临床营养TPN
TPN
TPN
电解质
肝肾功能
38
血糖
营养不良评价
参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度
体重（理想正常值的%）
体质指数
>90
18.5~23
80~90
17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0
60~79
16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5
□ 利用限度5mg/kg/min
□ 过量可致肝脂肪沉积
□ CO2生成过多，影响呼吸
16
TPN的组成-----脂肪乳
高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20％～30 ％的非蛋白热量，应激状态可达50％； 颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作 用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮 症；
MCT/LCT的理化特性
MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发
生过氧化反应
成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT 提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两 者重量1：1）
21
渗透压
生理渗透压值 310mOsm/L Intralipid® 10% Intralipid® 20% Intralipid® 30% 280300mOsm/L 350mOsm/L 310mOsm/L
45
TPN 稳定性
pH值
电解质
微量 元素
葡萄糖
配置 顺序
时间 光线
容器
TPN的稳定性--影响因素
pH值 当pH值小于5．0时，脂肪微粒将发生聚集、变色， 这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响 了脂肪乳剂的稳定性。
肠外营养液(TPN)有关数据要求
肠外营养液（TPN）有关数据要求TPN 的组成：TPN 的一般组成包括糖（5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳）、氨基酸（普通氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不应单用其中几种，特别是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN ）有关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定，如外周途径则v 10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800〜4000 kcal，每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1〜2:1，能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以"允许的摄人不足”（permissive under feeding）反而对病情有利。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应v 50%，一般30~50%，每日不超过2g/d ;糖供能占PN的50%~70%，每日不超过7g/d。
全胃肠外营养的配置与使用
举例说明TPN液计算方法
一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、 无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方
王晓波
步骤一：首先计算总热量
总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低：50×25=1250 Kcal
王晓波
步骤二：先计算氨基酸
有两种算法： ①按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.8×50=40g ②按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.3×6.25=51.9g
众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险
王晓波
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证
TPN输入途径
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）
王晓波
王晓波
王晓波
王晓波
配制肠外营养液的环境和设备要求
肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室， 甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制， 病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的 肠外营养液。
30~35
1.5~2.0
90~120:1
烧伤面积 ＞ 40％ 35~40
2.0~2.5
90~120:1
NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值
《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007
王晓波
总热量
总热量 25-35Kcal/Kg/d
轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发
pediatric patients. 2007,JPEN
TPN胃肠外营养
TPN胃肠外营养全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，简称TPN）是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。
TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。
由于组成成分复杂，是否能配置出稳定的输液，审核处方是关键。
营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。
正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提，要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定，为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能满足病人的要求，又可避免过多营养。
静脉营养支持的模式是个体化给药，临床医师一般在基本配方基础上，根据患者的实际情况进行调整：如根据患者的生化检验的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量；根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量，糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足，可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱，因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时，应适当加大胰岛素的用量，一般以每4g 糖加入1U胰岛素为宜。
另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等；同时还应注意调配营养组分的量，检查是否有配伍禁忌。
TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点（如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素作用明显减弱，蛋白质代谢亢进，应激时机体所需能量增加，出现负氨平衡等）。
因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25%～40%的非蛋白能量，同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白热卡与氮量的比值下降，在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。
文献提供的标准处方有较大的通用范围，可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。
肠 外 营 养
TNA的优点:
1.比较佳的热氮比和多种营养素同
时进入体内,增加节氮效果; 2.简化输注过程,节省护理时间; 3.降低代谢性并发症的发生率; 4.减少污染机会.
2.单瓶输注:
在无条件TNA方式输注时,可以 单瓶输注,但由于各营养素非同步 输入可造成某些营养素的浪费.此 外,若单瓶输注葡萄糖和脂肪乳剂, 可因单位时间内进入体内的葡萄糖 和脂肪乳剂量较多而增加代谢负荷, 甚至并发与此相关的代谢性并发症. 故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能 量溶液应合理间隔输注.
另外要注意各营养素的混合: ①安达美 中含有多种微量元素,不得与维生素C、 磷酸氢钾相混合;(AA) ②水乐维他、维 他利匹特(FAT)不得与安达美直接混合; ③钙与磷酸盐可形成沉淀,应将钙剂加 入葡萄糖内,磷酸盐加入氨基酸内,分别 稀释后,再将氨基酸和葡萄糖混合,肉眼 检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂 肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混 合,以预防微粒的产生。
7.生长激素:基因重组的人生
长激素具有明显的促合成代 谢作用,对于特殊病人(高分 解代谢状态,肠瘘等)同时应 用生长激素能增强肠外营养 的效果.但应严格掌握指征和 疗程.
