颈动脉支架成形术操作规范
颈动脉支架手术步
• 确定支架两端的标记在病变外端
• If it is necessary to place a second Carotid Wallstent • allow a minimum overlap of 5mm
• 如果有用第二个支架，重叠部分最少要有5mm
6. 颈动脉支架术
• Carotid Wallstent™ Deployment Technique Review
• Up to about half way it is possible to recapture the stent and reposition it
6. 颈动脉支架术
• Carotid Wallstent™Deployment
• Immobilize the stainless steel tube 固定不锈钢管 • Slide the T-connector gently towards the black release marker until the Carotid Wallstent is 50% deployed. • 在支架释放小于50%时，将T连接向黑色释放标记移动， • Check position of the partially deployed Carotid Wallstent within the stenosis 检查狭窄病变内部分释放的支架 • Contrast medium can be injected through the guiding catheter • 造影剂可以通过指引导管注入
定位&释放
视角 2: confirm apposition with crescent shape
视角 2: Not apposed
4 - 4 FilterWire EZ™动脉远端保
最新：颈动脉支架术常规操作要点
最新：颈动脉支架术常规操作要点一、适应证和风险评估选择行颈动脉支架术血管重建的患者在适应证的选择上与内膜剥脱术相似，另外，临床证据显示CAS特别适合某些临床表现和解剖结构特殊的患者。
SAPPHIRE 研究中334例患者因同时伴有其他血管或^血管并发症而被认为是外科手术高危患者。
入组患者中症状性患者≥50%或无症状性患者≥80%.最后的研究结果显示对这类患者行CAS是获益的。
对于颈动脉狭窄的CAS选择标准，一般1各症状性患者和无症状性患者分开考虑。
因此，目前非常肯定的是对症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%NASCET标准）并规范用药的症状性患者实施血管重建术可使其获益，这部分患者的CEA围手术期死亡及脑卒中风险＜6%β对颈动脉支架术同样适用。
目前的临床研究证实这部分患者颈动脉支架术后的死亡及非致残性脑卒中风险约小于6%,有些报道甚至在不使用保护装置的前提下仍然可以达到这一指标。
这些患者中还包括很多被认为是CEA的高危患者。
在同侧脑卒中复发风险上，在内科保守治疗的前提下颈动脉中度狭窄（50%〜69%,NASCET标准）的患者大大低于颈动脉重度狭窄的患者。
因此必须考虑对中度及临界狭窄程度的患者行颈动脉支架术时其风险获益比的问题。
无症状患者的脑卒中风险主要与其血管造影所显示的颈动脉狭窄程度相关。
在欧洲颈动脉外科治疗试验中（ECST）,狭窄程度小于或大于70%的无症状患者的3年同侧脑卒中率分别为2%和5.7%（值得注意的是，在试验中其颈动脉狭窄程度的测量方法是不同的，导致了同样的病变用ECST测量的狭窄程度大于用NASCET方法测量出的狭窄程度）。
在ACAS试验及ACST试验中药物治疗的患者，其5年死亡及同侧脑卒中风险为12%0因此，为使无症状颈动脉重度狭窄的人获益，其围手术期病死率及术后脑卒中风险不能超过3%,在扩展对于无症状颈动脉重度狭窄患者行支架术的适应证前，也应该达到这一目标。
由于颈动脉中度狭窄（＜60%）的无症状患者其脑血管事件发生率很低，还没有数据表明血管成形术可改善其长期的预后，而规范内科治疗可做到。
颈动脉狭窄介入诊疗指导规范
四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
CAS禁忌证 随着器械材料和技术的进步CAS的适应证逐步扩太，既往的绝对禁忌证 已经变为相对禁忌证。 2.1 绝对禁忌证 无症状颈动脉慢性完全性闭塞。 2.2 相对禁忌证 2.2.1 3个月内颅内出血； 2.2.2 2周内曾发生心肌梗死或大面积脑梗死； 2.2.3 伴有颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者； 2.2.4 胃肠道疾病伴有活动性出血者； 2.2.5 难以控制的髙血压； 2.2.6 对肝素，以及抗血小板类药物有禁忌证者； 2.2.7 对造影剂过敏者； 2.2.8 重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者。
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四、颈动脉狭窄血管内成形术技术规范
CAS适应证 1.1 症状性患者，曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺 血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性黑）的低中危外科手术风险 患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50 ％，预期围手术期卒中或死亡率小于6％。 1.2 无症状患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径 狭窄超过70％，预期围手术期卒中或死亡率小于3％。 1.3 对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。 1.4 对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可 以在事件出现2周内进行干预。对于大面积脑梗塞保留部分神经功能患 者，应在梗塞至少2周后再进行CAS治疗。
