肺孤立性结节诊断和处理的实用算法

肺孤立性结节诊断和处理的实用算法第一部分：放射特点和影像处置方式Vishal K.P MBBS, Sagar K.N MBBS ect.摘要：肺孤立性结节在胸部影像中经常遇到，且对临床医生诊断来说是一个重要的挑战，其鉴别诊断范围广，从良性肉芽肿、感染进而到恶性疾病，评价肺孤立性结节的重要观念包括其定义、形态学特点、合适影像方式和对恶性病变验前概率的评价。

实性、亚实性性肺孤立性结节的形态学识别在随访和进一步处理选择上是重要的，这两个系列的第一部分，进一步定义肺孤立性结节形态学特点和多种适用的影像方式；在第二部分，阐述了恶性病变验前概率的定义和肺孤立性结节诊断算法。

缩写：ATS:美国胸部协会；ERS:欧洲呼吸协会；FDG:氟脱氧葡萄糖；GGN:磨玻璃样结节；IASLC:国际肺癌研究协会；NPV:阴性预测值；NSCLC:肺非小细胞癌；PPV:阳性预测值；SPN: 肺孤立性结节；SUV：标准摄取值;肺孤立性结节定义是直径≤3CM的阴影，其边缘至少2/3为肺实质。

该定义意味着除外淋巴结、肺不张和阻塞性肺炎。

然而，有时候单凭放射学表现，很难将肺实质淋巴结排除在外。

所有胸片中，肺孤立性结节发现率0.09%~7%。

某8个用CT筛查肺癌大样本回顾性研究阐述肺孤立性结节发生率为8%到51%，其中恶性疾病发生率1.1%到12%。

肺孤立性结节病因学范畴显示，其实是一个很大的疾病谱，包括良性疾病如错构瘤，到潜在致命性疾病如原位癌（表1）。

因而，及时、准确确定肺孤立性结节病因确实十分重要；因为，早期肺癌外科切除是最多的治疗手段。

同样，避免对良性肺孤立性结节进行胸部手术无论什么时候都可以明显减低病死率。

肺孤立性结节诊断的算法在第二部分描述，临床评估：肺孤立性结节并不总能由临床症状而提示其存在，也不能像黑色素瘤和乳腺肿块那样症状明显。

尽管肺孤立性结节可能是潜在的，但大量的临床风险因素如高龄、吸烟与恶性肺孤立性结节高发生率相关，阐明以前有恶性肿瘤的详细病史很关键，有恶性肿瘤病史的大部分肺孤立性结节被诊断为恶性。

有意义的是，恶性肺孤立性结节更可能代表原发肺癌，而不是肺外恶性病变转移。

但显然要除外肉瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤（表2）。

CT上纵隔出现淋巴结肿大显示新的原发肺癌，而不是转移癌。

间质性疾病，如特发性肺间质纤维化、石棉肺、硬皮症增加肺癌发病率。

例如，特发性肺间质性肺纤维化发病率从9%到38%，好发于老年男性吸烟者下肺叶外围肺区。

最后，依据正确临床背景，常住或短期进入某个流行性真菌病区域提示良性感染性肺孤立性结节。

例如，球孢子菌病在美国西南和墨西哥流行，在CT上常为肺孤立性结节；隐球菌感染和组织胞浆菌病也可出现肺孤立性结节。

放射学特点：CT扫描肺孤立性结节典型CT形态学特点有助于鉴别诊断良恶性肺孤立性结节，建议CT扫描层厚要薄，以连续1CM为宜，应有肺窗、纵隔窗，前者为边缘，后者为实性成分。

应该用低剂量（mAs 小于80）进行扫描。

生长率：恶性实性肺孤立性结节倍增时间为20~400天，大部分容积倍增时间明显小于20天提示生长非常快速，通常为感染过程，认识到球体的体积为4∏r3/3非常重要，因为结节直径只增加26%就其体积增加一倍。

