临床营养支持治疗

要素饮食
水解的蛋白短肽 或游离的氨基酸 单体
碳水 酶部分水解的 化合 淀粉 物 脂肪 长链甘油三脂
适应 胃肠道功能正 征 常或接近正常 者
酶部分水解的 淀粉
麦芽糖糊精/双糖 /单糖
长链/中链甘油 长链/中链甘油三 三脂 脂
胃肠道功能正 常或接近正常 但需管饲者 胃肠道功能障碍 者
水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体：无 需消化可直接被肠黏膜吸收 双糖包括蔗糖、乳糖、麦芽糖，双糖首先 需小肠黏膜上的有活性的双糖水解酶将其 水解为单糖，胃肠道功能障碍者双糖水解 酶活性下降，但蔗糖和麦芽糖水解快，乳 糖水解慢，病人难以耐受 相关产品：瑞素、安素、能全素、能全力 以上氮源均为整蛋白，瑞素为乳剂，安素 和能全素均为不含乳糖的粉剂，能全力含 膳食纤维
与静脉穿刺置管有关的并发症
气胸 血管神经损伤 胸导管损伤 纵隔损伤 空气栓塞 导管内血栓形成 导管错位或移位 静脉内血栓形成 血栓性浅静脉炎
感染性并发症
局部感染 导管性败血症
肠源性感染
代谢性并发症
高渗性高血糖非酮性昏迷 低血糖性休克 高脂血症及脂肪超载综合征 氨基酸代谢异常 电解质紊乱 肝胆系统损害
营养不良的诊断
营养不良 参数 体重(理想正常值的%) 体质指数 三头肌皮褶厚度（正常值的%） 上臂肌围（正常值的%） 肌酐身高指数（正常值的%） 白蛋白(g/L) 转铁蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 总淋巴细胞计数（×109/L） 氮平衡（g/d） 正常范围 轻度 ＞90 18.5~23 ＞90 ＞90 ＞95 ＞30 2.0~4.0 ＞2 ＞1500 ± 1 80~90 17~18.4 80~90 80~90 85~94 30~25 1.5~2.0 1.6~2.0 1200~1500 -5 ~ -10 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 70~84 24.9~20 1.0~1.5 1.2~1.5 800~1200 -10~ -15 重度 ＜60 ＜16 ＜60 ＜60 ＜70 ＜20 ＜1.0 ＜1.2 ＜800 ＜-15
正常人体能量的需求
能量的计算 碳水化合物：提供35%~70%的非蛋白质热量 脂肪：脂肪供能占能量的20%~30%，应激状态可高达 50%
蛋白质 ：每日的基础需要量为0.8-1.0g/kg ，相当于氮量 0.15g/kg，但其需要量可能随代谢的变化而提高到每日2g/kg ， 甚至更高。（1g氮=6.25g蛋白质） 氨基酸是蛋白质的基本单位，提供最直接、最有效的氮
快速氧化（增加机体耗氧）
不易在肝脏中蓄积 应用纯MCT可引起代谢性酸中毒 和神经毒性 改善免疫功能 适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的 危重病人、新生儿
中、长链混合脂肪乳：将MCT、LCT按一定比例进行物 理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果，适用 于感染、创伤等危重病人，肺功能障碍、肝功能不全者 （代表药：力能、力保肪字） 结构脂肪乳：将MCT、LCT整合到同一个甘油分子上， 由MCT提供能量，LCT提供必需脂肪酸，在代谢时，由 于MCT和LCT以1：1的比例释放，不会因为MCT容易被 机体代谢而造成LCT的蓄积，适用于血脑屏障破坏者 含橄榄油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的α-生育酚， 减少脂质过氧化，维护免疫功能 含鱼油的脂肪乳：富含ω3多不饱和脂肪酸，有助于降低 心血管疾病的危险性，减少血小板活化，防止肿瘤生长， 提高免疫功能
英脱利匹特(Intrallipid)
成分 大豆油 卵黄磷脂 甘油 PH
渗透压
10% 100g 12g 22g 6.0-8.5 300mos m/L
20% 200g 12g 22g 6.0-8.5 350mos m/L
30% 300g 12g 16.7g 6.0-9.0 310mos m/L
能量
1100kcal 2000kcal 3000kcal
代谢评价内容
氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢 功能 葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预 后，应严密监测血糖水平和脂肪廓 清情况
氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量-24小时排 出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法 测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24 小时尿尿素氮+3]计算
维生素制剂