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二、颈动脉狭窄的病因及病理生理学
颈动脉狭窄病因学
颈动脉狭窄的主要病因有动脉粥样硬化、大 动脉炎及纤维肌肉结构不良等，其它病因如外伤、 动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周 围炎、放疗后纤维化等较少见。在欧洲的一些国家 和美国，约90％的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化 所致；在我国中青年患者中，大动脉炎也是比较常 见的病因。
颈动脉、椎动脉支架流程
颈动脉、椎动脉支架置入流程指导一、术前准备：1.造影医师了解病人情况：①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。
②体格检查：了解病人的全身情况。
注意：双侧股动脉搏动。
③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。
④术前3〜5d 口服抗血小板药物噻氯匹定250mg +阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg +阿司匹林300mg。
2.完善实验室检查：血常规、PT、INR、APTT、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查。
3.签定手术授权委托同意书：①客观地介绍手术情况、获益、风险。
②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。
4.病人准备：①双腹股沟备皮。
②术前6h禁饮食。
③术前指导：患者适应性训练，如变换体位、床上排尿、排便、深吸气、屏气、咳嗽等5.器械准备：6.药物准备：非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9 %氯化钠1000ml X2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9 %氯化钠500ml沦及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。
7.术前用药：术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射，15min 后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。
静脉通道平衡盐液500ml。
二、操作程序：1.体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。
2.消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。
以穿刺点为中心向周围消毒两遍。
3.铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。
4.无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。
5.穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。
6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鍬导丝、猪尾管，浸透J形导丝。
颈动脉支架手术步ppt课件
准备
? 用肝素盐水在原位冲洗输送鞘 ? 取出附有滤网的导丝及输送鞘
? 滤网头端浸泡于肝素盐水中，移动输送鞘向 上覆盖滤网，排除空气
? 导丝头端通过剥离鞘，置滤网导丝于Y阀中
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4 - 2 FilterWire EZ? 动脉远端保
护装置
理想的位置选择
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4 - 2 FilterWire EZ? 动脉远端保
个不同的角度
（垂直）造影以
确定镍钛环是否 紧贴血管壁
视角 2: Not apposed
? 通过剥离的方式，
抽出输送鞘，释
放滤网
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4 - 4 FilterWire EZ? 动脉远端保
护装置
定位& 释放
A
A
B
A: 导丝的头端 B: 滤网远端标记 C: 输送鞘标记 D: 镍钛环 E: 滤网近端标记
D B
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2. 血管造影确定病变
选择性颈总动脉造影 .035” 标准导丝 4F or 5F 造影导管
Imager II Headhunter or Sidewinder
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3. 指引导管定位
? 置 stiff .035” 导丝于颈外动脉
? 通过Y接头，置指引导管于颈动脉分叉处下 1-2 cm ? 移出 .035” 导丝
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4. FilterWire EZ? 动脉远端保护装置
回撤鞘和输送鞘（附有滤网的导丝） 分别置于不同的保护盘内 黑色尾端：附有滤网的导丝和输送 鞘 白色尾端: 回撤鞘
撤除输送鞘，远端滤网显露出来
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4-1 FilterWire EZ? 动脉远端保
护装置
准备
