中医内科学--虚劳
中医内科学-虚劳
肾气虚 气虚+肾虚 （尿频而清）
补益肺气 益气养心 健脾益气 补益肾气
补肺汤 七福饮 加味四君子汤 大补元煎
37 （一）肺气虚证
1、辨证依据 主要症状：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声
音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面色苍白。 2、治法：补益肺气。 3、方药：补肺汤加减。 常用药：人参、黄芪、沙参益气补肺；熟地、五
20 病因病机
四、病机转化： 在其病变过程中，引起虚损的病因，往往首先导致某一脏的
气、血、阴、阳某一方面的亏损。 但由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以常互相影响；
一脏受病，可以累及他脏；气虚不能生血，血虚无以生气； 气虚者，久则阳亦渐衰，血虚者，久则阴亦不足；阳损日久， 累及于阴；阴虚日久，累及于阳。 以致病势日渐发展，而病情趋于复杂，形成气血阴阳皆虚的 证候。
28
阴虚与阳虚的区别与联系
区别
联系
阴 阴虚属人体形质损 阴虚久则可损及阳，阳虚
虚 伤，包括津液精血 久亦可损及阴，致阴阳两
的亏虚
虚
阳 阳虚属人体功能不
虚 足，包括气虚在内
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阴虚与血虚的区别与联系
区别
联系
阴虚 多表现为阴虚生内热的症状， 以阴阳分，阴虚与
如五心烦热，口干咽燥，舌红 血虚都属阴虚的范
鉴别诊断
24
二、虚劳与其他疾病的虚劳
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方 面有类似之处，故需鉴别
分类 症状 特点
病程
虚劳
其他病证中的虚证类型
一系列精气亏虚的 以其病证的主要症状为突出表
症状
现
较长
有长有短
25 相关检查
中医内科学——虚劳
中医内科学——虚劳细目一：概述一、虚劳的概念及源流虚劳又称虚损，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。
历代医籍对虚劳的论述甚多。
《素问·通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。
而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。
《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。
《诸病源候论·虚劳病诸候》对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。
金元李东垣重视脾胃，长于甘温补中。
朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。
明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾、阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。
李中梓《医宗必读》强调牌、肾在虚劳中的重要性。
绮石《理虚元鉴》为虚劳专书。
二、《理虚元鉴》中“治虚有三本”的论述《理虚元鉴》云：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。
肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。
”三、虚劳与西医病名的关系西医学中多个系统的多种慢性、消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
细目二：病因病机一、虚劳的常见病因禀赋薄弱，烦劳过度，饮食不节，情志刺激，大病久病，误治失治。
二、虚劳的病理性质、病变部位和病变过程虚劳的病损部位主要在五脏，尤以脾肾两脏更为重要。
基本病机为脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复。
病理性质主要为气、血、阴、阳的虚损。
引起虚损的病因，往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响，一脏受病，累及他脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳。
细目三：类证鉴别虚劳和肺痨鉴别两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。
中医内科虚劳
中医内科学——气血津液病证虚劳虚劳又称虚损，是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损，日久不复为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。
虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。
中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验。
历代医籍对虚劳的论述甚多。
《素问，通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。
而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。
《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。
《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。
金元以后，许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。
如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。
朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。
明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。
李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。
绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。
清代的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。
虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。
凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。
西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】多种原因均可导致虚劳。
《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。
中医内科学名词解释
1.气鼓：腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”。
2.血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
3.厥证：是以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要临床表现的一种病证。
4.关格：是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不同与呕吐并见为临床特征的危重病证。
5.哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发时喉中有哮鸣音，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
6.胸痹：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。
7.肾着：既是寒湿腰痛，表现为腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天加重。
8.鼓胀：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍白，脉络显露为特征。
9.痿证：是以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。
10.肺胀：是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。
11.嘈杂：是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证。
12.真心痛：是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状。
13.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
14.急黄：湿热蕴积化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏谵妄，痉厥出血等危重证，称为急黄。
15.痢疾：是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。
16.喘证：喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。
17.消渴：是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。
18.痹症：是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
中医内科学-名词解释
癌症：是在脏腑阴阳气血失调，正气虚弱的基础上，外邪侵入，痰湿气淤毒等搏结日久，积渐而成。
不寐：由于心神失养或不安而引起以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。
鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血以鼻腔溢出者。
便秘：是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。
痹病：是由于人体正气不足，卫外不固，感受风寒湿热等外邪致使经络痹阻，气血运行不畅，引起以肌肉，筋骨，关节发生疼痛，酸楚，麻木，重着，灼热，屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。
闭证：属实，骤起，邪气内闭清窍所致。
临床以神智昏迷，牙关紧闭，口噤不开等为特点。
喘症：是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病症。
齿衄:血自牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者。
痴呆：多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。
癫狂：癫与狂，都是属于神智失常的疾病，皆因谈迷神窍、气机逆乱而致。
（癫）以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而少动，（狂）或精神亢奋，狂躁刚暴，喧扰不宁，毁物打骂，动而多怒为特征的一类病症。
癫病：因情志所伤，或先天遗传，致使痰气郁结，痰迷心窍，阴阳失调，精神失常所引起的精神病。
呃逆：是指胃气上逆动膈，气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制的一种病证。
肺痈：是指由于热毒血於，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病症。