水溶性维生素制剂：水乐维他， 含9种水溶性维生素 脂溶性维生素制剂：维他利匹特，含4 种脂溶性维生素 均可溶于全营养混合液或 脂肪乳中使用
微量元素制剂

安达美，含9种微量元素，由于溶液为高 渗（1900mmol/L）和低PH值，需加入其 它液体中输入
磷制剂

代表产品：格利福斯，主要成分为甘油 磷酸钠
营养不良的分类和特征
成人消瘦型营养不良 低蛋白血症型营养不良
混合型营养不良
肠外营养
定义：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，
包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非 必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外 营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养
适应征
蛋白质-热卡营养不良 胃肠道功能障碍 急性胰腺炎 肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病 高分解代谢状态：如：严重感染、烧伤、创伤 围手术期 抗肿瘤治疗期间 低体重出生儿 7天以上不能进食者
单瓶输注
单瓶输注时氨基酸与非蛋白能量液体应合理间隔输注； 输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以 防发生低血糖。单瓶输注效果不如TNA方式，易发生代 谢性并发症
输注途径

经外周静脉的肠外营养途径 经中心静脉的肠外营养途径 深静脉穿刺可选择颈内静脉、锁骨下静 脉、股静脉

肠外营养支持的并发症及其防治
成分 含量 (100ml) 3.8 脂肪g 饱和脂肪酸 0.5g <0.01g 84ml 100kcal 渗透压 蛋白质 15% 碳水化合物 55%
根据有无双键及双键的数目 将脂肪酸分为


饱和脂肪酸（无双键） 单不饱和脂肪酸（含1个双键） 多不饱和脂肪酸（含2个和2个以上双键）
LCT 能提供必需脂肪酸
MCT 不能提供必需脂肪酸
需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代 不需依赖肉毒碱直接进入线拉体 谢
氧化代谢速度慢
长期应用可蓄积于网状内皮细胞 肝脾组织内可有脂肪色素沉着 抑制机体免疫功能 英脱利匹特包括（10%、20%、 30%）
力能中-长链脂肪乳
成分 精制豆油 甘油 卵磷脂 总能量 PH 渗透压 10% 50g 25g 6g 1030kcal 6.5-8.8 272mosm/L 20% 100g 100g 25g 12g 1950kcal 6.5-7.0 273mosm/L
中链甘油三脂 50g
氨基酸
平衡型氨基酸
专用氨基酸
TNA液配制时应注意的问题
电解质液（如KCl、 NaCl）不能直接 加入脂肪乳中，以免造成油水分层 脂肪乳的化学稳定性受光线照射、保存 温度、和保存时间的影响，营养液应现 配现用，并于24小时内输完 TNA中添加的微量元素能加速脂肪乳剂 过氧化，因此配制时应最后添加
肠 内 营 养
定义：肠内营养系指经口或喂养管提供营 养物质至胃肠内 适应征：凡不能经口摄入足量食物，但能 通过喂养管将注入消化道的营养素消化 和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指 征
人体营养状况的评价

营养评价 代谢评价

营养评价内容
.体重 体重指数（BMI） 三头肌皮褶厚度（TSF） 肌酐身高指数（CHI） 血清蛋白 细胞免疫功能 主观症状
体重过度降低或增加均可视为营养不良，其 评判标准为在6个月内因非主观原因比平时 体重降低或增加10%左右，或比过去一个月 的体重降低或增加5%，或体重为理想体重 的±20%。其中体重增加可能係水潴留所致， 而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖 所致
90~120:1
举例：
一烧伤患者，体重50公斤，每日的能量需要多少？ 若糖类提供50%能量，脂肪提供50%能量，需要 30%的英脱利匹特多少毫升？50%的GS多少毫升？
肠外营养的输注方式
全营养混合液方式输注 优点：1. 增加节氮效果 2. 简化输液过程 3. 降低与肠外营养有关的并发症发生率 4 .减少污染机会
源 非蛋白质热量（Kcal）与氮量（g）的比例一般应保持在 100~150：1
以Horris-Benedict公式作为临床上计算机体基础能量 消耗（BEE）的经典公式
男 ： BEE （ kcal/d ） =66.4730+13.7513W+5.0033H 6.7750A
女 ： BEE （ kcal/d ） =655.0955+9.5634W+1.8496H – 4.6756A W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，年
安 成分
素 含量（每100g) 450 14.0 31.5 54.5 15.9 15.9 8.7 61.8 2.5
热量（kcal) 蛋白% 脂肪% 碳水化合物% 蛋白g 脂肪g 亚油酸g 碳水化合物g 矿物质g
瑞
成分 蛋白质g 糖 乳糖 水 能量 能量构成
素
含量 (100ml) 3.4 1.6g
禁忌征
胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内 可恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆 昏迷病人 需急诊手术、术前不可能实施营养支持 者 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者
肠外营养制剂
糖类 脂肪乳 氨基酸 维生素 无机盐 微量元素
根据脂肪酸分子结构中碳原子数 的不同
中链脂肪乳（MCT）：由6~12个碳原子 组成 长链脂肪乳（LCT）：内12个以上碳原 子组成 短链脂肪乳：仅由2~4个碳原子组成
外科病人能量和蛋白质需要量
病人条件 正常-中度营 养不良（低 度应激） 中度应激 能量 Kcal/(kg· d) 20~25 蛋白质 g/(kg· d) 0.6~1.0 NPC：N 150:1