换句话说，4mm结节容积倍增应为其直径只增加到5mm,这种变化常太微细以致依靠CT扫描不能诊断。

三维容积测量胸部CT肺孤立性结节可以比测量其直径更精准评价生长率，尤其是小至1CM结节。

然而，必须指出，即使是最精准追踪结节生长率的方法也是明显有争议的。

尽管提倡很多容积分析方法，但这些只适用于大于8到10mm实性病变，对小病变的信息很少令人信服，它也声明对磨玻璃样影和亚实性结节，生长率评价也不明确。

这些病变应追踪评价团块容积和密度。

时至今日，追踪病变最好方法仍没有取得共识。

总之，一个实性结节的体积2年内稳定（倍增实际大于730天）应考虑为良性；这个规律有一个重要例外如生长缓慢的肺腺癌，特别是以完全磨玻璃样结节，这就另当别论了。

大小：结节直径的增加与恶性可能性见图2，大于3CM病变更可能是恶性；然而，小结节也不能完全除外恶性。

定位：观察到肺上叶孤立性结节大部分为恶性，这可能因为肺上叶从烟中吸入致癌物浓度更高。

边界/边缘/界面特点：Furuya等将肺孤立性结节边缘分成七种：光滑、分叶、棘突、锯齿、毛刺、多角，和环绕晕环、分支或凹陷，边缘类型和其可能病因显示在表3和图3-8。

钙化和密度减低：肺孤立性结节特异性钙化方式（如弥漫性、中央性（牛眼征）、层状、同心圆样、爆米花样）显示为良性病变，（如图9-12）。

然而，没有钙化被认为恶性的特异性（表4）。

平片x线识别肺孤立性结节中钙化很敏感，显示敏感性为50%，特异性87%。

因而，对结节以1~3mm层厚CT扫描被推荐来评价肺孤立性结节和其内钙化。

结节密度值大于200Hu提示结节中存在钙化。

脂肪：肺孤立性结节密度值在-400~-120Hu提示存在脂肪，其在60%错构瘤中出现（图13），脂质性肺炎和肺转移性脂肪肉瘤（也总为实性病灶），和肾细胞癌中罕见脂肪密度。

空洞：空洞可在坏死性恶性病变中看到，如鳞状细胞癌，也可在良性肺孤立性结节中看到，如脓肿，感染性肉芽肿、血管炎、早期朗格汉斯组织细胞增生症和肺梗塞。

空洞壁小于5mm提示良性病机理，而空洞壁不规则和厚达15mm以上多在恶性病变中发现，尽管这并不总是对的（图14），孤立性结节中小透亮区可以在原位腺癌或鳞状上皮腺癌（以前被命名为支气管肺泡癌）看见，（图15、16），这种类型被称为泡状透光区也可在肺淋巴肉瘤、结节病、球形肺炎、机化性肺炎中发现，有时因粘液阻塞的液体充填病变也可出现在空洞性肺孤立性结节中。

磨玻璃样小结节：其定义为在CT上既非实性，也非亚实性肺部结节；实性结节完全掩盖肺实质。

有所区别，亚实性结节介入完全磨玻璃样结节（图17）和部分实性磨玻璃样结节之间（图18），磨玻璃样结节被定义为肺高密度局限性结节内可以看到气道、血管、和小叶间隔。

磨玻璃样结节也是不断增殖，但其增殖方式和实性磨玻璃样结节不同，但这不在本文讨论范围内。

最近，国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会定义的亚实性结节常代表腺癌的组织范围，包括非典型腺样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞状上皮腺癌（图16A~C,17），由国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会确定新肺腺癌CT分型归纳在表5中。

CT上，发现更多实性成分的磨玻璃样结节相对应于侵袭性病理特点更明显。

尽管有此关联性，单凭放射学特点区分亚实性结节良恶性仍存在问题，因其具有低的生长率和同样低的代谢活动性。

临床上，即便是肺孤立性结节2年以上无增长或FDG-PET 扫描未显示活动性，但它转化为恶性病变可能性仍然是很大的。

在一个CT筛查诊断肺癌研究中，腺癌类疾病容积倍增时间（非典型腺癌增生（988±470天）、支气管肺泡癌（567±168天））较鳞状细胞（122±68天）更长。

Tsuneuka等在FDG-PET扫描影像中发现，原位腺癌、微浸润性腺癌和鳞状上皮腺癌（国际肺癌研究协会、欧洲呼吸协会、美国胸科协会新的分类（以前由Nogvdvi命名为A型、B型、C型病变）），假阳性率分别为10%、80%、47%。

