昏迷的鉴别诊断与治疗
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昏迷的鉴别诊断
低血糖昏迷
1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况 2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛
细胞瘤、肾上腺皮质功能不全
肺性脑病
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气 肿、肺心病的严重并发症，昏迷前 常有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
低钠血症
临床很常见，一般慢性低钠不会导致 昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起 昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。
两侧瞳孔大小不等或忽大忽小： 可能是脑疝早期的征象
一侧瞳孔散大和对光反射消失： 见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果
注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况
七、眼底改变
神经乳头水肿是颅内压增高重 要而客观的指征；视网膜有渗出、 出血以及动脉的改变，有助于尿毒 症，恶性高血压病和糖尿病的诊断 。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔 出血。
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
昏迷
昏迷湖南中医药大学第一附属医院神经内科周德生一、昏迷的概念昏迷是指由于各种原因导致的高级中枢结构与功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起的严重的意识障碍，是高级神经活动的极度抑制状态，主要表现为对外界的各种刺激的无反应性，同时可伴运动、感觉、反射功能障碍及大、小便失禁等。
由于起病急，病因复杂，病情发展快，危险性大，治疗涉及多学科、多专业，病死率较高。
根据近代神经生理学观点，人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两部分。
“觉醒状态”是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。
“意识内容”包括人的知觉、思维、记忆、定向、情感、意志活动等心理过程。
清醒时意识清晰水平的维持和意识内容的正常进行，主要取决于大脑皮质的兴奋状态，而后者又取决于脑内特异性，特别是非特异性上行投射系统的活动。
非特异性上行投射系统包括上行网状激活系统及上行网状抑制系统，在维持及调节大脑皮质兴奋性中，上行网状激活系统是主要结构，犹如意识的天然“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态。
因而人类觉醒状态的保持或意识活动的进行，需要有正常的大脑皮质和上行网状激活系统的功能和相互作用，正常的皮质活动影响网状结构的功能，而正常的皮质活动也需要有正常的上行网状激活系统的支持。
昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及觉醒程度下降和意识内容改变两方面。
意识内容取决于大脑半球的完整性，局限性大脑半球损害产生相应的神经缺损表现，逐渐进展的弥漫性皮质损害导致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷。
除非是急性、双侧、广泛的皮质或半球的损害，才会导致昏迷。
觉醒状态取决于上行网状激活系统的正常功能，只有损害具有相应的速度和广度，才会使其破坏，导致昏迷。
二、昏迷的诊断患者的诊断资料包括病史、体征及相关的实验室检查等，由于昏迷的病人起病急,须尽快治疗，因此，应在最短的时间内完成诊断资料的采集，从中选取最有价值的信息，判断病因、病情,初步定位定性,选择检查和治疗方案。
昏迷的诊断思路及处理
昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
昏迷病人常规检查快速血糖
➢ 低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, iv
➢ 糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷： 输液及胰岛素治疗。
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昏迷的诊断思路及处理
【处理各种危象】
➢ 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并 出现颅内高压危象： 20%甘露醇125～250毫升，20～30 分钟内静滴。
•【病因诊断】
•全 •身 •性 •疾 •病
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主要见于： ➢ 内分泌与代谢障碍 ➢ 严重的感染性中毒 ➢ 外源性中毒 ➢ 心血管疾病 ➢ 物理及缺氧性损害 ➢ 水、电解质平衡紊乱
昏迷的诊断思路及处理
•【病因诊断】
o 病史
o 体检 o 辅助检查
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昏迷的诊断思路及处理
【病因诊断】
•【昏迷的特征】
o 严重的意识障碍； o 随意运动丧失； o 对外界刺激失去正常反应； o 运动、感觉和反射
功能障碍。
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昏迷的诊断思路及处理
•意 •识 •障 •碍
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【临床特点与识别】
•觉醒障碍
•嗜睡
•昏睡
•昏 迷
•轻度昏迷 •中度昏迷 • 重度昏迷 •极重度昏迷
•意识内容的障碍
•←•呼吸衰竭 •←•循环衰竭
•呼吸兴奋剂 •抗休克
•水电解质紊乱、吸入性肺炎、并发感染、 •褥疮、口腔炎、结膜炎、缺氧、抽搐、 •大小便潴留或失禁、体温调节异常。
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昏迷的诊断思路及处理
【维持基础生命功能】
保持呼吸道通畅
➢ 打开气道： 如呼吸停止按CPR处理
➢ 充分吸痰
昏迷的鉴别诊断.
磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度
疼痛刺激反 无意识动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征
轻度昏迷
有反应 可有 存在 存在 无变化
中度昏迷
重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人； 舞蹈样动作见于风湿性脑炎
闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度
疼痛刺激反 无意识动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征
轻度昏迷
有反应 可有 存在 存在 无变化
中度昏迷
重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人； 舞蹈样动作见于风湿性脑炎
闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
昏迷的诊断与急救
意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒 功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降， 记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺 激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己 的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言 语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴 奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
（二）快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2、生命体征 （1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤 或镇静安眠药过量。 （2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。 （3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼 吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节 律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。 （4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
迅速查明病因，对因治疗。
呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的 应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克 高颅压者 应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
Ⅱ颅外疾病（全身性疾病） 急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、 肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类 中毒等 缺乏正常代谢物质 缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。 水、电解质平衡紊乱 物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。
昏迷的诊断与鉴别诊断
Further Procedure 3 ——神经系统检查
• 涉及肢体外展的动作是神经反射性的 • 去皮层反应和去脑反应都不能精确定位 • 双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病 • 脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓
反射）
可能更适合于急诊科的昏迷处理措施
急救
使患者生命体征平 稳，并初步排除由 于低血糖、低钠、 高渗导致的昏迷。
诊
断
诊断思路
了解病史
了解病史， 由其是昏迷 发生的时间 经过尤为重 要。
系统查体
神经查体
系统查体对 非神经系统 原发病导致 的昏迷有重 要提示。
神经系统查体的 关键是判断是否 存在局灶定位体 征，从而判断是 否存在神经系统 原发病，并进而 判断病因。
Further Procedure 1——了解病史 Key point: 时间经过
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——阿片类中毒
常见特点：（诊断要点） ✓以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒 ✓可用纳洛酮进行诊断性治疗
与内科系统性病变有关的昏迷
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——肝性脑病
常见特点：（诊断要点） ✓见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者 ✓胃肠道出血可诱发昏迷 ✓表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出 ✓几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——高渗状态
常见特点：（诊断要点） ✓常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作 ✓常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征
弥漫性脑病——低钠血症
常见特点：（诊断要点） ✓血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状 ✓谵妄和癫痫是最常见表现 ✓补钠速度须谨慎
昏迷的诊治
什么是意识？
意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通 过言语及行动来表达。
意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行 为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统——脑干 网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于 大脑皮质的高级神经活动的完整。
意识障碍程度的分类
常用的方法有：1．临床分类法：
昏迷的诊治
上虞市人民医院神经内科 连妙芬
1. 昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全 丧失。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧 失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反 射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的 网状上行激动系统，或广泛的大脑病变，或影响丘 脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。
其他特殊类型昏迷（睁眼昏迷）
不动性缄默：它是脑干上行网状激动系统部分损害所引 起的。病人眼球不时转动，对声音的定向反射和对视觉 刺激的瞬目反射均存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝， 可能仅引起肢体的防御反射。病损部位大多在第三脑室 后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。
意识障碍程度的分类
2．Glasgow昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动
➢ 去皮质强直表现为上肢内收和屈曲，下肢伸直。损害部 位通常较去大脑强直为高，累及两侧大脑白质、内囊或 丘脑。
➢ 偏瘫往往是由于对侧大脑半球病变所引起；肌张力不一 定增高，也可能松弛。呼气时瘫痪侧面颊常被鼓起。
➢ 如四肢运动功能完全丧失（两侧性瘫痪），则指示两侧 皮质脊髓束受损、下脑干的广泛严重病损或深昏迷。
2）体格检查
6.头颅 注意有无畸型。如有新近发生的 颅脑损伤则局部头皮常有裂伤肿胀、头皮下 血肿、水肿和按痛。颅底骨折常有耳后的皮 下出血或（和）眶周瘀血斑，有时还有血液 或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
（优选）昏迷的鉴别诊断 与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
水冬平眠运 合动剂障：碍氯，丙双嗪侧50面mg瘫、，度舌冷、丁咽1及00构m音g 、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。
可分为浅\中\深昏迷 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿
颅内占位手术清除、脑中风清除血肿
治疗脑水肿，控制颅高压
意识障碍—临床分类
1、意识障碍程度 （3）昏迷的分级及鉴别要点
\潮红） 运动障碍（震颤或肌阵挛）
意识障碍—临床分类
2、特殊类型意识障碍 （2）谵妄状态 定向力\自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正
常接触 常有错觉\幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
意识障碍—病因分类
一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD)
韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病 （Parkinson’s disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫
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•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病
•休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢
•有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤. 气、蛇咬伤 34
• 具有黄疸 肝性昏迷 • 具有紫绀 肺性脑病、高山病 • 有高热时 重症感染、中暑、
甲亢危象 • 体温过低 酒精中毒、甲低 • 头部外伤 脑震荡 • 癫痫
• 外伤
脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病
急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧
脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
.