肺痨：是由于体质虚弱，气血不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的具有传染性的慢性虚弱性疾患。
临床主要以咳嗽，咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为其特征。
肺胀：是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损从而导致痰淤阻结，气道不畅。
肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病症。
中医内科学11(含答案)
中医内科学试题及答案1、以下哪项属于虚劳治疗原则A.虚则补之B.强调肝肾同补C.辨证结合辨病论治D.重视补益脾肾E.注意药物治疗与饮食调养及生活调摄相结合【答案】A C D E2、呃逆与呕吐在病机上的相同点为A.胃失和降，气逆于上B.胃阴不足，胃虚不降C.食管狭隘，胃失和降D.外邪犯胃，气逆于上E.脾胃虚弱，食入不化【答案】A3、下列哪些是哮病的诊断依据A.呈反复发作性B.发作前有咳嗽.胸闷等症状C.多无明显诱因D.多与先天禀赋有关E.甚时出现喘脱【答案】A B D E4、心悸因惊恐劳累而发，时作时止，不发作时如常人者，当诊为A.怔忡B.悸动C.惊悸D.奔豚E.以上都不是【答案】C5、黄疸最重要的临床特征是A.皮肤黄B.尿黄C.目黄D.大便黄E.舌苔黄【答案】C6、消渴日久不愈，常可并发的病证是A.疮疡B.关格C.水肿D.中风E.白内障【答案】A B D E7、首先提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”的古籍是A.《内经》B.《金匮要略》C.《中藏经》D.《诸病源候论》E.《备急千金要方》【答案】D8、最先明确提出“内伤发热”这病名的中医书籍的是A.《内经》B.《太平圣惠方》C.《症因脉治》D.《证治汇补》E.《内外伤辨惑论》【答案】C9、癫证与狂证总的治疗原则A.调整阴阳B.调理气血C.调理肝气D.平肝降气E.以上都不对【答案】A10、下列除哪项外均为泄泻的治疗原则A.消食导滞B.清热利湿C.芳香化湿，解表散寒D.健脾益气，化湿止泻E.清热解毒利湿，调气行血导滞【答案】E11、患者头痛而胀，甚则头胀如裂，发热恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，小便黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，宜选方A.芎芷石膏汤B.半夏白术天麻汤C.大补元煎D.普济消毒饮E.川芎茶调散【答案】A12、胃脘痛发作的常见病因有A.外邪犯胃B.饮食伤胃C.情志不畅D.素体脾虚E.胃气上逆【答案】A B C D13、患者刘某，左侧胸臂部憋闷而痛，为隐痛，向左手中小手指放射，并见心悸，卧不安。
虚劳病内涵与外延演变的理论研究
1148 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:北京市技术开发横向课题(2180071720124);北京中医药新奥奖励基金(1000062720108)作者单位:102488 北京中医药大学中医学院[王赫(硕士研究生)㊁李成卫]作者简介:王赫(1998-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究㊂E⁃mail:985977898@通信作者:李成卫(1971-),博士,教授,硕士生导师㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究和 肝藏血主疏泄”的理论与历史研究㊂E⁃mail:lichengw@虚劳病内涵与外延演变的理论研究王赫 李成卫【摘要】 通过对比‘金匮要略“与现代通行观点论述的虚劳,可以发现二者无论在内涵还是外延上,均存在一定差异㊂‘金匮要略“的虚劳病,以病人的虚弱状态作为诊断要点,病性有虚有实,甚至以实为主;现代则以病机中的纯虚证为主认识虚劳,虚劳的含义发生了变化,这一改变的主要原因在于知识背景的变化和医学体系的改变㊂文章通过梳理不同时期医学体系和虚劳内涵与外延的变化,可以进一步解释改变的原因,还原虚劳的真实含义,明确整体与局部的临床意义,有效指导临床对于虚损类疾病的治疗㊂【关键词】 虚劳; 虚实夹杂; 诊疗体系; 全身与局部; 内涵与外延; 虚损类疾病【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.013 虚劳作为一类疾病,现代通行的定义为慢性虚弱性疾病的总称,以‘中医内科学“为参考,书中认为虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的一类疾病,虚证是组成虚劳病的基本单位[1]㊂而‘金匮要略“(以下简称‘金匮“)所载虚劳指因虚损所致的多种疾病,临床重点关注患者表现出的虚弱状态,因此其范围相对广泛[2]㊂由此发现,不同时期对虚劳的理解各不相同,这一系列的差异不仅影响了历代医家对虚损类疾病的治疗,也反映了不同时期医学思想的变迁㊂鉴于此,笔者将对虚劳概念的内涵与外延进行梳理,以期还原仲景时代虚劳的真实含义,进而明确这一疾病的临床意义㊂1 虚劳病的本意与新意1.1 ‘金匮“虚劳病本意虚劳作为病名,首次出现于‘金匮要略㊃血痹虚劳病脉证并治第六“[3]㊂该篇先论脉象,提出虚劳的脉象总纲为 脉大为劳,极虚亦为劳”,而后论述虚劳的临床表现及相应方剂㊂整篇共载8首虚劳主方,形成了以补虚㊁祛风㊁祛瘀为主的治疗法则[4]㊂其中,大黄虫丸作为主治虚劳干血的主方,药物组成既包含补虚润燥的生地黄㊁杏仁㊁芍药等,也含攻逐瘀血的干漆㊁桃仁㊁水蛭㊁虫等㊂从此方可以明确‘金匮“所论虚劳的独特之处:因虚所致的多种疾病,导致患者全身表现为虚弱的状态,而局部主症可以表现为邪实的状态,即病性可以以虚实夹杂甚或实证为主㊂此外,这一时期的虚劳也包含了具有传染性的骨蒸㊁传尸病等㊂1.2 现代通行观点的虚劳病现代医家对虚劳的论述可以‘中医内科学“为参考,书中将虚劳定义为 