非甾体抗炎药的再认识
非甾体抗炎药药理药效综述及临床资料
非甾体抗炎药( nonsteroidal antiinflammatory drugs ，NSAID) 是一类具有热解、镇痛，且多数还有抗炎、抗风湿作用的药物，临床上广泛应用于类风湿性关节炎、骨关节炎及其他风湿性疾病，为数百万各类疾病患者解除痛苦。
NSAID 的消耗量非常大，据保守估计，全球每天有3 千万人使用NSAID ，在我国，NSAID 在药品生产中是仅次于抗感染药物的第二大类药物。
目前临床上常用的NSAID 有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康等。
在使用NSAID 的人群中，约有20 %～25 %出现副反应，最常见的是胃肠道反应。
非甾体抗炎药在临床上的应用非甾体抗炎药具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用，在临床上有广泛的用途和适应症。
风湿性疾病NSAID 除对乙酰氨基酚和非那西丁外，均有较强的抗炎、抗风湿作用，是当前治疗RA 的主要药物，在RA 的早期能有效地减轻急性关节炎的症状和体征，用于治疗包括类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风关节炎、反应性关节炎、风湿性关节炎、银屑病关节炎，成人Still病及其他结缔组织的关节疾病如系统性红斑狼疮、白塞病等。
炎性疾病NSAID 有较强的抗炎作用，可用于各种局灶性和全身性感染或炎性、癌性疾病引起的发热、肿胀和疼痛，在对原发疾病进行治疗的同时，用某种NSAID 可改善病情和缩短病程，如扁桃体炎、牙周炎、癌性发热、血吸虫发热、呼吸道感染和泌尿系感染等。
软组织疾病和运动性损伤包括肩周炎、腰肌劳损、肌腱炎、网球肘、颈肩综合征、腱鞘滑膜炎以及各种原因引起的软组织(肌肉、肌腱、韧带等) 拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤，NSAID 可改善受累部位的疼痛、无力、发僵、局限性肿胀和活动受阻。
疼痛用于妇女痛经和各种手术后发热和疼痛、头痛、癌性疼痛、神经性疼痛，NSAID 可通过抑制局部前列腺素合成，迅速发挥止痛作用。
布洛芬是近二十年来发展起来的抗炎、解热、镇痛药, 在临床上主要用于关节炎、轻、中度疼痛、痛风以及痛经等。
第9章非甾体抗炎药
▪水扬酸类——阿司匹林(Aspirin)
COOH O
O 阿司匹林 CH3
▪乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚(Paracetamol)
NH
CH3
O HO
▪吡唑酮类——安乃近(Metamizole sodium analgin)
2020年5月29日星期五
3
对乙酰氨基酚（Paracetamol）
NH
CH3
O ▪ 命名 HO ▪ 理化 ▪ 保存：含酰胺结构，避酸碱，避潮湿。 ▪ 鉴别：含酚羟基，遇三氯化铁显紫色。
Cl 芳基取代的活性强。
CH3 COOH
▪ （3）、5位的甲氧基可
以用烷氧基等取代。
▪ （4）、1位N酰基化比 N烷基化的抗炎活性强。
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双氯酚酸钠 （Diclofenac Sodium）
Cl H N
Cl
COONa
▪用途：抗炎，镇痛，解热
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（2）芳基丙酸类
▪ 副作用：胃肠道出血，过敏性哮喘。
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2、吡唑酮类
▪ 5-吡唑酮类——安乃近
▪ 3,5-吡唑酮类——羟基保泰松
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3、芬那酸类
▪ 具有邻氨基苯甲酸结构 ▪ 甲芬那酸 ▪ 甲氯芬酸
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4、芳基烷酸类
（1）、芳基乙酸类
▪ 吲哚美辛（Lndometacin）
水解后，含芳伯胺基，用重氮化反应鉴别。
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4
合成：
用途：解热，镇痛药。
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5
什么是非甾体抗炎药？—解热镇痛抗炎药