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4 - 1 FilterWire EZ? 动脉远端保
颈动脉狭窄支架成形术CAS
全身性动脉硬化在颈动脉的表现。
颈动脉狭窄程度的测量
多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（RCST) 和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCRT)两种，都采用相同的狭窄分度方法， 根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为4级：
CAS常规技术操作
五、球囊预扩：
4.扩张：透视下旋转压力泵加压，球囊充盈呈柱状，停止踩透视、存图，同时迅速抽
瘪球囊。注意扩张的时间应尽量短，只要球囊充分扩张（无局限性狭窄），无论扩张后 造影残余狭窄是多少，都表明预扩成功需撤出球囊导管。观察心率、血压，必要时嘱患 者咳嗽。如心率下降迅速给予阿托品0.5-1mg静脉推注，如血压下降立即停尼莫地平泵 入，加快输液速度，必要时给予多巴胺升压。
六、支架置入：
3.释放：适当旋开Y阀，透视下右手固定支架输送系统操纵杆，左手下 拉支架外鞘，平稳释放支架。（不同支架释放方式大同小异) 4.撤出：透视下观察保持保护伞位置不移动，左手拇指及食指在Y阀尾 端固定保护伞导丝，右手撤出支架输送系统至快速交换孔处，旋开Y阀， 以交换动作撤出支架输送系统，支架输送系统头端露出后旋紧Y阀，撤 下后肝素盐水纱布擦拭保护伞导丝。 5.造影：观察支架释放后残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部 血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。 支架置入的成功标准是残余狭窄率≤50%。
CAS常规技术操作
九、造影：
行病变处造影，观察残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，前向血流 分级。行颅内段造影观察远端血流情况，进行术前术后对比。
CAS围手术期观察和处理
支架成形术操作规范
脑动脉狭窄的血管内治疗操作规范一、术前准备：1、复习病史、进行物理检查、复习有关的实验室检查，尽可能做出病因学诊断。
2、NIHSS评分，便于手术并发症的及时发现和评价。
3、进行脑CT、MRI、MRA、TCD、DSA检查，对动脉狭窄进行临床分型和LMA分型；进行颈动脉超声检查，评价颈内动脉粥样硬化性斑块的稳定性。
4、有条件的单位可进行CBF的研究，可采用灌注CT、灌注MR、PET、SPECT等进行研究；采用Diamox进行激发试验意义最大，对激发试验异常者，结合临床和有关检查，能判断相应的动脉狭窄是否为“罪犯病变”，并预测支架成形术后能否获得预期的疗效。
5、术前3—7天起抗血小板治疗，阿司匹林300mg和噻氯匹定250mg或氯吡格雷75mg qd。
6、术前1天，请麻醉科会诊。
7、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，以3ml/h（10mg/50ml）起，预防脑动脉痉挛。
视血压情况调整尼莫地平用量，维持血压在110-120/70-80mmHg水平，利用其降压和扩张非缺血区动脉的作用，防止高灌注综合征的发生。
二、颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护1、术前3-7天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg，qd，服用1个月。
2、术前3-7天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
3、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，3ml/h（10mg/50ml）起，依据血压调整用量。
4、术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
5、术中采用TCD监测。
6、术中采用ACT监测，指导肝素使用，成形术前即刻静脉入壶3000-5000单位，然后每小时入壶800-1000单位，维持ACT在250-300秒。
7、术后即刻做NIHSS评价，即刻行CT检查，以除外出血并发症。
8、术后使用肝素3次，每次800-1000单位/小时，再观察3小时，待ACT正常后拔鞘，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
颈内动脉支架成形术操作规范
颈内动脉支架成形术操作规范
入选标准：（1）症状性颈动脉狭窄≥50%；（2）无症状性颈动脉狭窄≥70%。
排除标准：（1）不能耐受抗凝、抗血小板药物治疗；（2）对比剂或介入材料过敏；（3）近3个月内有颅内出血或内脏出血, 或目前有出血倾向；（4）未控制的恶性高血压或低血压；（5）治疗的血管病变广泛或狭窄范围过大, 或伴有广泛的血管结构异常；（6）严重房室传导阻滞和病窦综合征；（7）脑梗塞急性期。
过程：1、常规消毒、铺单。
2、右侧腹股沟下3cm给予局部麻醉，动脉穿刺采用经股动脉Seldinger技术。
3、全身肝素化
4、使用电动高压注射器注射非离子型对比剂Omnipaque给予主动脉弓处行前后位造影，颈总动脉、颈内动脉及颅内行前后位、斜位及侧位造影。
5、经静脉给予肝素70U/Kg,将0.038F交换导丝送至颈外动脉,通过交换导丝将8F 指引导管置入患侧颈总动脉。
6、保护伞送至病变远端，至少距狭窄部位3cm。
7、支架在保护伞导丝的导引下跨过狭窄部位,支架将狭窄部位完全覆盖,两端应距狭窄部位2cm以上。
8、在透视下逐渐释放支架
9、造影确认狭窄处已明显改善，颅内血管有无血栓形成。
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RX Acculink Carotid Stent System 支架释放 (cont.)