以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称”[1]㊂整篇以气血阴阳为纲,五脏虚损为目,分别论述了不同类型虚损的证治,并以益气㊁养血㊁滋阴㊁温阳作为基本治法㊂以气虚为例,肺气虚宜补益肺气,方用补肺汤加减;心气虚宜益气养心,方用七福饮加减;脾气虚宜健脾益气,方用加味四君子汤加减;肾气虚宜益气补肾,方用大补元煎加减㊂通过以上对比,可以得出两点结论:一㊁从虚劳的外延分析:‘金匮“所论虚劳病具有多样性,如虚劳失精㊁腰痛㊁不得眠㊁干血㊁风气百疾等,此时的虚劳囊括的范围较广,主要以病人全身的虚弱状态作为诊断要点,局部主症可虚可实,病性亦同㊂现代则以虚证为基础认识虚劳,全身局部虚损性质一致,疾病涵盖的种类单一㊂二㊁从虚劳方的组成分析:‘金匮“虚劳篇所载方,既有补虚的酸枣仁汤,也有攻补兼施的大黄虫丸等㊂而现代虚劳方均以补虚立法,并无祛邪的药物㊂因此,从二者所论虚劳的内涵和外延反推,可以得知部分医家对这一疾病的认知存在古今差异㊂‘金匮“所论虚劳,病性可虚可实,而现代通行的观点则以全身气血阴阳的虚损为着眼点,虚劳变成了病机概念里 虚证”的代名词,且要保证全身与局部的虚损性质一致㊂此外,当代大部分人在论述此病时,也多用 虚劳乃纯虚”的观点理解仲景所述虚劳,将治法局限为补虚,这一解释略显牵强附会,无法充分解释大黄虫丸㊁薯蓣丸等方中祛邪药物的存在㊂因此,有必要通过对历代虚劳的内涵与外延进行梳理,澄清仲景所论虚劳的原意㊂环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.611492 汉唐时期:以症状为诊断依据的特定疾病概念汉唐时期,中医学理论体系初步形成㊂受天人合一㊁阴阳五行哲学思想的影响,医家对疾病的认识以主体感知的现象为主,并衍生出通过观察外部症状赋予内脏功能的藏象理论[5],同时也产生了以临床症状作为疾病分类依据的诊断模式㊂这一时期,虚劳的内涵为具有虚弱症状的一大类疾病,诊断以此症状为主,病性不作为主要诊断依据㊂除‘金匮“中记载多种局部主症各异的虚劳外,孙思邈‘千金翼方㊃虚损“中也记载: 凡人不终眉寿或致夭殁者 正气日衰,邪气日盛㊂”孙氏认为凡正气虚弱,邪气流连者皆属虚劳范畴,治疗时倡导虚则补其子,如 心劳病者,补脾气以益之;肝劳病者,补心气以益之”,同时也创制了补泻互参的治法,如虚损羸瘦的主方大薯蓣丸中用干漆㊁大黄等活血化瘀消积;治疗五劳㊁七伤的肾沥散用干漆化瘀消积[6],既注重虚损的补益,也注重邪气的祛除㊂而此时虚劳的外延范围相对广泛,如巢元方‘诸病源候论“所载虚劳七十五候,将许多慢性病后期归入其中,包括骨蒸㊁传尸等传染性疾病[7]㊂该候所载虚证不足一半,多数的病证以虚实并见为主,如虚劳积聚候记载: 虚劳之人,阴阳俱损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内㊂”范行准[8]认为,由于当时的医家还未在病因学概念上分类疾病,所以将久病不愈㊁思虑过度㊁失眠噩梦及身体羸瘦等以虚弱状态为表现的疾病均归到了虚劳的范畴㊂此时的虚劳,主要以患者全身的虚弱状态为诊断依据,凡临床表现为这一症状的疾病均可纳入虚劳范畴,对于病性的认识和病因的分类并不明确,从其内涵及外延的角度均可明确这一观点㊂3 宋金元时期:症状到病机的转换北宋时期,作为大方书的‘圣济总录“仍沿用汉唐时期的分类方式,将虚劳分为五脏劳㊁六极和全身虚弱为主的虚劳,如虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳骨蒸等,并对每一劳均有详细论述[9]㊂但是,随着医学的发展及病因理论的提出,因㊁机㊁证㊁治㊁方药的治疗体系逐渐成型,并成为杂病的主要诊治体系[10],虚劳的内涵也随之发生变化㊂金元时期,在理学的影响下,医门分户,各家学说逐渐兴盛起来,这一时期医学体系的改变对中医产生了巨大影响㊂首先,述而不作的传统思想被打破,新理论不断发展,病因病机理论㊁脏腑辨证学说相继成熟㊂其次,部分医家援儒入医㊁援易入医,提倡以新思想解释经典,阐发新说,并形成了观点各异的学术流派,这进一步推动了北宋时期建立起来的 因机证治方”诊疗模式的应用㊂与此同时,药物治疗学理论也在这一时期有了新发展,张元素‘脏腑标本药式“创制药物与病机相对应的叙述模式,该模式与 因机证治方”的诊疗模式相呼应,组成了理法方药相对完备的新型诊疗体系㊂此时医家对疾病及方药的论述,也逐渐过渡到这一体系之下㊂对于虚劳而言,医家们不再仅以虚弱状态作为诊断标准,而将着眼点放在了病因病机上㊂同时,内伤病因的理论创新,使医家对虚劳的关注从外邪致病转移到五脏与气血的虚损上[11],治法由祛邪为主过渡到扶正兼祛邪㊂在新体系的影响下,医家由症状确定脏腑虚损的病机,再由虚损病机确定治法的诊疗模式逐渐成型㊂在这一转变的影响下,虚劳的内涵变为了以脏腑虚损为病机的一类疾病,病性以虚为主㊂如刘完素[12]‘素问病机气宜保命集㊃虚损论篇“提出的虚损因虚而感寒热: 感寒则损阳,感热则损阴㊂”在治疗方面,以五脏虚损为前提确定治法和方药,如 治肺损而皮聚毛落,益气可也;治心肺损及胃,宜益气和血,调饮食;治肾损,宜益精;治阳盛阴虚,脾肾不足,宜养血益肾;若形体羸瘦,无力多困,未知阴阳先损,夏月地黄丸,春秋宜肾气丸,冬月宜八味丸”㊂李东垣[13]‘内外伤辨惑论㊃饮食劳倦论篇“记载 劳役过度,而损耗元气,既脾胃虚弱,元气不足”,指出虚劳的病因在于劳役,病机为脾胃虚弱,提出了 脾胃虚损,百病由生”的观点㊂并根据‘内经“ 虚则补之” 劳者温之”的论述,确定了甘温补中的治疗大法和一系列方剂㊂而脾胃虚损的病机也因东垣的演绎,成为后世治疗虚劳的重要理论支撑㊂朱丹溪[14]‘金匮钩玄“记载 痨瘵主乎阴虚,痰与血病㊂虚劳渐瘦属火,阴火销铄,劳病,四物汤加人尿,姜汁”,将虚劳分为痨瘵与虚㊂对于痨瘵的治法提出以大补为主;对于诸虚,重视脾肾的虚损,创制了大补丸㊁补肾丸㊁补血丸㊁补阴丸等方剂㊂另外,丹溪 