什么是非甾体抗炎药？—解热镇痛抗炎药非甾体抗炎药是一类不含有甾体结构的抗炎药，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解。
即解热镇痛抗炎药，是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。
其作用机制是抑制体内环氧化酶（COX）活性，而减少局部组织前列腺素（PG）的生物合成，从而发挥作用。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)是当今世界各国广泛应用的一类药物，每天全世界约有3千万人使用，每年的处方量达5亿。
4 0％使用者年龄超过40岁，由于非处方药的增加、人口老龄化，而且认识到不仅应用于类风湿关节炎、骨关节炎、其他类型的关节炎；还可治疗与关节炎有关的疾病，以及其他类型的疼痛，并且用于结肠癌、阿尔茨海默病的预防等，因此，非甾体类抗炎药的用量正在逐年增加。
非甾体类抗炎药是治疗类风湿关节炎的首选药物，这一大类抗炎药有百余种之多，我国目前上市的抗炎药物的种类和剂型也不少。
有不同结构的药物：如水杨酸类的阿司匹林，吲哚类的消炎痛，苯乙酸类的双氯芬酸钠(扶他林)和丙酸类的布洛芬及芬必得等。
有不同半衰期的药物：如短效的布洛芬，中效的萘普生，长效的炎痛喜康等。
药物剂型有普通片剂、肠溶片、缓释剂、栓剂、凝胶剂、针剂等。
现择其常用的几种介绍于下：(1) 阿司匹林(Asprin) 又称醋柳酸或乙酰水杨酸。
水杨酸是1838年从柳木的树皮中提取出来的，1852年化学合成， 1890年合成阿司匹林，至今已是百岁寿星。
阿司匹林是一种和缓的抗炎、止痛剂。
阿司匹林应用剂量，以能充分缓解症状而不引起中毒为宜。
有规律地而不是零星地用药效果较好。
多数成年人每日3～5克。
老年病人一般对大剂量耐受性较差。
症状控制后剂量减半。
为减少对胃黏膜的刺激作用，可饭后服用，并在睡前或清晨与食物或抗酸剂同时服用。
非甾体抗炎药的应用体会
非甾体抗炎药的应用体会摘要】非甾体抗炎药（NSAIDs）在临床中应用非常广泛。
目前，大约有1亿人定期服用此类药物。
此类药物对预防心肌梗死和缺血性脑血管意外发生[1]、术后疼痛、类风湿性关节炎、骨性关节炎引起的肌肉和关节痛有良好的镇痛效果。
虽然非甾体抗炎药（NSAIDs）在镇痛方面有非常好的效果，但是它还存在明显的副作用。
Tenenbaum指出将近30%定期使用此类药物的患者出现胃肠道反应。
同时，英国国家临床规范协会（NICE）指出，在英国每年有2000人的死亡与使用非甾体抗炎药（NSAIDs）有关。
一、非甾体抗炎药（NSAIDs）的作用机制膜磷脂随着胞膜的破坏而释放进入体内。
其中的磷脂酶A2转化为花生四烯酸，花生四烯酸在环加氧酶（COX）作用下生成前列腺素、前列环素和血栓素。
前列腺素可以导致炎症和疼痛甚至组织损伤，非甾体抗炎药（NSAIDs）就是通过对环加氧酶的抑制使前列腺素的产生减少，从而发挥抗炎镇痛的作用。
非甾体抗炎药（NSAIDs）通过此机制产生镇痛作用的同时也造成了副作用的产生。
因为前列腺素的生成能够维持机体内环境的稳定。
COX-Ⅰ主要介导生理性前列腺素的合成，维持器官的正常生理功能，如：胃肠道粘膜的保护功能，肾脏血流量和血小板的聚集。
COX-Ⅱ酶能介导炎症介质前列腺素的合成。
通常在诱导情况下，COX-Ⅱ酶可由原来的低水平上调。
在组织受到损伤或发生炎症反应时，COX-Ⅱ酶的含量可达到原来的20倍。
对COX-Ⅱ作用机制的研究促进了药物的发展，选择性COX-Ⅱ抑制剂能选择性的阻滞COX-Ⅱ同功酶而对COX-Ⅰ同功酶的选择性非常弱。
塞来昔布（Celecoxib）和罗非昔布（Rofecoxib）由于具有较高的COX-Ⅱ选择性而被称为经典的选择性COX-Ⅱ抑制剂。
三、COX-Ⅰ和COX-Ⅱ抑制剂的临床应用在2001年NICE建议由于传统的非甾体抗炎药（NSAIDs）和COX-Ⅱ抑制剂在抗炎效果方面没有显着的差别，为此在应用它们进行抗炎治疗时，应从避免不良反应的发生的角度考虑。
非甾体类抗炎药PPT课件
7
2、NSAID 能减低 PGs合成
抑制环氧化酶 (COX) 的活 性 ,干扰花生四烯酸代谢 ,从 而阻断前列腺素 (PGs) 的合成。 PGs具有多种生理功能, 增加胃黏液及碳酸氢钠分泌 ,维护胃黏膜完整和良好的血 流状态 ,PGs还能稳定溶酶体膜 ,减少溶酶体释放 ,保持内 皮细胞的完整性。另外 ,PGE2 与 PGI2 具有扩血管作用 , 促进肾血流量增加 ,增加肾排钠利尿 ,刺激肾素分泌 ,促 进醛固酮分泌 ,增加肾排钾作用。应用 NSAID ,PGs合成受 阻 ,使胃黏膜失去屏障而造成胃黏膜损伤 ,在肾脏 ,PGs 合成受阻 ,引起血管收缩 ,肾血流量减少和肾小球滤过率 降低 ,引起缺血性肾损伤及高血钾 ,长期大量使用 NSAID , 可引起镇痛药肾病 ,表现为慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。
