囊炎症水肿增厚，周围组织粘连严