阳常有余,阴常不足”的学术观点,也影响了后世部分医家对虚劳的认识㊂金元四家对该病的认知,代表了当时大部分医家的学术观点,虚劳的虚损病机概念也逐步成型㊂外延往往随内涵的变化而改变,由于这一时期虚劳的内涵以虚损病机为主,所以原属于汉唐时期的虚劳病,大部分因诊疗体系的细化而归属到了不同的疾病中,虚劳的外延在新体系的影响下逐渐缩小了范围㊂原记载于虚劳范畴的虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳癥积等疾病,在这一时期分别确定了不同的病因病机,进而归属到了不同的疾病篇章中,或独立成为一种新疾病㊂尽管其全身症状仍表现为虚弱状态,但由于虚劳的性质变为虚损性疾病,所以这一类虚实夹杂性质的疾病不再从属于虚劳病的范畴㊂从以上所论虚劳内涵和外延的变化来看,这一时期的虚劳,将重点放在脏腑虚损病机的论述,并由病机确定了补虚的基本治法,症状仅作为分析病机的依据㊂经过医家对疾病更系统的认识,虚劳逐渐变成了以脏腑亏损立论的内伤疾病㊂4 明清时期:虚损病机理论成熟明清以降,温补学派兴起,经由命门学说的影响,五脏皆有气血阴阳的人体模式建立,医家对人体和疾病的认知更加复杂㊂1150 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6这一时期虚劳的内涵在金元时期的认识上有所增加,主要体现为医家将金元时期脏腑亏损的病机拓展为五脏虚㊁气虚㊁血虚㊁阴虚㊁阳虚的病机,并对虚劳的病程有了新的认识㊂同时由于众多医家开始注意虚劳㊁虚损和痨瘵病名概念异同的辨析,也产生了对于虚劳的不同观点及诸多专著㊂张景岳为明代温补学派代表人物,其‘景岳全书㊃杂证谟㊃虚损“记载: 但凡虚损之由,俱道如前,无非酒色㊁劳倦㊁七情㊁饮食所致㊂故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气 故凡损在形质者,总曰阴虚” 气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也 凡治此者,但当培其不足,不可伐其有余”[15]㊂张氏认为虚损主要在于真阴亏损,治疗以阴阳虚实为纲,并创立了阴中求阳,阳中求阴的治疗法则及左归丸㊁右归丸㊁大补元煎等为代表的方剂㊂这也表明了当时医家对虚劳的认识已逐渐将脏腑的亏损与气血阴阳的虚损联系起来㊂何炫‘何氏虚劳心传“作为虚劳专著的代表,认为虚劳之症,无外邪相干,皆由内伤脏腑所致,尤重肾阴,治法强调补肾阴,培脾土,慎调摄㊂‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“载虚劳治法: 后天之治本气血,先天之治法阴阳㊂肾肝心肺治在后,脾损之法同内伤㊂”[16]此时的虚劳,更加注重对气㊁血㊁阴㊁阳虚损的分类和补益,医家对于 虚证”的认识更加详细㊂虚劳的外延也变成了以五脏与气血阴阳虚损为主要病机的疾病,其病性仍以虚为主㊂如沈金鳌[17]‘杂病源流犀烛“记载: 虚损痨瘵,真元病也㊂虚者,气血之虚;损者,脏腑之损,虚久致损,五脏皆有㊂”不论是从何脏腑与气血阴阳作为出发点认识虚劳,此时的虚劳已经与病机中的 虚证”联系密切㊂由此可见,经过医学体系的演变,虚劳的分类和治疗更加详细㊂明清医家在金元时期塑造的医学体系之上对病症进一步分类,虚劳也在这一分类中变成了病机理论指导下五脏与气血阴阳虚损的代名词㊂5 现代虚劳:整体观下的虚损中国建国后,整体观念和辨证论治作为中医特色被写进教材中,并成为纲领性内容指导临床㊂现代中医对疾病的认识,也因整体观的影响,形成了过分关注人的全身,而忽略局部辨证的局面,这一认识,虽强调了人整体的一致性,但忽视了整体与局部的差异性[18],因而局限了部分疾病的治疗㊂就虚劳而言,现代虚劳的内涵多指以脏腑虚损,精血不足为主要病理过程的疾病,其全身虚损与局部的脏腑功能虚损须保持一致㊂这一改变,一方面源于古代医家对虚劳认识的不断改变和创新㊂另一方面,在整体观与辨证论治应用于中医学诊疗体系后,这一话语体系下的虚劳,已经不允许有 非虚证”的存在㊂即是说,现代医家对虚劳的认识,是在二者的共同作用下形成的,整体观的提出促进了现代虚劳变为纯虚性疾病的历史进程㊂虚劳的外延也因此变成了对慢性虚衰性病证的指代,只有全身与局部病机均属虚损的疾病,才可被称为虚劳㊂由此可见,经过不同时期医学体系的演变,虚劳的概念逐渐等同于虚证,其内涵扩大为脏腑与气血阴阳的虚损,而外延随之变为全身与局部均属虚证的慢性虚衰性疾病,内涵的扩大影响了外延的适用范围,并随其扩大而逐步缩小㊂6 明确认知差异的临床意义理论的概述最终要落实到临床治疗中㊂明确全身局部具有差异性的虚劳病机,可以更好地理解虚与损的概念及区别㊁虚不受补的治略以及全身局部虚实夹杂的临证处理策略,帮助医者更清晰的认识该类疾病,使临证处方的决策思维更加完善㊂6.1 明确虚与损的区别现代医家对于虚与损的区分并不明确,常常虚损并称㊂通过对整体与局部的分析,可以理清二者之间的区别,使虚损理论更贴近临床㊂吴谦[16]‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“记载: 虚者,阴阳㊁气血㊁荣卫㊁精神㊁骨髓㊁津液不足是也㊂损者,外而皮㊁脉㊁肉㊁筋㊁骨,内而肺㊁心㊁脾㊁肝㊁肾,消损是也㊂”由此看出,古代部分医家对虚与损有着不同的理解,虚指气血㊁津液的不足以及脏腑功能的减退;损指器质性损伤和五脏功能的异常,可以认为虚代表全身状态,损表示局部状态,明确这一区别,可以更好的理解并指导虚损类疾病的治疗㊂如马桂琴[19]从 形坏”的角度认识虚损,认为现代疾病中的部分自身免疫性疾病㊁代谢性疾病㊁肺系虚损的肺胀证㊁肾功能衰竭等均可因 形坏”而归属于虚损的范畴,其基本病机多为正气不足,进而导致疾病发展过程中形体与功能受到损伤㊂并针对这一概念提出以调补之法治疗虚损,缓缓建功,攻补兼施,方可恢复其 形坏”㊂6.2 虚不受补的治略对于虚不受补的理解,大多数医家认为其主要病机为脾胃失司或湿热久据,导致药力发挥不畅,反加重湿热,克伐脾胃,故在治疗时常选择性加入健脾消导㊁化湿之品[20]㊂笔者认为,通过整体局部观理解虚不受补更加妥当,即全身虚损状态下,有局部实邪的存在,这一认识可使虚实夹杂的病理状态更加具体化㊂以‘金匮“中的桂枝加龙骨牡蛎汤证为例,该方证指代对象主要为年轻男女[2],条文概述了失精家因失精而致一派肾气亏虚之象,同时兼有清谷㊁亡血㊁男子失精,女子梦交的相火妄动的症状,此相火属于局部的实邪,与整体亏损的性质相反,故治疗时不可一味峻补㊂仲景选用桂枝汤调心阳以安相火,加入龙骨㊁牡蛎敛阳固涩,君相安位则邪可去,正可安㊂若根据肾气亏虚的全身状态直接采取峻补之法补肾填精,恐易加重其妄动之相火,过劳而致虚损更甚㊂6.3 