而对于明显侵袭性腺癌（以前的Noguchi D型、E 型、F型病变），真阳性率为81.8%，相同的结果也被Yap等报道。

因而，这表明亚实性结节常为恶性，也阐明其倍增时间大于2年或有阴性PET扫描结果。

现在，对磨玻璃样结节的处理是有争议的。

基于现有文献资料和考虑到上述问题，如所看到的诊断算法，我们提供一个可选择的方法来诊断亚实性结节。

这种方法不能鉴别低或高风险群，如惯常用原始Fleischer标准，因为腺癌经常影响年青人和非吸烟人群。

放射学特点：PET-CT联合影像PET-CT联合影像是一个相对新的多形式技术，它可以得到两种方式同步和互补的结果。

CT影像阐述解剖细节而不能提供功能方面信息，而FDG-PET影像揭示肿瘤功能和代谢方面信息。

将PET-CT联合影像和CT单独影像相比，其有助于鉴别肺孤立性结节影像学上特异性特点的良恶性。

恶性细胞更具代谢活性且比其他组织摄入葡萄糖更活跃。

此观念是PET影像的基础，当葡萄糖同源素FDG被荧光正电子发射同位素附着后表现出来。

然而，CT影像表现肺孤立性结节解剖，FDG-PET本质上，揭示其病理生理。

结节代谢率由SUV量化，高SUV提示更多FDG 摄取，因其高的代谢活性，这提示其为恶性病变（图9）。

增长率：目前，在CT上，肺孤立性结节三维容积测量提供精确评价直径大于8mm结节的增长率，这和用PET测量FDG摄取来评价肿瘤活性相符合。

但是，现阶段，PET-CT联合影像仍存在经验上的不足，只有少数几个研究评价过PET-CT联合影像在放疗方面的作用，尚没有信息支持以系列PET扫描来评价结节大小的一个方法。

大小：PET扫描只被推荐用于直径大于8~10mm结节，因为更小的结节其敏感性下降，小于1CM结节和磨玻璃样结节有很高假阴性率。

SUV特征：结节代谢率可用SUV量化，高的SUV提示恶性疾病，因其高代谢活性增加了FDG摄入。

平均SUV扫描值大于2.5临界值有很好的敏感性和特异性。

PET扫描PET-CT联合扫描研究有许多评价方法，方法1是测SUV水平，方法2是用视觉分析来分级恶性疾病可信度，这应由核医学放射学家用评级系统去比较胸部SUV和正常FDG摄入。

这两种方法都可以接受，但在大部分病例中，在诊断准确性上，测量SUV 值并不能超过简单视觉分析。

在比较难的病例中，对结节代谢延时观察证明是有助于鉴别诊断的。

有信息显示双期FDG-PET扫描可以提高评价肺结节的敏感性和特异性，特点是小到中等大小结节2小时后，结节保留着高的活性比值。

然而，目前这还不被推荐应用，因为信息缺乏和出现不同研究冲突。

有研究显示，个体差异、摄入时间的耐受性、血液葡萄糖水平、部分容积效应可产生明显SUV水平波动，鉴于这些情况，PET-CT 联合影像可能有假阳性和阴性，这需要综合考虑。

影像学方式的诊断准确性胸片：胸片不被推荐用于肺癌筛查，因其诊断肺孤立性结节敏感性很低，即使是经验丰富放射学家，用胸片诊断也有大量肺孤立性结节被漏掉，尤其是容易被骨结构遮盖的上肺野和周围部分。

而且，胸片缺乏充足分辨率去显示肺孤立性结节形态学特征，如果在胸片上可以看到肺孤立性结节，且已经超过2年胸片不能描述其稳定性，薄层CT扫描应该被应用以更好显示其形态。

CT扫描：在诊断肺孤立性结节中，CT比胸片更敏感，因其减少了结构重叠。

一旦在CT上看到肺孤立性结节，在本文之前提到的自身形态学特征将成为线索来判断其良恶性。

早期，热衷于用CT动态增强扫描影像，后来，PET扫描出现后，它也被边缘化了。