• 移除所有不必要器械 • 正确使用释放手柄
– 释放手柄需要放置在稳定位置 – 拇指固定在释放手柄的近端位
置 – 2个手指放置在回撤手柄位置
• 支架释放后，重新将系统收回鞘中，会减少头端挂住支架的风险
• 步骤
– 重新向前推进后推把手 – 重新锁定输送系统 – 移除支架释放系统
• 现在可以使用球囊导管在支架区域内后扩
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RX Acculink 颈动脉支架系统 顺应性及柔顺性支架设计
Opened Carotid Artery
广泛模型测试及临床分析证实RX Acculink 颈动脉支架系统的柔顺性 及顺应性
• 如果发现以下情况，则不能使用支架:
• 支架弯曲 • 支架丝暴露在鞘外 • 支架位置越过近端标记
MANDREL
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RX Acculink Carotid Stent System 支架释放(cont.)
• 将释放手柄放置在稳定的部位或患者大腿上 • 如果使用止血阀，需要放置导入器，确保RHV持续打开 • 造影确认支架位置
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RX Acculink Carotid Stent System 支架释放(cont.)
• 下压拇指避免手柄向前运动 • 释放之前移除所有不必要器械 • 后推释放手柄，释放支架 • 在释放支架之前，如果在后退把
手过程中遇阻
- 重新锁住手柄，并移除器械 - 不要使用
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RX Acculink Carotid Stent System 支架释放后移除器械
头CT：多发腔隙性脑梗塞。
头颈CTA：左侧颈内动脉起始部重度狭窄。
定位诊断：左侧颈内动脉系统
定性诊断：脑梗死
高血压病3级，极高危
心律失常 室性期前收缩
病 因：动脉粥样硬化性
治疗方案分析
全脑血管造影术+左侧颈内动脉起始部重度狭窄支架成型术。
脑动脉造影
左侧颈内动脉C1段钙化型粥样硬化斑块，狭窄率98%，长度25mm
释放把手
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RX Acculink Carotid Stent System
• RX Acculink 输送系统 • 导入器
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RX Acculink Carotid Stent System 器械检查 (cont.)
• 确认:
– 保护导丝在腔内 – 支架未损伤 – 支架位置合适且没有越过近端
标记
– 支架完全收在外鞘以内 – 整个系统没有打折现象
– 支架尺寸正确 – 把手位于锁定位置
Junction
CAUTION: Leave the safety lock closed until the stent is ready to deploy
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RX Acculink Carotid Stent System 支架检查 (cont.)
专科检查：神志清，言语清晰流利，双侧瞳孔等大正圆， D=3.0毫米，光反应灵敏。四肢肌力5级，肌张力正常，双 侧腱反射对称适中，左侧Babinski征（-），右侧 Babinski征（+）。
心电图；窦性心律，V1、V2导联呈QS型，结合临床。室性早 搏，T波改变。
血常规、生化、凝血四项大致正常。
手术过程
III型弓动脉同轴技术推送导引导管
手术过程
组装伞
手术过程
释放伞、释放支架及回收伞
RX Acculink 颈动脉支架系统 输送系统示意图
22 cm
工作长度
132 cm
5.9F (1.98 mm)
支架
4.4F (1.47 mm)
5.7F (1.91 mm)
3.6 F (1.19 mm)
远端输送杆 快速交换口 近端输送杆
颈动脉支架成形术操作规范
病史简介
患者男，84岁 主诉：右侧肢体无力1天 入院时间：2017-10-23 12：50 现病史：患者于1天前无明显突然出现右侧肢体抬举费力，
半小时后症状缓解。
既往史
高血压病史多年，血压最高达250/120mmHg。 个人史：长期大量吸烟及饮酒史。
BP:150／90mmHg。双侧颈动脉及锁骨上窝未闻及血管杂音 。
*All test data on file at Abbott Vacular
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手术过程
支架贴壁良好
谢谢！