全身局部虚实相反的处方策略通过对以上全身局部虚实异治的认识,可以发现临床大部分慢性病㊁虚损性疾病均符合这一病机㊂以现代疾病中的肺间质纤维化为例,现代医学认为该病原因不明,以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理变化,最终导致纤维化为特征的弥漫性肺间质疾病㊂现代中医学多以 肺环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61151痿” 肺痹”等病名认识该病,并应用‘金匮“肺痿的主方麦门冬汤治疗,取得了一定效果[21]㊂试根据全身局部虚实异治的处理策略分析该病:肺纤维化患者随着病情发展,疾病后期常伴有消瘦㊁全身虚弱㊁呼吸衰竭等虚弱表现,此表现属于全身症状;其肺组织结构遭到破坏,常表现为肺通气和换气障碍,导致呼吸困难,痰气阻滞,此表现则属于局部脏腑形损而致的邪实㊂从整体局部的虚实差异分析麦门冬汤治疗该病的处方策略:对于全身的虚弱状态,选用大剂量麦冬益气养阴;对于局部的痰气阻滞,选用半夏化痰散结;人参可助麦冬补益津液;粳米㊁甘草㊁大枣顾护脾胃以培土生金㊂由此观之,该方符合全身虚㊁局部实的病机以及全身局部虚实相反的处方策略,且与肺间质纤维化一病所表现的临床症状相符㊂另外有实验研究表明,麦门冬汤可能通过改善气道周围纤维化区域的间质增生来发挥药效[22]㊂通过虚劳概念的演变进一步引申出全身局部观的认识,这一认识超越整体观对人体和疾病的局限,对临床复杂难治性疾病的治疗具有启发意义㊂7摇总结现代医书在论述疾病历史源流时,习惯将理论源头追溯到经典中㊂如对虚劳病的论述,普遍将其理论渊源追溯到‘黄帝内经“的 精气夺则虚” 虚则补之,损者益之”以及‘难经“的 五损”理论中[23],认为该病的发展是线性的延续㊂实际上,这忽视了不同时代背景下医学体系的改变对医家个体的影响,正是这一影响,导致了认知差异的形成㊂经过对不同历史时期的医学思想和虚劳的内涵与外延的梳理,可以发现中医界对虚劳的认识主要经历了三个不同的阶段:汉唐时期,医家以病人的虚弱状态作为诊断依据,病种多样,病性复杂,囊括的疾病种类繁多,治疗时既注重虚损的补益,也注重实邪的祛除;宋至清,在理学的影响下,医家对疾病的认知逐渐细化㊂尽管不同流派和医家对虚劳的认识有所差异,但逐步形成了以五脏气血阴阳的虚损为主要病机的观点,对虚证的认识更加细化,虚实夹杂类疾病不再属于虚劳的范畴,治疗方面也逐步侧重于脏腑虚损及气血阴阳的补益;及至现代,整体观念与辨证论治提出后,证的重要性不言而喻,原属于虚劳中的虚证与实证被分开论述,虚劳逐渐等同于虚证,且整体与局部需保持虚损的一致性㊂与汉唐时期以症状为主要诊断的医学模式相比,医家对虚劳的认识变为以病性为主,这一认识也进一步反映了医家对疾病诊断的细化和医学体系的改变㊂因此,虚劳的内涵与外延经历了从症状到病机,从包含虚实夹杂状态的疾病到纯虚疾病的演变㊂理清这一演变的历史原因,可以明确仲景所论虚劳的真实含义,同时认识到整体观的局限性,进而将全身局部观的决策思维更好的应用于疾病的临床诊断与治疗中㊂参考文献[1] 周仲瑛,薛博瑜,王国辰,编.名家实用文库周仲瑛实用中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012.[2] 杜倩,李成卫.基于治未病理论的‘金匮要略“虚劳病诊治思维和步骤分析[J].世界中医药,2014,9(12):1592⁃1594. [3] 李克光,张家礼,主编.金匮要略译释[M].上海:上海科学技术出版社,2010.[4] 夏洁楠.中医虚劳理论研究[D].北京:中国中医科学院,2015.[5] 孙广仁.藏象的概念及其生成之源[J].中医研究,1997,10(5):3⁃7.[6] 黄兆鋆.孙思邈‘千金方“的治虚特点[J].浙江中医学院学报,2001,25(3):24⁃25.[7] 丁光迪,主编.中医古籍整理丛书重刊㊃诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013.[8] 范行准.大家小书㊃中国医学史略[M].北京:北京出版社,2016.[9] 赵佶,敕编.圣济总录㊃校点本㊃上[M].北京:人民卫生出版社,2013.[10] 李成卫,王庆国.试论中医学的构建与发展[J].中国中医基础医学杂志,1999,15(4):4⁃9.[11] 闫晓宇.六极学说源流研究[D].北京:中国中医研究院,2005.[12] 刘完素.刘完素医学全书[M].宋乃光,主编.北京:中国中医药出版社,2006.[13] 李东垣.李东垣医学全书[M].张年顺,主编.北京:中国中医药出版社,2006.[14] 朱丹溪.朱丹溪医学全书[M].田思胜,主编.北京:中国中医药出版社,2015.[15] 张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994.[16] 吴谦.御纂医宗金鉴[M].太原:山西科学技术出版社,2011.[17] 沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:中国中医药出版社,1994.[18] 刘延伶,赵洪钧. 整体观念”特色论之反思[J].医学与哲学,2002,23(4):45⁃46.[19] 马桂琴.临证探讨 虚损”的论治[J].中华中医药杂志,2009,24(S1):114⁃115.[20] 李晓康.浅析吴鞠通论治 虚不受补”[J].天津中医药大学学报,2010,29(4):171⁃172.[21] 刘晓,靳贺超,苏凤哲,等.中药治疗肺间质纤维化的研究概况[J].医学综述,2018,24(20):4108⁃4112. [22] 康荻,李彧,朱曼,等.肺痿论治干预肺纤维化大鼠肺功能的实验研究[J].世界中医药,2017,12(2):390⁃393,397. [23] 戴梦,刘杰,盛昭园.中国历代医家对虚劳病的认识之回顾与分析[J].环球中医药,2021,14(4):627⁃630.(收稿日期:2022⁃05⁃17)(本文编辑:邱灵慧)。
中医内科学课件第六章4.虚劳
因虚致病 因病致虚
脏腑虚弱 气血阴阳不足
虚劳
