第十章 抗心力衰竭药
药理学——治疗心力衰竭的药物
[药理作用]
4、利尿作用 肾血流↑ 肾小管Na+-K+-ATP酶↓
digoxin
[临床应用]
1、CHF，尤其合并房颤者 无效： 严重二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎
digoxin
[临床应用]
digoxin
2、房颤 防止室率过快 复律用奎尼丁、胺碘酮
3、房扑 缩短心房ERP，转房扑为房颤
[毒性反应及防治]
3、中毒防治
digoxin
(1)注意中毒诱因
低钾，高钙，肾功↓，缺氧，
药物(奎尼丁、胺碘酮、四环素)
(2)警惕中毒先兆 室早、色视
(3)治疗心律失常
快速型：补钾、苯妥英钠、利多卡因
缓慢型：阿托品
解毒特效药：地高辛抗体
digoxin
[用法]
以往全效量法(洋地黄化) 目前维持量法 降低中毒发生率
地高辛0.25mg/d t1/2=1.5d 4-5个t1/2(6-7d)达稳态浓度 剂量个体化
PhRMA 2008 Discoverers Award
Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA，美国药物研究及制造协会)
Dr. Eliot Ohlstein, Senior Vice President and head of the Cardiovascular and Urogenital Diseases Center of Excellence for Drug Discovery at GlaxoSmithKline;
治疗心力衰竭的药物
人一生中心脏的泵血次数： 大约25亿2千2百8拾8万次
充血性心力衰竭(CHF)：由于心肌收缩和/或舒 张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量 减少，不能满足机体代谢需要的病理过程。
抗心衰药物知识点总结
抗心衰药物知识点总结心衰是一种严重的心脏疾病，是由于心脏无法有效泵血而导致全身器官供血不足的情况。
治疗心衰的药物有很多种类，包括利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻断剂、血管紧张素受体阻断剂等。
这些药物可以帮助患者减轻心衰症状，提高生活质量，并延缓病情恶化。
1. 利尿剂利尿剂是治疗心衰的常用药物，主要作用是增加尿液排出，减轻体内液体潴留，从而降低心脏负荷。
常用的利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和螺内酯类利尿剂。
袢利尿剂和噻嗪类利尿剂通过阻断肾小管对钠的重吸收来增加尿液排泄，起到利尿作用。
而螺内酯类利尿剂则通过抑制醛固酮的合成和释放，减少尿钠肾排泄，达到利尿的效果。
2. ACE抑制剂ACE抑制剂是另一类常用的抗心衰药物，通过抑制血管紧张素转化酶的活性，阻断血管紧张素Ⅱ的合成。
血管紧张素Ⅱ可以导致血管收缩和水钠潴留，而ACE抑制剂的使用可以扩张血管，降低心脏负荷，减轻心脏的负担，从而改善心衰症状，提高心脏功能。
3. β受体阻断剂β受体阻断剂是另一类广泛使用的抗心衰药物，通过阻断β受体的作用，降低心脏的负荷和节律，减慢心脏收缩速率，增加心肌的舒张期，改善心脏功能。
β受体阻断剂还可以减少心脏对儿茶酚胺的敏感性，减少交感神经兴奋，从而保护心脏免受损害。
4. 血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂是另一类常用的抗心衰药物，主要通过阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合，减少血管紧张素Ⅱ对心脏和血管的不良效应。
血管紧张素受体阻断剂可以扩张血管，减轻心脏负荷，增加心脏排血量，改善心衰症状。
5. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是一种治疗心衰的附加药物，主要通过抑制醛固酮的合成和释放，减少水钠潴留和心肌纤维化，从而改善心脏功能，减轻心衰症状。
醛固酮拮抗剂的使用要注意监测血钾水平，避免出现高钾血症的副作用。
6. 心血管代谢治疗心血管代谢治疗是一种新的治疗心衰的方法，主要包括咖啡因、肾素-血管紧张素系统抑制剂、心脏糖苷及多巴酚丁胺等。
这些治疗方法可以改善心脏代谢，增加心肌收缩力，提高心脏功能。
心力衰竭的用药指南
