颈动脉支架成形术常见并发症及处理(聂本津)

颈动脉支架术常见并发症及处理聂本津天津市天和医院脑系科（300050）[摘要] 近年来，随着脑血管病的发病率逐年增加，对脑血管病的研究逐渐深入，在脑血管病的发病机制、临床表现、治疗康复等方面获得了新的突破，特别是在脑血管病的一、二级预防等方面不断推出一些新理论、新治疗。

颈动脉支架成形术(carotid angioplasty stenting, CAS)在国内外广泛开展，其在脑血管病的预防、治疗等方面取得了良好的社会效益和经济效益。

该法具有创伤小、痛苦小、效果好、恢复快、并发症相对少等特点，通过解除颈内动脉血管狭窄，达到改善脑血管供血的目的。

但该项技术所带来的并发症也逐步增多，对于CAS围手术期的并发症，其发病机制、临床表现、预防和处理措施还有待进一步的总结、探讨，以便于更好、更安全的开展该技术，本文就CAS常见的几种并发症的发病机制、临床表现、预防和处理措施做一综述。

[关键词]脑卒中；颈动脉支架；并发症；综述目前脑卒中已占我国三大疾病死亡原因首位[1]。

其中缺血性卒中大约四分之三以上，现已证实，颈动脉分叉是动脉粥样硬化斑块的好发部位之一[2]，大约三分之一左右的缺血性脑卒中是由颈动脉狭窄、斑块脱落所导致[3]。

脑卒中具有死亡率高、致残率高和复发率高等特点，严重威胁人类生存及生活质量，给社会及家庭带来沉重的负担。

近年来，随着CAS已普遍开展，围手术期并发症的报道也逐渐增多，给患者带来痛苦，甚至影响患者生命。

因此，如何防治并发症是不容忽视的问题。

本文对颈动脉支架术常见并发症的临床表现、发病机制及处理措施综述如下。

1.颈动脉损伤导管、导丝的操作、球囊扩张等操作均可导致颈动脉夹层、颈动脉血管壁穿孔、破裂，发生率一般不到1％。

颈动脉的损害可以导致局灶性神经功能损害，严重者导致患者致残及致死。

临床主要表现为：造影是见造影剂外露、患者血压及生命体征变化，大量出血可导致颈动脉急性血栓形成而闭塞、最终导致患者死亡。

所以我们在操作中，特别是较迂曲的血管，应尽量使用“颈外动脉支撑”、“导引导管衬管”等技术，以及在球囊扩张时，应严格遵照压力标注的范围，轻柔、缓慢操作，以减少操作对颈动脉的直接损伤[4]。

2.穿刺局部血肿股动脉穿刺局部血肿是CAS后最多见的并发症之一，文献报道发生率为6％，多在置鞘、鞘管拔除后出现。

主要原因：穿刺插管不顺利致反复穿刺；术后手法压迫股动脉穿刺处不规范；术后患侧肢体未能有效制动、过早活动。

局部血肿后严重者出现股动脉局部血肿、假性动脉瘤，甚至合并腹膜后血肿。

主要临床表现为：穿刺部位局部肿胀、肿块有波动、疼痛，局部大片青紫，或出现血压下降等生命体征变化。

故我们在穿刺时，应注意穿刺部位、角度、是否透壁穿刺，避免多次、反复穿刺。

术后拔鞘应严格规范操作、充分按压。

术前宣教，瞩患者练习在床上排便，练习术后翻身的方法，卧床24h以上，必要时可使用约束带制动，防止患者穿刺侧下肢过度曲屈。

术后除严密观察患者生命体征外，还应注意穿刺点周围皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及伤口敷料情况；指导患者咳嗽时用手压紧伤口,以免增加穿刺处张力[5]。

注意局部有无渗血、肿胀；如出现局部肿胀且有波动，需进一步行超声检查。

3.术后心率、低血压减低由于术中球囊扩张、支架释放均刺激颈动脉窦的压力感受器；拔除动脉鞘管时按压、疼痛、弹力绷带加压包扎及沙袋压迫，均可刺激血管迷走神经；球囊和支架直接机械扩张狭窄的颈动脉球部，撕裂动脉粥样硬化斑，直接牵拉颈动脉壁和颈动脉窦，增加颈动脉受体的敏感性，从而引起一系列反应，包括兴奋迷走神经和抑制交感神经张力，出现心动过缓、血压下降，严重时可出现休克或心脏停搏[6]。

Mendelsohn 等[7]报道低血压和心动过缓的发生率在40 %～100%之间。

George等[8]报道术中低血压和心动过缓的发生率分别为44 %和8% ,术后出现低血压发生率为18.8% ,低血压持续时间为1～96h。

我们术前应消除患者围术期紧张情绪，做好心功能评估，对心率<60次/分的患应者行阿托品试验，根据心率情况必要时放置临时心脏起搏器。

术中、术后要严密监护患者的血压、心率，若以心率下降< 50次/分，则给予阿托品等血管活性药物[9]；若发生心脏骤停，立即进行胸外心脏按压，同时静注阿托品、肾上腺素；对于血压降低者给予多巴胺以及胶体溶液维持血容量。

