营养支持疗法(精)

营养支持疗法
一 .种 类 1.肠内营养 （enteral nutrition,EN） 匀浆膳、要素膳 2.肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 静脉营养
营养支持疗法
二.目的：
• 预防和纠正营养不良
• 增强机体防御能力
• 促使创伤愈合和组织修复 • 治疗诊断辅助手段
营养支持途径
普通输液法：
配好的TPN液一瓶瓶输注
AA必须与供能物质同步输注
鼻空肠喂养
男，10岁 急性胰腺炎入院 继发胰腺假囊肿
早期静脉营养
以后过渡到肠内
营养（空肠喂养） 百普素应用3周 后过渡到牛奶.
肠外营养并发症
机械性：损伤（与中心静脉置管有关） 感染性: • 败血症(内源和外源性),是主要并发症 代谢性: • 高血糖、低血糖、高脂血症、胆汁瘀 积和肝脏损害， • 与病人脏器代谢状况及配方的合理性 有关
思考题
1）要素膳定义 2）全胃肠外营养(TPN)定义、 组成、特点、适应症、
禁忌症及并发症
•胃肠道需要休息或吸收不良。
•溃疡性结肠炎、
•消化道大出血、长期腹泻。
•坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、
肝昏迷等
营养液组成及需要量
成分：
氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、
维生素、电解质、微量元素、
水和其他重要营养物质。
TPN组成:
1.含氮物质 供静脉用的AA全部为L－AA L型结晶氨基酸溶液 8组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA＝1:1～2
原料: •水解的蛋白质（氨基酸，短肽） • 碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精） •脂肪（植物油） •微量营养素
要素膳特点:
营养素齐全 •无渣，少渣 •不需消化或稍经消化即可吸收 •成分明确－化学膳 •不含乳糖 •供口服或管饲 •适口性差
要素膳适应症:
分解代谢亢进的病人
•胃肠道瘘的病人
•术前准备，术后营养不良病人 •慢性消耗病人
静脉制剂的演变
氨基酸制剂的发展和演变 第一代：水解蛋白(70年代) 第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：专病用氨基酸溶液
TPN组成:
2. 葡萄糖 等渗5％，
高渗10％-50%
TPN组成:
3. 脂肪 TPN须用脂肪乳剂， 颗粒直径<0.6μm
用量为每天1～2g/kg。
组成： 植物油 ＋磷脂 ＋甘油
TPN组成:
AA种类与肝功能衰竭
严重肝功能损害，
AAA的代谢受障碍时，血浆内AAA升高
BCAA与AAA的比值明显降低 正常人血浆内BCAA/AAA＝3～3.5:1
肝昏迷时会降低到0.6～1.5:1
AAA：苯丙氨酸、酪氨酸— 转化假性神经递质---肝昏迷
肝病：选用富含 BCAA，减少AAA
TPN组成:
合配制成流质状态的营养液。
性质特点：
• 人工管道向胃肠输送营养物质 • 匀浆液由多种天然食物混合配制 • 接近正常人膳食结构，易被接受 • 渗透压 200－400 mOsm/L, 以免 腹泻
管饲－匀浆膳
适应证： 凡胃肠道具有消化、吸收功能， 但受疾病或治疗限制不能经口饮食 或经口饮食有困难的病人。 eg: 昏迷、脑血管意外、神经性厌食 上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤
①高糖血症，渗透性 输 入 糖 总 量 大 ， 输 利尿，非酮性高渗 速 快 ， 内 源 性 胰 岛 透性脱水 素不足
②酮症酸中毒 内源性胰岛素不足 或补充不够 ③停输后的低血糖症 内源性胰岛素不足
3. AA代谢并发症 ①高氯血症、酸中 毒 ②血清AA谱不平衡 ③高氨血症 ④肾前氮质血症
TPN并发症
匀浆膳喂饲方法：
灌喂4－5次/d、300-350ml/次 总量1500－2000ml/d
硅胶管滴注：
40－80滴/m、2000ml-2500ml/d
匀浆膳并发症：
1, 腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐 2, 误吸－肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位 3, 胃出血 原因：喂饲管机械刺激
TPN给药方法：
营养液的配备和输注，严格无菌条件 下操作
全部营养要素混合输入法： 装人3000ml输液袋内， 混匀后恒速输入
Y型二通管输入法：
葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供 氮源的AA溶液作为另一路
分别连接“ Y”二通管滴注
TPN的护理：
TPN支持全过程中护理工作十分重要 归纳起来有以下三个方面： 1．导管的护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧 心理 准备好导管和消毒包、输液装置 置管术后应及时换药（1次/日） 导管拔出后要作细菌学培养
4. 无机盐和微量元素 是组织和体液的重要成分
对维持机体内环境的稳定和营养代谢
神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性
