下法在中风急性期的临床应用
新中风
邪入于脏，舌即难
言，口吐涎。•”
３ .“ 唐 宋 ” 年 代 是 对 病 因 重 新 认识的分水岭 唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。 唐宋以后：以“内风”立论。 金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中 风”
明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创 立 补阳还五汤治疗偏瘫 。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老 体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充 犯脑。
一、诊断依据
• （一）具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏 身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。 轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂 等。 • （二）多急性起病，好发于40岁以上年龄。 • （三）发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木 等先兆症状。 • （四）常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有 情志失调，饮食不当或劳累等诱因。
3、阴虚风动
主症：四大主症＋肝肾阴虚症脉 (头晕头痛、耳鸣目眩、 腰酸腿软)
治法：滋养肝肾，潜阳熄风
方药：镇肝熄风汤《医学衷中参西录》
（ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、
白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙 甘草 ）
（二）中脏腑
1、痰热腑实
主症：四大主症＋腑实症脉
(便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）
三、相关检查
• 中风与西医急性脑血管病相近，临床可 作脑脊液、眼底及CT、磁共振（MRI）等 检查。短暂性脑缺血发作检查无明显异 常。局限性脑梗塞，患者脑脊液压力不 高，常见在正常范围，蛋白质可高至6070mg% 。头颅 CT 和 MRI 可显示梗塞区，并 有助于和出血性脑中风鉴别。在起病后1 周 CT 能正确诊断大脑或涉及半球内直径 在1cm或更大的血肿。
中风病(脑梗死)急性期中医诊疗方案
中风病（脑梗死）急性期中医诊疗方案一、概述：脑梗死（Cerebra1.infarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。
相当于中医中风病范围。
二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（D急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断1.中经络：中风病无意识障碍者。
2.中脏腑：中风病有意识障碍者。
（四）证候诊断1.中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
⑶元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
2.中经络(D风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。
下法治疗中风急性期60例疗效观察
下法 的运用机制进行 了探讨 。 于永春＿ 为下法 一 ｌ ｌ 认 ｒ 改善大脑组织
的血液灌注及神经营养 ， 促进脑组织细胞的恢 复 ， 清除脑组织 中
的自由基 ， 同时清除蓄积于肠 腔中的内毒素。 笔者在下法 的实施 过程 中一方面运用 口服 中药 汤液（ 如果 不能 口服 可予 下 胃管 ） ，另一方面在 口服汤 药时结合 中药 汤液