•输注方法:
• 1.全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)
方式,即将每天所需的营养物质在无菌 条件下按次序混合如聚合材料制成的 输液袋或玻璃容器后再输注.TNA有称” 全和一”溶液,也就是我们应用于临床 的3L塑料袋内.这样同时进入人体内的 各种营养素各司其职,对合成代谢有利, 从而强调了所供物质的完全性和有效 性.
肠外营养的输入途径:
由于全营养混合液的渗透压不 高,故经周围静脉输注并无困难,适 宜用量少,PN支持不超过2周者,对 于需长期PN支持者,则中心静脉导 管输入为宜(如颈内静脉或锁骨下 静脉等等).全营养混合液需12～16 小时内输完,也可以24小时连续输 注.
(完整版)肠外营养液的配置及应用
肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。
2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。
通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。
1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。
TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。
对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。
2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。
3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。
4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。
分脂溶性和水溶性两大类。
现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。
5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。
成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。
K+60~100mmol。
6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。
现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。
四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。
TPN
妇女比男子低2%~12%，能量供应理论上应包括基
础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总 和；
▪中等手术或创伤后代谢可增高10%； ▪体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%； ▪一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为 ▪30--40kcal/kg/24hr；
缺点：
（1）以葡萄糖为全部非蛋白能源时须配制高浓度溶 液，外周静脉无法承受，必须经中心静脉输入；
（2）容易产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至 昏迷；
（3）要加用外源性胰岛素； （4）葡萄糖溶液浓度愈高，与渗透压有关的并发症
发生机会就愈多。
3、脂肪乳剂
优点： （1）高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡
以上三项指标正常时应大于理想值的90%，80~90%为中度营养不良，小于60%为 重度营养不良。
（二）24小时尿液总氮量测定
成人每日排出氮的最低量为54mg/kg， 包括尿中排氮37mg/kg，粪便排氮12mg/kg， 皮肤、头发、汗液排氮5mg/kg，60/kg的人每 日最低排氮约3.18克，相当于蛋白质19.9克， TPN时几无粪便排氮，故24小时尿总氮可大 致代表体蛋白分解情况，为判断氮平衡的重 要依据。
（二）消化道需要安静、休息的患者
1、急性胰腺炎和胰瘘
TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，它并 非针对胰腺炎症的本身，而是有以下几个方面的作 用： ⑴使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况 ⑵纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱； ⑶使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺 外分泌几乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶 导致的自身消化过程得以平静下来； ⑷重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致 十二指肠圈和高位空肠梗阻时维持病人营养。
肠外营养液(TPN)有关数据要求
肠外营养液（TPN）有关数据要求TPN的组成：TPN的一般组成包括糖(5%GS、10%GS、50%GS）、脂肪（MCT、LCT、MCT/LCT、结构脂肪乳）、氨基酸（普通氨基酸、肝安、肾安）、电解质（10%Nacl、10%Kcl、25%MgS04、11.2%乳酸钠、10%葡萄糖酸钙）、维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素、复合维生素）、微量元素。
处方中不应单用其中几种，特别是不单用脂肪乳或氨基酸。
此外，肝素钠、雷尼替丁、磷制剂。
肠外营养液（TPN）有关数据要求：1、液体量规定：一般方法：液体量：1500ml/20kg体重，体重每增加1kg，一般液体量增加20ml液体。
可视临床情况加以调整，鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤需增加液体量；肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤需减少液体量，但总体积一般不少于1500ml。
成人每天需水量30~40ml/Kg/d，儿童每天需水量50~100ml/Kg/d。
2、葡萄糖浓度规定：若液体量需要限制，可以配合使用5%、10%葡萄糖和50%葡萄糖注射液。
葡萄糖在TPN中的比例（g/ml）一般应小于23%，最好小于15%，PN稳定，如外周途径则＜10%，减少刺激。
3、能量规定和糖脂比：非蛋白质热卡由葡萄糖和脂肪提供，能量的需要量取决于病人的基础代谢和病情需要，一般在1800～4000 kcal，每日推荐供能20~30Kcal/Kg/d。
糖与脂肪热量的1:1～2:1，能量供给应循序渐进式，如从20 kcal/kg/日逐增，对于严重应激病人，短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding) 反而对病情有利。
肿瘤患者糖：脂肪供能少于1:1或倒置，高糖代谢增加脂肪供能，胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。
非蛋白质热卡中的脂肪与糖的比例：按规范，脂肪供能占PN应＜50%，一般30~50%，每日不超过2g/d；糖供能占PN的50%~70%，每日不超过7g/d。
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20
外科营养发展简史
静脉输液的途径及安全性问题的解决： William harvey(1616)发现了血液循环。 Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。
营养制剂的研究与应用： 1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪 乳剂。
脂肪乳剂的临床应用：
Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳
消化: 淀粉 糊精和麦芽糖 单糖 吸收: 单糖 代谢: 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖,
葡萄糖 产生能量. 糖元储备在肝脏和肌肉
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10
（三）膳食纤维
一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直 接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.