TPN组成:
5. 维生素
维持机体正常生理功能 调节物质的新陈代谢
水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂
TPN组成:
6. 水 水是人体的重要组成部分，占总体 重的60%。 维持机体内环境的稳定和正常代谢， 缺水3～4天就会出现严重脱水 脱水量超过体内总水分量 40% 不能维 持生命。正常成人对水分需要量为 30ml/kg.bw/d 。
5. 其他 ①低钾或高钾血症 ②低镁血症 ③微量元素缺乏 ④贫血 ⑤出血 ⑥维生素过多 ⑦血清AST、ALT、 AKP升高 ⑧胆汁淤积
原因：
利尿，供钾过多或不足， 肾代偿机能失调 供镁不足 补充不够或不及时 铁、叶酸、维生素，铜 缺乏 维生素K缺乏 供给过量 氨基酸不平衡的酶诱导， 肝脂肪沉积 胆汁的水分含量降低
要素膳供给途径2: 2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管） 浓度不宜过高， 从10%开始渐增到25% 保温在37～40℃ 20～40滴/分恒速输入 （输液泵控制滴速）
注意：
浓度过高、过冷或输入速度太快
发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而
被迫终止治疗
要素膳并发症：
• • • • • 误吸 感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常 脱水
TPN的护理： 2．TPN液的配制 配制室内要严格消毒：空气、地面、 操作台 严格查对医嘱 按规定顺序混合营养液 各种操作都要遵循严格无菌的原则
TPN的护理： 3 ．病情观察，做好记录和资料登 记 TPN 支持前称体重，观察评定 营养状况 TPN 后观察治疗反应， 正确记录进出量， 每天测尿糖 2 ～ 3 次，收集 24 小时 尿送检UUN，按医嘱定期抽血监测 电解质、肝肾功能、血脂及血、 尿常规。
原因： 选用了氯化物高Ａ Ａ溶液 AA溶液成分不合理 溶液含氨高，精氨 酸和门冬氨酸不足 输入AA过多
TPN并发症
4. 钙 、 磷 代 谢 并 原因： 发症 ① 低 磷 、 低 钙 血 补充不足 症 供给过多或维生 ②高钙血症 素D过多 ③维生素 D 缺乏或 供给过多或不足 过多
TPN并发症
完全胃肠外营养
（total parenteral nutrition,TPN）
特点： 通过胃肠外途径提供机体所需 全部营养素。
经静脉内输给－静脉营养
肠外营养的途径选择
1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC)
3.经周围置中心静脉（PICC）
TPN适应症:
无法从胃肠道正常摄食
• 代谢亢进，分解代谢旺盛经口摄入 不足，如烧伤、严重创伤或感染等。
匀浆膳 -- 禁忌证： • 胃潴留或肠梗阻
• 消化道活动性出血
• 肠道感染、严重腹泻 • 休克
匀浆膳制作原料和过程：
奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面
绿叶蔬菜、糖、油盐等 天然食物－熟化处理－粉碎搅拌
－匀浆液－灭菌－人工管道－胃肠
匀浆膳喂养管位置：
匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子 物质，需在胃酸和消化道酶等作用 下才能被完全消化、吸收、利用； 喂养管管端的最佳位置应在胃内。 匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。
•脂肪与葡萄糖合用有更明显节氮 效果 缺点：价格昂贵，不能长期贮存
TPN组成:
AA种类与肝功能衰竭
肝病： 选用富含支链AA， 减少芳香族AA
严重肝病时，血浆AA紊乱 芳香氨基酸升高 (aromaticamino-acids, AAA) 支链氨基酸降低 (branched chain amino-acids, BCAA) AAA主要在肝脏代谢， BCAA主要在肌肉代谢

TPN并发症
1.与导管有关并发症 ①空气栓塞 ②管栓及大血管损伤 ③静脉血栓，炎症， 栓塞 ④败血症 ⑤气胸，血胸及神经 损伤 原因： 插管时深吸气或导管 脱出 操作不熟练或导管材 料质量不高（太硬） 外周静脉支持 导管或TPN液污染 穿刺不当，误人胸膜 腔
TPN并发症
2.糖代谢并发症 原因：
(大豆油/红花油) (乳化剂)
脂肪乳剂
＋水
(等渗剂)
高压匀化器乳化 脂肪乳剂 理化特性： PH、渗透压、颗粒、 不从尿或粪中排出。
TPN组成:
3. 脂肪 脂肪乳剂优点： • 供能量大 • 溶液等渗，对血管内皮无损伤， 可供外周静脉输注 • 促进脂溶性维生素的吸收
脂肪乳剂优点：
• 同时提供必需脂肪酸 • 代谢后不增加呼吸商和肺的功能 负担
要素膳－化学膳 定义：
一种营养素齐全、化学成分明确，
无需消化即能被肠道直接吸收 利用的无渣膳食。
要素膳特点
• 以人体对营养物质需要量或推荐 量为依据， • 体积小、质量高 • 含人体所需各种营养素，可代替 正常饮食 • 不含纤维素，残渣少，大便次数 和量减少 • 利于肠道休息，伤口愈合
要素膳－化学膳
回肠造口术
三.营养支持意义：
•满足病人营养需要
•改善营养状况，提高对治疗的耐受性 •促进疾病恢复
•增强免疫力，减少并发症
•降低死亡率生理