程 度 、 发 病 积 分 及 既 往 史 积 分 比较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ 伴 Ｐ＞ ００ ）具 有 可 比性 。 ． ， ５
１２ 治 疗 方 法 ．
房劳过度 等 ， 导致 机体气血运行受 阻 、 阴阳失 调而发 为本病 ， 为
本虚标实之证 ， 气血、 肾亏虚为本虚 、 肝 痰瘀闭阻为标实。姜鸿雁
组 比较有显著性差异 （ ＜０ １ 。结论 在中风急性期 采用西医常规保守 治疗配合 口服中药汤剂加灌肠 的下法可以降低 中 Ｐ ． ） ０ 风病急性期的死亡率和致残率 。
【 关键词】中风 ； 下法 ；临 Ｉ床观察 【 中图分 类号】Ｒ ５ ． 【 ２５２ 文献标识码】 ［ Ａ 文章编号】１７ — ７ １２ １ ）３ ５ — ２ ６ ３ ９ ０ （０ ０ ０— ４ ０
【 摘要】目的 观察中医口服汤药加灌肠的下法治疗 中风急性期的临床疗效 。 方法 将 临床确诊 的中风病急性期患者 ６ 例随 ｏ 机分为两组。治疗组 ３ 例 ， Ｏ 在西医常规保 守治疗的基础上配合 口服 中药汤剂加灌肠 ； 对照组 ３ 例 ， ０ 单纯采用 西医保守治 疗。两组治疗前后分别进行神经功能缺损评分 ， 观察临床疗效 。结果 治疗 组治疗 ２周后的临床疗效评分显著降低 ， 与对照
及水饮从而 邪外出的一种治法。自 张从正根据《 内经》 中满者 “
中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施方案
中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施⽅案中风病（脑梗死）急性期中医临床路径实施⽅案路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。
⼀、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象中医诊断：第⼀诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。
西医诊断：第⼀诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。
（⼆）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试⾏，1995年）。
（2）西医诊断标准：参照 2010年中华医学会神经病学分会脑⾎管病学组制定的《中国急性缺⾎性脑卒中诊治指南2010》。
2．疾病分期（1）急性期：发病2周以内。
（2）恢复期：发病2周⾄6个⽉。
（3）后遗症期：发病6个⽉以上。
3．病类诊断（1）中经络：中风病⽆意识障碍者。
（2）中脏腑：中风病有意识障碍者。
4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘⼗⼀五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗⽅案”。
中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：痰蒙清窍证痰热内闭证元⽓败脱证风⽕上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证⽓虚⾎瘀证（三）治疗⽅案的选择参照“国家中医药管理局‘⼗⼀五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗⽅案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第⼀诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院⽇为≤21天。
（五）进⼊路径标准1．第⼀诊断必须符合中风病（TCD编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：I63）的患者。
2．病期属于急性期。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，可以进⼊本路径。