心力衰竭的用药指南心力衰竭病人应在医生的指导下选用下列药物治疗──强心药:西地兰:为速效洋地黄制剂。
适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。
以0. 2～0. 4毫克(每支为0. 4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。
5～10分钟起效, 2小时达高峰。
对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
地高辛(狄戈辛):为中效洋地黄制剂。
适用于收缩功能较差的慢性心力衰竭病人。
特别是房颤伴快速室率者。
口服每次0. 125毫克(每片0. 25毫克),每日1～2次。
对心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞,病窦综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚型梗阻性心肌病、低钾血症、低镁血症者禁用。
利尿药:速尿:适用于急性左心衰竭病人。
以20～40毫克(每支20毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升内于1～2分钟内静脉推注,可在1～2小时后重复给药1次。
对慢性心衰全身浮肿明显、且尿少者,也可短期口服速尿,每次1片(20毫克),每日2～3次,但要防止低钾血症。
另外,氢氯噻嗪(双氢克尿噻)也适用于慢性心衰伴浮肿病人。
口服每次1片(25毫克),每日2～3次,同时服用保钾利尿药螺内酯(安体舒通),每次1片(20毫克),每日2～3次。
血管扩张药:硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。
舌下含化,每次1片(0. 5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0. 4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。
必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。
硝酸异山梨酯(消心痛、异舒吉):为平衡性血管扩张剂。
对急性左心衰竭病人,以1～3支(每支10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中,按20滴/分静滴。
慢性心衰病人,可以3支加于5%葡萄糖注射液500毫升中,以10滴/分速度静滴,或口服片剂每次10毫克,每日3次。
心力衰竭用药
2008年美国心脏病协会（ACC）公布了全球迄今为止规模最大的 ONTARGET研究，入选25260例心血管病例或高危糖尿病而无心 衰的高危人群，A组接受雷问题米普利10mg，B组接受替米沙坦 80 mg，C组则同时接受雷米普利10mg＋替米沙坦80mg联合治疗 。一级终点为心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭住院。 结果发现，C组和B组的血压下降幅度均高于A组，但三组间的一 级终点观察结果显示，其下降幅度A组为16.5%,B组为16.7%，而 C组也仅为16.3%，三组间比较差异并无统计学差异。
14
合理应用利尿剂注意事项
①间歇使用排钾利尿剂，以使机体电解质有恢复平衡的过程 ；而保钾利尿剂起效较慢，作用较弱，故宜持续应用； ②排钾与保钾利尿剂作用时，一般可不必补充钾盐； ③根据病情轻重选择利尿剂； ④肾功能不全时应选择袢利尿剂，禁用保钾利尿剂； ⑤根据治疗反应调整剂量； ⑥注意水、电解质紊乱，特别是低钾、低镁和低钠血症；⑦ 注意药物的相互作用；如卡托普利不能与螺内酯联用； ⑧噻嗪类对脂质代谢、糖代谢均有不良影响，并可引起高尿 酸血症。
排钠利尿使细胞内Ca2+减少。 排钠——降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+ 交换机制，降低细胞内Ca2+——血管平滑肌舒张； 促进Na+、水排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消 除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。
护理部分 常用血管活性药物2