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诊治纲要-诊断要点
1.证候特征 ▪ 虚：神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自 ▪ 汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚 ▪ 无力，五脏气血阴阳亏损的不足证候群； ▪ 劳：病程长，症状逐渐加重，久虚不复；
2.具有引起虚劳的致病因素及较长病史，排 除类似病证如肺痨和其他病虚证。
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阴虚—肝阴虚（1）
4、肝阴虚 （1）辨证依据
▪ ①头痛、眩晕、耳鸣、目光干涩、视物不明； ▪ ②急躁易怒，面色潮红，肢体麻木，筋惕肉闰； ▪ ③舌红少津，脉弦细数
具备①+②或①+③或②+③均可确诊。 （2）治法：滋养肝阴
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阴虚—肝阴虚（2）
（3）方药：补肝汤 ▪ 四物汤：养血柔肝； ▪ 木瓜、甘草： 酸甘化阴； ▪ 麦冬、酸枣仁：滋养肝阴； （4）临床应用： ▪ 头痛、眩晕、耳鸣甚，或筋惕肉闰：加石决明、菊花、
虚证
所属病证相应症状突 出
较长、也可短
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辨证要点
1.辨五脏气血阴阳亏虚的不同 ▪ 虚劳辨证以气、血、阴、阳定性辨
证为纲，五脏虚证定位辨证为目。
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辨证要点
气血阴阳辨证 ▪ 气虚：短气乏力、自汗声低、食少、便溏、舌
淡、脉弱； ▪ 血虚：面色不华、唇舌色淡、毛发枯萎、脉细； ▪ 阴虚：五心烦热、颧红、口干咽燥、潮热、便
具备①+③或①+②或②+③均可确诊 （2）治法：滋补肾阴
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阴虚—肾阴虚（2）
（3）方药：左归丸 ▪ 熟地、山药，山茱萸肉：补肾阴； ▪ 枸杞、菟丝子、牛膝：加强滋补肾阴； ▪ 龟板、鹿角胶：补肾填精； （4）临床应用 ▪ 精血枯竭、耳聋、足萎：加紫河车以填补精
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为 特 征 ， 证 候 多 不 局 限 于 某 一 脏 腑 现 ， 有 相 关 的 虚 证 ， 并 多 夹 实 ， 且 病
变 脏 腑 单 一
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三、相关检查
1.一般常选用血常规、血生化、心电图、 X线摄片、免疫功能测定等检查。
2.结合原发病做相关检查。
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【辨证论治】
1.辨别五脏气血阴阳亏虚
虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏，而五 脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故 对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲， 五脏虚候为目。由于气血同源，阴阳互 根，五脏相关，所以各种原因所致的虚 损往往互相影响，由一虚渐至两虚，由 一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严 重，辨证时应加注意。
烦劳过度 忧郁思虑,劳神过度 ──损伤心脾 损伤五脏 早婚多育,恣情纵欲 ──损伤肾精 因虚致病
饮食不节,嗜欲偏食 饮食损伤
营养不良,饮酒过度
损伤脾胃
久虚不复虚劳
大病久病
邪气过盛 ── 脏器损伤
久病失于调理── 正虚难复 误治失治,损耗精气
因病致虚
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转归:1.治疗及时,正确，逐渐好转治愈
（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力， 形成瘀血;脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。
（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易 感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也 与常人感邪有所不同。
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二、治疗原则
对于虚劳的治疗,根据“虚则补之”、 “损者益之”的理论，当以补益为基本 原则。
1.禀赋薄弱，素质不强 2.烦劳过度，损伤五脏 3.饮食不节，损伤脾胃 4.大病久病，失于调理 5.误治失治，损耗精气
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【病因病机】
二、病机 五脏功能衰退,气、血、阴、阳亏损，是 虚劳的基本病机。 虚劳病因病机示意图:
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禀赋薄弱 父母年老体衰,胎中失养 素质不强 孕育不足,生后喂养失当
阴虚火旺
证候特点 无传染性，病程长，具有五脏气、血、 有传染性，以咳嗽、咯痰、咳血、潮
阴、阳亏虚的多种症状
热、盗汗、消瘦为特点
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2.虚劳与虚证的区别
虚 劳
虚 证
病 程
较 长 ， 病 势 缠 绵
有 长 有 短
证 候 特 点 以 一 系 列 脏 腑 气 血 阴 阳 亏 虚 的 症 状 均 以 各 自 病 证 的 主 要 症 状 为 突 出 表