4．由脑肿瘤、脑外伤、⾎液病等引起的脑梗死患者可不进⼊本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、⾆、脉特点。
注意证候的动态变化。
《伤寒论》下法在急重症中的应用
般 而 言 ， 在 阳 明 ， 经腑 之 别 ， 阳 明 经证 ， 下 法 所 邪 有 若 非
法虽肇端于 《 内经》 但其广泛运用于临床则始 于张仲景 《 ， 伤寒
论》 《 、金匮要略》 《 。伤寒论》 全书 ３ ７条中 ， ９ 论攻下条文有 ９ Ｏ条 ， 占 ２％ ； ３ 所治病证达 ２ Ｏ余种 ， 病变范围涉及上 、 下三焦 ； 中、 治
阴” 的机会 已经减少 。但在许多情 况下还有其应用价值 ， 如儿童 脏腑娇嫩 ， 发病急骤 ， 传变迅速 ， 受病邪易从 阳化 ， 感 加之ｄ Ｊ 神 ，Ｌ
气 怯 弱 ， 易 深 入 ， 陷心 包 ， 动肝 风 ， 邪 内 引 而发 为 壮 热 、 惊 风 的 急
论 中 仲 釜 作 治
重症在 当时达到极高的水平 。“ 夫实则 谵语直视 ， 谵语 ， 喘满者 死 ”“ ，伤寒 十三 日， 过经 ， 谵语着 ， 以有热也” 可见谵语是 邪热炽 ，
盛 、 扰 神 明 的危 急 症 候 ， 只要 出现 上 症 ， 内 故 仲景 即用 下 法 ， 且 而
法 有 峻 下 、 下 、 下 等之 分 ； 药 有 大 、 、 胃承 气 汤及 麻 子 缓 轻 方 小 调 仁 丸 、 核 承 气 汤等 之 别 ， 别是 在急 重 症 中应 用 留 给后 人 丰 富 桃 特
宜 ， 白虎 可 效 ； 明腑 实 证 ， 乃 阳 大便 难 者 ， 方可 用 承 气 辈 下 之 。但
在《 伤寒论》 原文 中， 情况不完全是这样 ， “ 如 发汗不解 ， 蒸蒸发热
者 ， 胃也 ， 胃承 气 汤 主 之 ” “ 汗 后 ， 恶 寒 ， 热 者 ， 和 胃 属 调 ，发 不 但 当 气 ， 调 胃承 气 汤 ” 论 中 应用 小 承 气 汤 泻 热 和 胃的 ７条 原 文 中 ， 与 ， 并 未提 及 大 便 难 。 外 ， 据 原 文 ， 另 根 阳明 三 急 下 、 阴 三 急 下证 也 少
中西医结合治疗在中风急性期的短期疗效研究
中 国 民 族 民 间 医 药
・
医 疗 论 垤
Ｍｅ ｉ ｉｌ ＴＩ ａｍｅ ｔ Ｆｏ ｕ ｄ ｃ ａ ｅ ｔ ｎ ｒ ｍ
６６ ・
Ｃ ｉｅｅｊｕ ｌｏ ｔｎｍ ｄｃ ｅ ａｄ ｅｈｏ ｈｒ ａｙ ｈｎｓ ｏｍａ ｆｅｈｏ ｅ ｉｎ ｎ ｔｎｐ ａｍ ｃ ｉ
对本临床研 究 的患者 采用 Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ３ ０进行 统计 学分 析 ， 对计量资料均采用 均数 ±标 准差进 行表 示 ，并 对其采 用卡 方检验 ，对 中风患者 的治 疗不 同疗效 人 数采 用 ｔ 验 ，检 检
疗过程 中穴位 以及操作统一 。
１３ 疗效评价 ．
’
对本临床研究 的患者采用标 准 Ｇａｇｗ—Ｐｔｂ ｒｈ昏迷 ｌｓｏ ｉｓｕｇ ｔ 量表对患者 的意识状 态进 行评 价 ，同时采 用 Ｂｕ ｎｔ ｍ法 ｒｎ ｓ ｏ ｒ
对 患者的运动功 能进行 评价 。并 对患 者采用 中华 全 国中 医 学 会所制定的 中风病 中 医诊 断 以及治 疗评价 标准 进行 疗效 评 价。并根 据患者 的运动功 能 以及意 识评分 确认 患者 的疗
效果 ，改善患者预后 ，现将其报道如 下。
１ 材 料 与 方 法
情 以பைடு நூலகம்受损部 位进 行适 当的增 减 ；③并 发症 治疗 ：对 出现
吞咽困难 以及失语症 的患 者在其 相应 的训 练 的基 础上 配合
针灸 以及 中药 治疗 ，所 有针 灸 医师均严 格培 训 ，并保 证治
１１ 临床资料 ．
３ 讨 论
后有 明显 的积极作用 。
参考文献 ［ ］ 国家 中医药管理局 脑病急症 协作组． 中风病 诊断与疗 效评定 标准 （ １ 试
行 ）［ ］ Ｊ ．北 京中医药大学学报 ，１９ ，１ （ ） ５— ６ ９６ ９ １ ：５ ５ ．
下法在内科急重症中的应用