常见心血管药物 一、抗心力衰竭药 （一）洋地黄类药 洋地黄类药物选择性直接作用于心脏，治疗剂量增强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏的传导系统，使心排血量增加，降低心肌耗氧量，是最常用的强心药。 地高辛0.25mg/片 【药理作用】直接增强心肌收缩力，提高心排出血量为本药最重要和最基本的作用。通过兴奋迷走神经，降低窦房结自律性，减慢心率。 【临床应用】用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全，及心房颤动、心房扑动，室上性心动过速的治疗。 【护理注意事项】 1、洋地黄中毒、室性心律失常、预激综合征伴房颤或房扑者，梗阻性心肌病（若伴收缩功能不全或房颤仍可考虑）、房室传导阻滞等情况为禁忌症。 2、口服剂不要与高纤维类食物同服，二者同服会影响药物吸收。 药物相互作用 1）与两性霉素B、皮质激素或失钾利尿剂如布美他尼、依他尼酸等同用时，可引起低血钾而致洋地黄中毒。螺内酯可延长本品半衰期，需调整剂量或给药间期，随访监测本品的血药浓度。 2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。 3）β受体阻滞剂与本品同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除β阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常。 4）有严重或完全性房室传导阻滞且伴正常血钾者的应用洋地黄患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿剂与本品同用时，常须给予钾盐，以防止低钾血症。 5）与制酸药(尤其三硅酸镁)或止泻吸附药如白陶土、果胶、考来烯胺和其他阴离子交换树脂、柳氮磺吡啶或新霉素、对氨水杨酸同用时，可抑制洋地黄强心甙吸收而导致强心甙作用减弱。 6）与维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮合用，由于降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，可引起严重心动过缓。 7）与奎尼丁同用，可使本品血药浓度提高约一倍，提高程度与奎尼丁用量相关，甚至可达到中毒浓度，即使停用地高辛，其血药浓度仍继续上升，这是奎尼丁从组织结合处置换出地高辛，减少其分布容积之故。两药合用时应酌减地高辛用量1/2～1/3。 8）血管紧张素转换酶抑制剂及其受体拮抗剂可使本品血药浓度增高。 9）与肝素同用，由于本品可能部分抵消肝素的抗凝作用，需调整肝素用量。 10）红霉素、克拉霉素等由于改变胃肠道菌群，可增加本品在胃肠道的吸收。 11）吲哚美辛可减少本品的肾清除，使本品半衰期延长，有中毒危险，需监测血药浓度及心电图。 12）甲氧氯普胺因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约25%。普鲁本辛因抑制肠道蠕动而提高地高辛生物利用度约25%。 13）洋地黄化时静脉用硫酸镁应极其谨慎，尤其是也静注钙盐时，可发生心脏传导阻滞。 3、不良反应 主要表现在3个方面：胃肠道反应、神经系统反应、心脏反应。 4、洋地黄中毒的预防及毒性反应的处理 1）剂量应个体化，应根据病人的具体情况随时调整。甲状腺功能低下，肾功能不全、严重呼吸系统疾病、老年人等要考虑减少剂量。 2）注意避免促发中毒的各种因素，注意监测电解质，尤其是血钾浓度。轻度中毒者，停药及利尿剂治疗，如有低钾血症而肾功能尚好，可以给予口服氯化钾，每次1g，1日3次。 3）每次给药前应数脉搏和评估中毒反应，成人< 60次/分或>100次/分，儿童<70次/分，婴儿<90次/分，且伴有胃肠道症状、视觉障碍时应报告医生停药。 5、仔细观察病人的用药反应，着重观察病人对治疗的反应和毒性的早期症状。 心律失常者可用： （1）氯化钾静脉滴注，对消除异位心律往往有效。每24小时用1.5～3g氯化钾溶于5%葡萄糖溶液500ml中缓慢静脉滴注；同时也需补充镁盐，硫酸镁、L－天门冬氨酸钾镁。但肾功能不全、高钾血症或重症房室传导阻滞者不宜补钾。 （2）苯妥英钠，该药能与强心甙竞争性争夺Na+－K+－ATP酶，因而有解毒效应。对紧急病例，一般先静脉滴注250mg，然后再根据病情继续静脉滴注或肌注100mg（加注射用水20ml缓慢注射）；如情况不紧急，也可口服，每次0.1mg，每日3－4次。 （3）利多卡因，对消除室性心律失常有效。成人用50－100 mg加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。 （4）阿托品，对缓慢性心律失常者可用。成人用0.5～5mg皮下或静脉注射。2～3小时重复一次。 （5）心动过缓或完全性房室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时，可安置临时起搏器；异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率。 （6）依地酸钙钠(Calcium Disodium Edetate)，以其与钙螯合的作用，也可用于治疗洋地黄所致的心律失常。 （7）对可能有生命危险的洋地黄中毒可经膜滤器静脉给与地高辛免疫Fab片段，每40 mg地高辛免疫Fab片段，大约结合0.6mg地高辛或洋地黄毒甙。 （8）注意肝功能不良时应减量。同时服用苯妥英钠、苯巴比妥、保泰松、利福平会使血中洋地黄毒甙浓度降低50%。 6、需避光避潮，保存于干燥阴凉处。
药理学总结：抗心衰药
治疗慢性心功能不全药一、慢性心功能不全慢性心功能不全即心力衰竭，由于心脏结构和功能异常使得心室的充盈或射血能力受损而导致的一种复杂的临床综合征。
心室舒张功能障碍：心室舒张末压↑→回心血量↓→充盈不良心室收缩功能障碍：射血↓→心室排空↓主要表现：疲乏、不同程度活动受限1.左心室功能异常（最常见）肺充血，咳嗽呼吸困难（端坐呼吸）2.右心室功能不全静脉怒张，肝大外周水肿（腹水，下肢水肿）二、心功能不全的病理生理学基础RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统心衰发生和加重的主要因素1.心肌功能和结构的变化（心脏重构）收缩功能↓ → 心输出量↓舒张功能↓ → 体循环/肺循环淤血2.神经和体液调节机制的激活2.1 交感神经激活心输出量↓ → 血压↓ → 交感N↑代偿→外周阻力↑、后负荷↑、心率↑→心肌耗氧量↑ →心肌肥厚→缺血缺氧↑→心肌细胞凋亡、心律失常、猝死2.2 RAAS系统的激活心输出量↓ → RAAS↑ → 水钠潴留、静脉淤血3.β1受体下调脱敏（心肌对交感的反应性↓）→收缩力↓；心肌α受体上调↑→心肌细胞生长→心肌肥厚三、心功能不全药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40-60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70-80年代）神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACEI血管紧张素抑制剂，ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，醛固酮拮抗药，90年代）治疗目标：1.缓解临床症状，改善患者生活质量2.主要目的：改善预后，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率四、治疗慢性心功能不全的药物：抗心力衰竭药1.RAAS抑制药：ACEI：普利（卡托普利） ARB：沙坦（缬沙坦）醛固酮受体拮抗药：螺内酯2.β受体阻断药：洛尔（美托洛尔）、卡维地洛2.利尿药：高（呋塞米）中（噻嗪）低（螺内酯）4.正性肌力药强心苷类药：地高辛非强心苷类正性肌力药5.血管扩张药：硝酸酯类、肼屈嗪、哌唑嗪、硝普钠RAAS抑制药血管紧张素II的作用：1. 直接收缩血管。
治疗心力衰竭的药物
β受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药 醛固酮拮抗药，90年代 现代治疗目标： 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚 降低病死率和提高生活质量，延长寿命
治疗心力衰竭药物
分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药
1.血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药： 卡托普利、依那普利、贝那普利等
2.血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等
ACE抑制药
【治疗CHF的作用机制】