4.急性血栓形成术中导管导丝在血管内操作、球囊扩张、支架置入导致斑块碎片脱落是不可避免的, 应尽量使用保护装置, 尤其是治疗高度狭窄的动脉, 保护装置尤为重要[10]。

研究表明, 保护装置可以减少栓塞相关的并发症率[11]。

术中、术后血压控制过低，导致大脑半球低灌注，亦是术后发生缺血性卒中的原因之一[12]。

另外, 为有效地降低栓子的脱落,术前规范化给药和术中规范化操作是十分必要的, 包括全身肝素化、不间断地给导管冲水和排除空气等。

急性缺血性卒中临床表现为：头痛、头昏、面部发红、呼吸表浅、意识差、言语障碍、一侧肢体不能活动等。

所以，我们应严格术前、术中和术后用药，包括术前抗血小板药物，术中肝素化[13]、尼膜地平等药物，术后抗凝药物等。

密切观察患者术中、术后情况，包括生命体征变化和神经功能有无缺矢等情况。

5.高灌注综合征Sundt等于1975年首次提出高灌注综合征的概念。

高灌注综合征是由于脑血管高度狭窄被解除后,颅内血管血流量显著增加,长期处于低灌注状态的毛细血管床,由于灌注压急剧增加而引起血-脑屏障被破坏, 从而导致血管源性脑细胞水肿、颅内出血等,一般发生在解除血管狭窄后几小时至几天。

其发生与脑侧支循环的关系密切[14]。

文献报道,高灌注综合征的发生率为1.1%～6.8[15] 。

高灌注综合征临床表现主要为头痛、癫痫发作、谵妄和颅内出血，也可出现面及眼痛、恶心、呕吐、意识障碍、高血压及局灶性神经功能缺损等。

CT表现为脑肿胀、脑出血或蛛网膜下腔出血。

颅内出血是CAS最严重的并发症，是死亡的主要原因。

我们对术后病人应密切观察生命体征、意识状态，头痛的部位、性质及持续时间，注意血压变化，严格控制血压[16]。

对颅压高症状明显、频繁呕吐的患者应给予胃肠减压、保持呼吸道通畅，防止误吸。

如发现新的体征出现或神志变化，必要时做头部CT检查，除外脑出血。

一旦发现脑出血，应立即手术清除血肿，挽救病人生命。

6.下肢深静脉血栓形成特别是糖尿病患者合并下肢血管病或患者处于高凝状态；穿刺局部压迫时间过长、过紧；患肢制动时间过长和高龄等因素有关[17]。

临床表现为患肢皮肤颜色变深、皮肤表面温度下降，患肢酸、麻、胀。

所以，我们对老年患者、糖尿病下肢血管病患者以及有高度血栓形成倾向的患者，术后制动期间应稍抬高患肢、做局部被动活动，并尽可能早期下地活动[18]。

应用血管闭合器的患者，可减少卧床时间，提前下地活动。

已发生下肢深静脉血栓的患者，应卧床休息，抬高患肢制动，防止栓子脱落，促进静脉回流，在监测出凝血指标的同时应用抗凝药物，必要时可放置下腔静脉滤器。

7.出院宣教及小结出院前对患者进行病情分析，劝其戒烟戒酒。

出院后1个月内不要做重体力活动．以后适当避免剧烈活动。

避免过度紧张、兴奋以及情绪剧烈波动等。

养成良好的生活习惯。

向病人说明抗血小板药物的重要性，按时服用氯比格雷和肠溶阿司匹林等抗血小板凝集药物[19]，并嘱咐病人自己观察有无出血倾向。

告之患者来院复查的必要性和时间。

需要定期复查血象；每3个月做1次颈动脉B超,了解支架内有无再狭窄及局部血流速度。

每月检测出凝血时间，这样，可于有效地预防和减少术后并发症的发生。

在颈动脉狭窄的治疗中，与颈动脉内膜切除术比较[20]，CAS具有操作简单、创伤小、并发症少、恢复快等优点[21]，易于被患者接受，也为高龄、高危患者、不能行传统手术的患者提供了新的治疗方法，因此将越来越多地用于缺血性脑血管病的一、二级预防。

但随之而来的手术并发症也逐渐增多。

如穿刺部位出血、颈动脉窦反应、脑血管痉挛、高灌注综合征、缺血性脑卒中和急性动脉闭塞／支架内血栓形成、下肢深静脉血栓、支架内再狭窄等，本文从几个常见并发症的发生机制和临床表现及处理要点进行了归纳总结。

目的是在今后的临床工作中，最大限度的防止了CAS并发症的发生。

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