随着 下 法广 泛使 用 ， 以泻下 为 主配伍 的灌 注液 ， 既 起 到通 下 的作用 ， 又起 到药 物直 达病 所 、 局部 用 药 的 目 的 。应 用此 法 治疗 急症 ， 起 到 了积极 作用 ： 下 法 的应 用 宜遵 吴 又可 “ 客 邪贵 乎早 逐 ” 。 “ 逐 邪 勿拘 结粪 ” 和“ 勿 拘 于下 不 厌 迟 ” 的主 张 ， 不 必仅 限 于 阳 明腑 实 证 ； 下 法 仅 适 用 于 急症 的某 个特 定 阶段 ，即 以 胃肠 功能 紊乱 及 停
排泄 废 物 的功 能 。
脑溢 血后 除 神经 系统 及 心血 管 、呼 吸系 统 发生 障
碍外 ， 消化 系统 也 出现严 重紊 乱 。 张 洁古 的“ 三 化汤 ” 首 开“ 中风 ” 使 用 下法先 例 。 近 年 临床实 践证 明 ， 通 腑法 可
降低 颅 内压 ， 改 善 脑水 肿 ， 但 同 时应 配 合 祛瘀 止 血 、 涤 ５ 大黄 治疗 上消 化道 出血 痰开窍、 滋 阴息 风等法 ， 方 可 收到 满 意疗效 。此法 适 用 泻下 逐瘀 法 是下 法具 体 治法 之一 。上 消 化 道 出血
胀 症状 。“ 肺 与大 肠相 表里 ” ， 配 以通腑 泻肺 法 ， 对 肺心
病 症状缓 解 可起 到协 同作用 。
时， 下 法 的应用 尤显ห้องสมุดไป่ตู้重要 。
３ 泻肺通 腑 法治 疗肺 源性 心脏 病
６ 小 结
通 过对 下 法在 内科 急重 症 中应 用 的探讨 ，笔者 体
会如 下 。
对 于热结 大肠 。 肺 气 不得 宣肃 ， 痰 浊蒙 敝 清 窍而 出
现 神 志异 常 的肺 性脑 病 ，采用 凉 膈散 治疗 疗 效 明显 提
下法在急诊中的应用
主治
（1）阳明腑实证。
症 状
大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 甚或潮热谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺 或焦黑燥裂 脉沉实
【证候特点】
痞、满、燥、 实
痞 —自觉胸脘部有闭塞压重感 满 燥 实 —胸胁脘腹胀满（按之有抵抗感） —肠中粪便既燥且坚 —热邪与燥屎互结，正盛邪实，腹痛拒按， 苔黑，脉数有力等诸多实证
7、大 戟
饮 片
• • • • •
【来源】为大戟科植物大戟的根。醋制用或生用 【处方名】大戟、京大戟。 【药性】苦，寒。有毒，归肺、脾、肾经。 【功效应用】 1.泻水逐饮—水肿，臌胀，胸胁停饮—甘遂、 芫花 • 2.消肿散结—热毒痈肿疮毒及痰火凝聚之瘰疬 痰核 • 【用法用量】煎服，1．5～3g；入丸散服，每次 1g。外用适量，生用。内服醋制用，以减低毒性
5、郁 李 仁
药 材
• 【来源】为蔷薇科植物欧李、郁李的成熟种
• • • • • •
子。 【处方名】郁李仁。 【药性】辛、苦，平。归大肠、小肠经。 【功效应用】 1.润肠通便—肠燥便秘—火麻仁、柏子仁 、杏仁（五仁丸） 2.利水消肿—水肿、脚气浮肿—桑白皮、 赤小豆 【用法用量】煎服，6～12g。
性味：咸、苦、寒 功用 1.泻热通便，润燥软坚—实热积滞，大 便燥结。善软化燥屎，为治实热积滞，大
便燥结之佳品，常与大黄相须为用。
“大黄善涤荡，芒硝善润燥软坚，二者 刚柔相济”（张锡纯）
2.清热消肿（外用）— (1)疮痈肿毒 (2)目赤肿痛，咽喉肿痛：冰硼散（硼砂、 冰片、朱砂）、西瓜霜； (3)乳痈：化水或用纱布包裹外敷 ； (4)肠痈：配大黄、大蒜，捣烂外敷。
攻下热结
其力倍增
甘草二两（10g） ―调药和中，保护胃气 功用：缓下热结 主治：阳明病胃肠燥热证。 大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀 满，或为谵语，舌苔老黄，脉滑数。
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下法在中风急性期的临床应用【关键词】下法急性期中风中医药疗法 @三化汤治疗应用中风病是中老年人常见病、多发病，因其发病率、死亡率、致残率高而严重影响了人们的生命健康和生活质量。
随着中风病发病率逐年上升，中风病的防治日益受到人们的重视，不同的治法也得到了一定的研究和发展。
近年来有大量运用泻下法治疗中风病急性期的报道［15］。
中风病的病机关键在于气血逆乱，上犯于脑，此时腑气不通，可加重气血逆乱，治疗时辅以通腑泻下之法，可通其脏腑，开其闭塞，使腑气得通，气血得平，不致逆乱上扰。
笔者将下法运用于中风急性期，疗效满意，举例报道如下。