虚劳
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【概述】
1.定义:虚劳又称虚损,是以脏腑亏损，气 血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机， 以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚 弱证候的总称。
虚：精气夺则虚; 损：久虚不复谓之损； 劳：损极不复谓之劳。
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2.文献摘要: （1）《素问·通评虚实论》 （2）《难经·十四难》 （3）《金匱要略·血痹虚劳病脉证并治》 （4）《诸病源候论·虚劳病诸候》 （5）金元以后 （6）明代 （7）清代吴澄的《不居集》
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阴虚与阳虚,阴虚与血虚，气虚与阳虚的区 别与联系
区别
联系
阴 阴虚属人体形质损 阴虚久则可损及阳，阳虚
虚 伤，包括津液精血 久亦可损及阴，致阴阳两
的亏虚
虚
阳 阳虚属人体功能不
虚 足，包括气虚在内
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区别
联系
阴虚 多表现为阴虚生内热的症状， 以阴阳分，阴虚与
②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶 正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正 气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。
③虚劳既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应 辨证结合辨病，诊对不同疾病的特殊性，一方面 补正以复其虚，一方面求因以治其病。
2.未能合理治疗，一脏受病，累计他 脏;气虚不能生血，血虚无以生气；阳损及 阴，阴损及阳。
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【诊查要点】
一、诊断依据
1.多见形神衰败,身体羸瘦，大肉尽脱， 食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔
悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力
等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈 进行性加重。
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3.范围:凡属多种慢性虚弱性疾病,发展至 严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表 现的病证，均属于本病证的范围。
西医学中多个系统的多种慢性消耗性和 功能性衰退性疾病，出现类似虚劳的临床 表现时，均可参照本节辨证论治。
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【病因病机】
一、病因
导致虚劳的原因甚多,不外先天、后天两 大因素，主要有以下五个方面。
1.必须根据病理属性的不同，分别采取益 气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;
2.要密切结合五脏病位的不同而选方用药， 以加强治疗的针对性。
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3.同时应注意以下三点:
①重视不易脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为 后天之本,为气血生化之源，脾胃健运，五脏六 腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓 元阴元阳，为生命的本元。重视不易脾肾，先后 天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。
衰退，一般阳
阳虚 一般较气虚证候更重，且伴有形 虚包括气虚，
寒肢冷，倦怠嗜卧，肠鸣泄泻， 为气虚进一步
ห้องสมุดไป่ตู้
舌质淡胖，脉虚弱或沉迟等
发展的结果
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2.辨有无兼夹病证
虚劳一般均有较长的病程,辨证论治时还应注意有 无兼夹病证，尤其应注意下述三种情况:
（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是 否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者， 原发疾病是否已经治愈。
如五心烦热，口干咽燥，舌红 血虚都属阴虚的范
少津，脉细数等
围，均属形质损伤
血虚 主要表现为血脉不充，身体失 于濡养的症状，如面色不华， 唇舌色淡，脉细弱等，常兼有 气虚证候
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区别
联系
气虚 表现为气短乏力，自汗，食少便 以阴阳分两者
溏，舌淡，脉弱等
皆属阳虚的范
围，均为功能
2.具有引起虚劳德致病因素及较长的病 史。
3.排除类似病证。应着重排除其它病证
中的虚证。
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二、病证鉴别 1.虚劳与肺痨的区别
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虚劳
肺痨
病因 禀赋薄弱，劳倦过度，饮食不节，大病
正气不足，痨虫侵袭
久病失于调理，误治失治等
病位
五脏
肺
病机特点 脏腑功能衰退，气血阴阳不足