1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷
①抑制AngⅠ向AngⅡ转化，AngⅡ收缩血管作用↓
②抑制缓激肽降解，促NO和PGI2生成→扩血管、后负荷↓
2.减少醛固酮生成
减轻钠水潴留，前负荷↓
3.抑制心肌及血管重构
小剂量
4.对血流动力学的影响-----------运动耐力增加
如室性早搏、室性心动过速
强心苷类
【药理作用】
（二）对神经和内分泌系统的作用
1.兴奋脑干副交感神经 减慢心率和抑制房室传导
2.中毒剂量： ①可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐； ②兴奋交感神经中枢，交感神经冲动发放明显↑ 引起快速型心律失常。
3.CHF患者血浆肾素活性↓ ，AngⅡ及醛固酮↓ 拮抗过度激活的RAAS
→交感神经兴奋→心率↑→输出量↑
反射性引起迷走神经兴奋→血管扩张→回心血量↑
②正常：强心甙收缩血管→下肢及肠系膜血管收缩 →外周阻力↑ →抵消了输出量↑
2.耗氧量 耗氧
强心甙 耗氧
心率 ↑ ↑
↓
↓
心肌收缩力 ↓ ↓
↑
↑
室壁张力 ↑ ↑
↓
↓
临床维立西呱适应症、作用机制、用法用量、安全性及注意事项
临床维立西呱适应症、作用机制、用法用量、安全性及注意事项适用情况维立西呱片属于抗心力衰竭药物，适用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数隆低（射血分数＜45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。
作用机制心力衰竭与一氧化氮（NO）合成受损和可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）活性降低有关，其中，sGC 为 NO 信号传导通路中一种重要的酶。
维立西呱是一种 sGC 刺激剂，当 NO 与 sGC 结合时，sGC 可催化细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）的合成，增加细胞内 cGMP 的水平，从而调节血管张力、心肌收缩力和心脏重塑。
用法用量用于治疗症状性慢性心力衰竭时，推荐起始剂量为 2.5 mg/次，1 次/日，约每 2 周将剂量加倍，根据患者的耐受情况调整至合适的维持剂量，最大维持剂量为 10 mg/次，1 次/日。
药学特性与安全性从药动学来说，维立西呱与血浆蛋白结合率约为 98%，葡萄糖醛酸化为主要转化途径，细胞色素酶 P450（CYP）介导的代谢为次要清除途径；根据药品说明书，维立西呱在健康受试者中的半衰期约为 20 h，在心力衰竭患者中的半衰期约为 30 h；在沙库巴曲缬沙坦、阿司匹林、华法林基础上联合使用维立西呱无明显药物间相互作用。
注意事项1、维立西呱片剂中含有乳糖，乳糖不耐受患者不宜使用。
2、用药期间，应与食物同时服用，对于无法吞咽整片药物的患者，可以将药物碾碎与水混合后进行服用。
3、如出现漏服药物的现象，应在当日想起时立即服用，切忌在同一天服用加倍剂量。
4、维立西呱可能会对胎儿造成伤害，因此孕妇禁用。
对于有生育能力的女性，开始治疗前需排除妊娠状态，接受治疗期间及停止治疗后 1 个月内必须采取有效的避孕措施，以免妊娠。
5、用药期间有可能会出现低血压、头晕、恶心、贫血等情况，注意监测指标，如症状比较严重，需要及时就诊进行处理。
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↓ ↓Na+, K+ ATPase ↓ Na+, K+ 交换↓
心律失常
CICR: Calcium induced calcium release
3.对肾脏的作用
强心苷 CO 肾血流量 Na+重吸收↓ 利尿 Na+-K+-ATP酶 （肾小管细胞）
抑制RAAS活性
4.对血管的作用
正常人 收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少， 心衰病人 强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加
心肌病变
心脏前、后负荷↑
心肌收缩力↓
（正性肌力药物）
心输出量↓ 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活 (ACEI) 水钠潴留、血容量↑ （β受体阻断药） 心肌1-受体下调 心肌收缩力↓ 心率↑、耗氧量↑