1 下法
《伤寒论》全书397条，论攻下条文90条，占23％。
所谓下法就是通过荡涤肠胃，泻出肠中积滞，或积水、羦血，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出。
其作用：一攻逐积滞，即“推陈致新”；二清热泻火，谓“釜底抽薪”；三润肠通便，即“增水行舟”［1］。
随着临床对下法的运用与研究，下法已超出了原有通便泻热，逐邪下行的局限范围，而成为解毒排毒，疏利气机，开窍醒神，调整阴阳，促进正气的发挥，因势利导达到治疗目的的一种积极有效的手段。
尤其在临床治疗中风病急性期的应用中取得了良好的效果。
中风病是在脏腑经络功能失调，气血阴阳偏盛偏衰的基础上，产生风、火、痰、气、虚、瘀，导致气血逆乱，上犯于脑而发病。
而
火、痰、瘀、虚为生风之源，也是引起腑实、窍闭的主要原因，腑气不通，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走之路，返而上行，出现大壅大实之象，火热之邪进一步耗竭真阴，从而加重病情，如单用某一治法效果皆不满意，若协以通腑泻下降逆法则事半功倍。
自张从正根据《内经》“中满者，泻之于内”之要旨，最早运用寒下法，方选三化汤治疗中风病以来，历代医家对泻下法的运用机理进行了探讨。
张锡纯认为肝为起病之处，胃为传病之所，提出“肝火之升，胃气上冲，又多因胃气不降而加剧”。
中风病人气血逆乱，血蓄于内，胃肠气机不畅，糟粕积滞阻于肠道，郁久化热而引起胃肠实热证，故大便通则病过半。
故腑气不通在中风病中，既是诱发因素，又可作为一种病理状态持续存在于病变过程中，影响疾病的治疗。
因此，通腑泻下在中风病的治疗当中显得尤为重要。
通腑不等同于单纯通大便，通腑泻下在排便的同时还具有多方面的功能：(1)借通降阳明胃腑之势，引气血下行，直折肝阳暴亢，令亢阳下潜而“胃气复返”；(2)借通腑以达泻火泻热之目的，即釜底抽薪，使火热之邪从下而出；(3)清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使痰热或痰浊之邪不得上扰神明，达到启闭开窍之目的；(4)通畅腑气，祛瘀达络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；(5)急下存阴，使火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴劫于内，阳脱于外，正所谓“陈腐去而肠胃洁，肠胃洁而营卫畅，营卫畅而诸病愈”［6］。
2 病案举例
患者孙某，男，65岁，于2005年11月25日入院。
3 d前突
然出现左侧肢体麻木，活动不利，但尚能活动，言语笨拙。
次日诸症加重，送至我院就诊，经做头部CT检查诊断为“脑梗死”并收入院。
经西药常规治疗，未见明显好转，半身不遂日渐加重。
诊见患者意识尚清，但朦胧嗜睡，口角右偏，言语蹇涩，高热不退，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性，大便秘结，已数日不行，腹部微胀，舌苔黄厚腻，脉弦滑有力。
治以化痰通络，泻热通腑为法，在给予西药常规治疗下配合中药汤剂口服，方以三化汤加减：生大黄5 g（后下），厚朴15 g，枳实10 g，羌活5 g，胆南星、半夏、茯苓、红花、桃仁各10 g，全瓜蒌、桑枝各30 g，莶草20 g。
服用3剂后，大便已通，高热已退，神志清楚，左侧肢体肌力改善，原方加减服用7剂后，左侧肢体明显恢复，可扶助其他物体下地行走。
3 体会
中风病常突然发病，病势较急，且危重多变，但中风病的发生不外乎风、火、痰、气、虚、瘀六端，为本虚标实之证。
古人云：“凡治病，总宜使邪有出路”，针对中风急性期病人多数有风火痰热腑实表现，辨证使用通下法，一可使腑气通畅，气机升降如常，气血得以敷布，经络脏腑、四肢百骸得以濡养；二可使阻于胃肠的积滞痰热从下而出，浊邪不得上扰心神、蒙蔽清窍；三可以急下存阴，以防阴劫于内而阳脱于外。
此乃祖国医学所谓“病在上，取之下”的治疗原则。
如腑气不通，邪不得出，气机不得升降，上蒙之清窍亦不得开，其后果必如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机灭，升降息则气立孤危”。
由此可见，通下法在中风病急性期的治疗中有着重要作用。