24
• 伴有抽搐
癫痫、脑血管病、脑瘤、
脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛
蛛网膜下腔出血、脑出血、
高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作
癫痫、脑缺血发作、脑瘤、
低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
(语言、生命体征)
.
5
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小 • 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
.
6
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧
失);ARAS功能存在(醒状)
• 无动性缄默：
中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功 能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意 识内容丧失,觉醒程度下降
或消失
.
17
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
.
18
• 眼球位置不正
• 交叉性损害体征
• 两侧性颅神经损害
• 去大脑强直（四肢伸）
• 脑干病理征：
.
19
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
.
20
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
.
35
十、昏迷病人的 治疗
.
36
（一）病因治疗
如中毒、脑中风、代谢病等
（二）保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能，吸痰、
取出假牙、插管、切开
（三）维护循环功能
调整血压、心率、血容量、纠
正休克、改善微循环
.
37
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
.
30
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
.
31
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
.
7
• 闭锁综合征：
桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下 皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除 眼球垂直运动和睁眼外的一切运动 功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
• 木僵：精神异常,不语、不动、不食
.
8
二、意识障碍的病理 生理学机制
.
9
（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统
.
21
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
.
22
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
.
23
• 中毒
药物、煤气、酒精、有机磷农药
大脑和脑干功能 不可逆性丧失.
42
（一）前提条件
病因明确为： 原发性脑部器质性病变
.
43
（二）除外以下情况
急性药物中毒
低温（直肠温度低于32度）
6岁以下儿童
某些代谢性脑病
.
44
（三）诊断标准
1。深昏迷：
（网状结构）
（二）大脑半球生化代谢异常：
氧、能量、内环境
.
10
.
11
（三）脑水肿：
1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿 3。间质性脑水肿
.
12
三、昏迷的诊疗步骤
.
13
— 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）
是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克）
急救处理
— 外伤
↓
问 诊 ———家属或接近者
↓
——一般状态的观察
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
.
38
（六）改善脑组织代谢 降低脑代谢：降温、人工冬眠； 能量合剂、脑复康、醒脑静等
（七）防治继发感染等并发症 加强护理，积极防治肺部、尿路和 皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素
（八）对症处理 如控制癫痫发作等
.
39
脑死亡
.
40
一、概 念
昏迷的鉴别诊断 与治疗
.
1
一、有关的概念 及其含义
.
2
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态，
并能正确认识自己与周围环境
• 昏迷：
高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍
(广义 、狭义)
.
3
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
.
4
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
高血压脑病
脑出血
脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成
3、糖尿病史
糖尿病性昏迷,
低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药
4、肾脏病史
尿毒症性昏迷
低盐综合征（用利尿药时）
5、心脏病史
心脑综合征
脑拴塞
心源性脑缺氧综合征
.
29
6、肝脏疾病史
肝性脑病
7、慢性肺部疾病史 肺性脑病
二氧化碳麻醉:
吸氧、使用镇静剂
8、癌症病史
脑转移（脑膜转移）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
•其他 神经梅毒
.
32
（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿
•突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞
•以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎
•缓慢起病，特征较少
脑瘤，慢性硬膜下血肿
.
33
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
临床检查
——神经系统检查
（局限性脑症状、脑膜刺激征）
实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）
治疗
.
14
四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪
.
15
• 皮质面反射
• 鼓帆征
• 落鞭征
• 仰卧时肢体外旋
• 双眼凝视病灶
.
16
•对痛觉无反应
•瘫肢肌张力及腱反射↑或↓
•病理征（+）
•瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓
.
25
• 有明确的原发疾病
• 原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤)
慢性硬膜下血肿
精神病
脱髓鞘病
酒精中毒
.
26
八、根据既往史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
.
27
--外伤后立即出现: 脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿
.
28
2、高血压史
•休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢
•有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤. 气、蛇咬伤 34
• 具有黄疸 肝性昏迷 • 具有紫绀 肺性脑病、高山病 • 有高热时 重症感染、中暑、
甲亢危象 • 体温过低 酒精中毒、甲低 • 头部外伤 脑震荡 • 癫痫
• 外伤
脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病
急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧
脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
.