血管收缩 后负荷↑ （扩血管药）
心脏肥大、变形 前负荷↑ （利尿药，醛固酮受体拮抗剂） 心室重构 静脉淤血 (ACEI，AT1拮抗药)
充血性心力衰竭
Chronic (congestive ) heart failure CHF
• 心肌收缩力下降使排血量不能满足机体 代谢的需要，器官、组织血液灌注不足， 同时出现肺循环和（或）体循环淤血的 表现。 • 心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺 循环的被动性充血故又称之为充血性心 力衰竭。
第三节 强心苷
（Cardiac glycosides)
来源于植物来源 于玄参科和夹竹桃 科植物如紫花洋地 黄，毛花洋地黄， 黄花夹竹桃等
洋地黄毒苷 地高辛
毛花苷-C
毒毛花苷-K
化学结构
强心苷=糖（配基） ＋ 苷元
葡萄糖、稀有糖 甾核、不饱和内酯环
糖：数目 ↑ 是强心苷作用的关键部位 → 作用加强 稀有糖↑ → 维持久 甾核上“OH”数目影响药动学 ① C3位β –羟基必与糖结合， （ OH多 → 极性高） 若脱掉糖， 构型失效 毒毛花苷 -K（4个“转为 OH”α ） → 速效、短效 ② C14位β –羟基（强心必需) 洋地黄毒苷（ 1个“ ）→ ③ C17 位βOH” –不饱和内酯环 慢效、长效 （打开，被饱和失效）
3. 抑RAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻
水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量
4. 减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注
5. 抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率
6. 卡维洛尔阻断α受体，降低后负荷
临床应用
负性肌力作用－可能使CHF恶化（1975年前禁用）
用途：
1. 扩张型心肌病的CHF 2. 伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等
心肌收缩程度、速度和张力等力学活动的一种内在特性， 实现调节每搏输出量。 ★心肌收缩能力受神经、体液及药物的影响。
心率的调节
心率受自主神经控制: 交感神经活动增强时，心率加快；
迷走神经活动增强时，心率减慢。
心率受体液影响因素:
Ad、NE和T3、T4， 均可使心率加快。
心率还受体温的影响: 体温升高1℃ ，心率可增加10～18次。
胸中有个大桃子，拳头大小差不离。
劳逸结合巧安排，任劳任怨干到底。
(打一人体器官)
谜底:心脏
循环系统：心脏——推动血液流动的动力器官 血管——血液流动的管道（运输、分
配血液，物质交换）
血液循环：血液在循环系统中按一定方向，周而 复始地循环流动。 其生理功能：１运输体内物质，维持新陈代谢。 ２实现机体的体液调节。 ３维持机体内环境稳态 4 实现血液防卫功能。 5 内分泌功能（心房钠尿肽、血
5. 钙拮抗剂： 6. 强心苷类：
硝酸异山梨酯、肼屈嗪等（降低后负荷）
氨氯地平等（降低后负荷） 地高辛等 （强心）
7. 非强心苷类正性肌力药： 米力农、维司力农等（磷二酯酶抑制药）
负重＋加鞭 （正性肌力药物）
负重＋减速 （负性肌力药物）
轻装＝加速 （扩血管药物）
三套车
第一节 作用于β受体药物
β1受体激动剂
哌唑嗪（阻断1 受体）
药理作用：改善CHF的血流动力学；
扩张静脉 回心血量减少，降低前负荷，
缓解肺淤血症状
扩张动脉
降低外阻，降低后负荷，
增加CO,改善组织缺血
四、钙通道阻滞剂
短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 ——致CHF恶化，增加CHF的病死率，不用 长效制剂：氨氯地平 ——大规模研究仍在进行中 （可能与减少心肌肥厚、抗AS、抗TNF-α及 白介素等作用有关）
影响和调节心脏泵血功能的因素
每分输出量 ＝ 每搏输出量 × 心率 ↓
前负荷、后负荷 、 心缩能力
前负荷：心室肌收缩前所承受的负荷，它决定于心
肌的初长度( initial length )，而心室肌的初长度又取 决于心室舒张末期充盈血量或充盈压。
后负荷：心肌收缩时所遇到的负荷，即动脉血压。 心肌收缩能力：指心肌不依赖于前、后负荷，而能改变
病因
(一) 基本病因
1.
2.