功能: 1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸； 2、促进结肠对水和电解质的重吸收； 3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 4、增加粪便重量，改善便质
3. 必需脂肪酸不低于总能量的 3% ;
4. 理想的亚油酸:亚麻酸比例( 5:1左右).
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14
非蛋白能量/氮的比值
NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白 质的比例关系, 反映出碳水化合物和脂肪提 供的能量是否足以达到节氮效应.
建议标准: NPC : N = 130 : 1
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15
（五）维生素
人体正常代谢必需的有机物质, 多数不能由体 内合成. 包括: 1. 脂溶性维生素:A, D, E, K;
2. 水溶性维生素: C, B1, B2, B6, B12, H, 烟酸, 叶酸, 泛酸.
来源: 新鲜的水果, 蔬菜中富含维生素. 需要量: 极少量的维生素即可满足人体需要
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16
（六）矿物质、微量元素
1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
每天能量需求:
健康成人 35～45 Kcal/kg/day
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6
（一）蛋白质
组成: 基本结构单位是氨基酸
8种人体必需氨基酸
(亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色)
12种非必需氨基酸
功能: 1. 维持、修补和更新机体组织;
2. 合成各种生物活性物质(酶, 激素);
3. 构成抗体;
4. 可作为能量来源.
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7
消化:
蛋白质 --- 多肽 --- 短肽,游离氨基酸
吸收: 游离氨基酸；短肽.
代谢: 氨基酸的转换;
蛋白质的合成;
“燃烧”提供能量.
需求: 推荐值每天 0.8～1.5 克/公斤体重
蛋白质测量的依据:
蛋白质的量 = 6.25 x N
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医疗费用增高
19
静脉输液的途径及安全性问题的解决：
William harvey(1616)发现了血液循环。 Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。
营养制剂的研究与应用：
1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳 剂。
脂肪乳剂的临床应用：
Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂 应用于临床病人
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13
（四）脂肪
组成: 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇)
功能：1. 浓缩的能源;
2. 构成机体组织； 3. 必需脂肪酸的来源; 4. 促进脂溶性维生素的吸收; 5. 维持体温，保护脏器； 6. 饱腹作用 (延长胃的排空).
需求: 1. 占总能量的 30%～35% ;
2. 平衡摄入各种脂肪酸;
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4
七大类营养素
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蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 微量元素 水
5
能量
机体的能量需要优先于其他所有需要.
测定单位: 千卡 (Kcal)、千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ)
作用: 肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动
来源: 1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%)
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8
（二）碳水化合物
种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纤维).
功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织；
保肝解毒作用；
抗生酮作用.
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（二）碳水化合物
需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)
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11
膳食纤维的分类
非淀粉多糖 菊粉、寡果糖
非纤维素多糖 纤维素
可溶性非纤维素多糖 半纤维素
吸收不良的淀粉
木质素
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12
功能: 可溶性纤维---酵解产生短链脂肪酸.
---降低单糖吸收速度, 改善糖耐量 不溶性纤维---吸收水分, 增加粪便.
---促进肠蠕动, 改善肠道功能. 来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物. 需要量: 健康成人每日摄入纤维30克
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 (微
量元素)
功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用.
2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.
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（七）水
水是生命所必需的. 占体重的 65～70% 功能: * 溶剂
* 载体 * 润滑 * 调节体温 来源: 饮品, 水果, 蔬菜. 需求: 正常人一般情况下每天需要约2500毫升. (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持机体水平衡十分重要.
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营养不良的原因和结果
并发症
疾病 营养不良
营养摄入 营养消耗 营养需求
• 并发症增加 • 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 死亡率增加 • 住院期延长
1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。 1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。 特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。
剂应用于临床病人
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21
营养支持途径的解决
Robert Anbanic(1952)首先采用 锁骨下静脉插管到上腔静脉进行输液。
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22
全胃肠外营养（TPN）的开展
1967～1969年Stanky Dudrick等从动物实 验 到临床成பைடு நூலகம்地应用了TPN，并提出了“人工肠 道”的概念。
国内外科营养的研究状况
临床营养的实施与监测
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1
一、营养学基础知识
营养素的种类 营养状况的评估 营养支持的选择
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2
什么是营养
是人体接受和利用一些必需的原料以 维持生存、成长、修复衰老组织、 延续生命的需要
营养需求
营养摄入
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3
什么是营养素
食物中含有能被人体消化、吸收、并 具有一定生理功能的成分称为营养素。