24
• 伴有抽搐
癫痫、脑血管病、脑瘤、
脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛
蛛网膜下腔出血、脑出血、
高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作
癫痫、脑缺血发作、脑瘤、
低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
(语言、生命体征)
.
5
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小 • 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
.
6
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧
失);ARAS功能存在(醒状)
• 无动性缄默：
中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功 能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意 识内容丧失,觉醒程度下降
或消失
.
17
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
.
18
• 眼球位置不正
• 交叉性损害体征
• 两侧性颅神经损害
• 去大脑强直（四肢伸）
• 脑干病理征：
.
19
• 噘嘴反射， • 生命体征不稳：
潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
.
20
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
.
35
十、昏迷病人的 治疗
.
36
（一）病因治疗
如中毒、脑中风、代谢病等
（二）保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能，吸痰、
取出假牙、插管、切开
（三）维护循环功能
调整血压、心率、血容量、纠
正休克、改善微循环
.
37
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、
白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱：
癌性神经病:PML
9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿
肾上腺功能不全危象
10、内分泌病史
甲亢危象
嗜铬细胞瘤
垂体性昏迷
.
30
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
.
31
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂）
.
7
• 闭锁综合征：
桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以下 皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、除 眼球垂直运动和睁眼外的一切运动 功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
• 木僵：精神异常,不语、不动、不食
.
8
二、意识障碍的病理 生理学机制
.
9
（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统
.
21
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
.
22
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
.
23
• 中毒
药物、煤气、酒精、有机磷农药
大脑和脑干功能 不可逆性丧失.
42
（一）前提条件
病因明确为： 原发性脑部器质性病变
.
43
（二）除外以下情况
急性药物中毒
低温（直肠温度低于32度）
6岁以下儿童
某些代谢性脑病
.
44
（三）诊断标准
1。深昏迷：
（网状结构）
（二）大脑半球生化代谢异常：
氧、能量、内环境
.
10
.
11
（三）脑水肿：
1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿 3。间质性脑水肿
.
12
三、昏迷的诊疗步骤
.
13
— 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞）
是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克）
急救处理
— 外伤
↓
问 诊 ———家属或接近者
↓
——一般状态的观察
水电、酸碱、营养 定期检查、及时调整 必要时插胃管或静脉高营养
.
38
（六）改善脑组织代谢 降低脑代谢：降温、人工冬眠； 能量合剂、脑复康、醒脑静等
（七）防治继发感染等并发症 加强护理，积极防治肺部、尿路和 皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素
（八）对症处理 如控制癫痫发作等
.
39
脑死亡
.
40
一、概 念
昏迷的鉴别诊断 与治疗
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1
一、有关的概念 及其含义
.
2
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态，
并能正确认识自己与周围环境
• 昏迷：
高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍
(广义 、狭义)
.
3
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍 • 意识内容障碍
.
4
觉醒程度障碍
• 嗜睡: 持续、延长的睡眠 • 昏睡: 深度睡眠 • 浅昏迷: 强刺激肢体反应 • 深昏迷: 反射消失
高血压脑病
脑出血
脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成
3、糖尿病史
糖尿病性昏迷,
低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药
4、肾脏病史
尿毒症性昏迷
低盐综合征（用利尿药时）
5、心脏病史
心脑综合征
脑拴塞
心源性脑缺氧综合征
.
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6、肝脏疾病史
肝性脑病
7、慢性肺部疾病史 肺性脑病
二氧化碳麻醉:
吸氧、使用镇静剂
8、癌症病史
脑转移（脑膜转移）
•以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎
•其他 神经梅毒
.
32
（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿
•突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞
•以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎
•缓慢起病，特征较少
脑瘤，慢性硬膜下血肿
.
33
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
临床检查
——神经系统检查
（局限性脑症状、脑膜刺激征）
实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）
治疗
.
14
四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪
.
15
• 皮质面反射
• 鼓帆征
• 落鞭征
• 仰卧时肢体外旋
• 双眼凝视病灶
.
16
•对痛觉无反应
•瘫肢肌张力及腱反射↑或↓
•病理征（+）
•瘫侧角膜、腹壁、提睾反射↓
.
25
• 有明确的原发疾病
• 原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤)
慢性硬膜下血肿
精神病
脱髓鞘病
酒精中毒
.
26
八、根据既往史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
.
27
--外伤后立即出现: 脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿
.
28
2、高血压史