后负荷过重（瓣膜狭窄、 心肌负荷过重 高血压等） 前负荷过重（瓣膜关闭 不全、心内分流等） 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中 毒
病 因
体力、精神负荷过重
病 因
诱发因素 感染
病
因
妊娠分娩
病
因
心律失常
病
因
输液过多、过快
临床表现
左心衰竭
症状：呼吸困难
管紧张素等）
心脏的泵血功能
右心：泵血入肺循环 左心： 泵血入体循环
体循环：
动脉血 左 心 室 静脉血
全 身 毛 细 血 管
主 动 脉
各 级 动 脉
氧、 营养 物质
各 级 静 脉
二氧化碳 等废物
上 、 下 腔 静 脉
右 心 房
组织细胞
肺循环:
动脉血 左 心 房 肺 静 脉
氧
静脉血
肺 部 毛 细 血 管
【临床应用】
一、慢性充血性心力衰竭 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异
促细胞增殖
临床应用－广泛用于治疗CHF
改善血流动力学，改善左心室功能 提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚 改善生活质量，降低死亡率
为治疗CHF的基础药物，与利尿药、 地高辛合用
血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗 氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan）
治疗CHF作用同ACE抑制药 完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径） 对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）
二氧 化碳
肺 动 脉
右 心 室
肺泡
1、血液循环
动脉血
变成
静脉血
组织细胞 氧、营养物质 二氧化碳等废物 左 体循环：心 室 左 肺循环：心 房 主 动 脉 肺 静 脉 各级 动脉 肺毛 细血 管 全身 毛细 血管 肺 动 脉 各级 静脉 右 心 室 上下 腔静 脉 右 心 房
氧 二氧化碳 肺泡 动脉血 变成 静脉血
强心苷
强 心 苷 治疗量 中毒量 正 性 细胞内Na+短暂↑ 细胞内Na+ 超负荷， 失K+ 肌 ↓ ↓ ↓ 力 + - Ca2+ 交换机制 2+超负荷 异位节律点 影响 Na Ca 作 ↓ ↓ 自律性↑ 用 迟后去极 机 Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 制 Na+ 内流↓，Ca2+外流↓
↓ C内[ Ca2+] i ↑ ↓ 正性肌力
第十章 抗心力衰竭药
Anti-heart failure drugs
徐凌云 制药工程教研室 doctorxly9898@
学习目标
1. 掌握利尿药、强心苷类、非强心苷类正性肌力药、
ACEI的药理作用及机制，β-受体阻断药对充血性心
力衰竭的作用、应用及不良反应。
2. 本章难点：强心苷对心肌电生理及心电图的影响。
多巴酚丁胺 扎莫特罗 β1受体阻断剂
美托洛尔（metoprolol） 卡维地洛（carvedilol ） 交感神经活性增高 CHF 增加心肌耗氧量，损伤心肌 提高RAAS活性
β受体下调
药理作用及机制
1. 阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性
2. 上调β受体——恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进
心肌舒缩功能的协调性
劳力性 咳嗽
咳粉红色泡沫痰 夜间阵发性
端坐呼吸
临床表现
右心衰竭 体征： 肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
临床表现
全心 左心衰＋右心衰
由于心脏工作能力减损，心排血量降 低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足 的一组心脏循环症候群。
心脏能力减损 CO↓
静脉 淤血
动脉 灌注不足
二、利尿药
中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮等） 高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利
临 床 应 用
轻度CHF——单用噻嗪类 中度CHF ——袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF的急性发作 急性肺水肿——呋塞米
三、血管扩张药
硝酸酯类（释放NO）
肼屈嗪硝普钠（NO）
2.对心肌电生理的作用
电生理特性
自律性
窦房结
降低
心房
房室结
浦肯野纤维
增高
传导性
有效不应期 缩短
减慢
缩短
对心电图的影响
治疗量： T波压低，双相，倒置
ST-T波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率↓） 中毒量： 各种心律失常
上、下腔静脉
肺静脉
肺部毛细 血管网
氧气
全身各 级静脉 右心房