5
机制：目前的NSAIDs
花生四烯酸
目前的NSAIDs
环氧化酶 X 前列腺素
｛
抗炎 止痛 胃肠道毒性 肾毒性
维持肾脏和血小板功能
炎症和疼痛
保护胃肠道粘膜
6
1、NSAID 的直接损伤
有的 NSAID 呈弱酸性 ,在胃酸低 pH的情况
下 ,呈非离子状态 ,当进入中性环境的胃黏膜细
胞而解离成离子型 ,离子型不易跨膜 ,因此在细
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2.肾损害 NSAID引起的肾损害表现为急性肾功能不 全、间质性肾炎、肾乳头坏死以及高血钾等 ,NSAID 所致的急性肾功能不全仅次于氨基糖苷类抗生素 。 吲哚美辛可致肾衰和水肿 ,布洛芬、萘普生可致肾病 综合征 ,酮洛芬可致膜性肾病。血肌酐2.0mg/d1时 临床应慎重考虑相关问题。
16
3.造血系统损害 几乎所有 NSAID 均可抑制血小 板聚集 ,使出血时间延长。长期使用 NSAID 可因 胃肠失血而致贫血 ,阿司匹林可致缺铁性贫血、粒 细胞减少; 对氨基水杨酸可导致粒细胞减少、血小 板减少;保泰松可引起老年妇女AA。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs可能与其他药物发生相互作用，使用时应告知医生其他用 药情况。
NSAIDs与其他药物的相互作用
1 2
与抗凝药相互作用
NSAIDs可能增强抗凝药的作用，导致出血风险 增加。
与利尿药相互作用
NSAIDs可能减弱利尿药的效果，影响血压控制。
3
与降压药相互作用
NSAIDs可能增强降压药的作用，导致血压过低。
NSAIDs等，适用于多种疼痛和炎症性疾病的治疗。
02
1. 非选择性COX抑制剂
这类药物同时抑制COX-1和COX-2，具有抗炎、镇痛和解热作用。常
见的非选择性COX抑制剂包括阿司匹林、吲哚美辛等。
03
2. 选择性COX-2抑制剂
这类药物主要抑制COX-2，减少前列腺素的合成，减轻炎症和疼痛。选
择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、依托考昔等。
NSAIDs通过抑制前列腺素等炎症介 质的合成，达到镇痛效果。与传统的 麻醉性镇痛药相比，NSAIDs具有更 好的安全性和耐受性。
抗炎治疗
非甾体抗炎药具有抗炎作用，可以用于治疗各种炎症性疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺病、溃 疡性结肠炎等。
NSAIDs通过抑制炎症反应过程中的酶和细胞因子，减轻炎症症状，改善病情。在抗炎治疗 中，NSAIDs通常与其他药物联合使用，以提高治疗效果。
非甾体抗炎药(NSAIDs)
• 引言 • NSAIDs的药理作用 • NSAIDs的临床应用 • NSAIDs的不良反应和风险 • NSAIDs的选用和注意事项 • NSAIDs的研究进展和未来展望
01
引言
什么是非甾体抗炎药(NSAIDs)？
总结词
非甾体抗炎药(NSAIDs)是一类具有抗炎、镇痛和退热作用的非类固醇药物，常用 于缓解轻至中度疼痛、治疗关节炎等炎症性疾病。
非甾体抗炎药介绍PPT课件
代谢物均无活性
O
3
OH 4
2O
5 6 1 2 1 OH
OH
羟化
羟化
3
4
3 2 14
2O
3 5 6 1 2 1 OH
3
羟化
4
OH
2 14 3
35 6
2O 1 2 1 OH
氧化
3
非药理活性4 的O32HR15-4(-36)-1布232 洛O1 O芬H被代谢为药氧理化活性O4O的H R23 -15(4-)36-布1232洛O1 芬OH
血栓素A2
小剂量（40～80mg）阿司匹林可最大限度的抑
制血小板聚集。 抑制环氧酶 → PG合成↓，TXA2 ↓ TXA2 （血
栓素A2）是强大的血小板释放及聚集的诱导剂→ 抗血小板聚集。
大剂量（0.3g）时，抑制血管壁内
环氧酶的活性 → PGI2↓， PGI2是TXA2 的生理性对抗物，PGI2↓可促进凝血和血栓形成。
甲芬那酸
甲氯芬那酸
氟芬那酸
氯芬那酸
苯甲酸也可置换成 3-吡啶甲酸（烟 酸），这类药物的 通用名的词干中用 一个“尼”字。
氟尼辛
氯尼辛
构效
N原子若以其电子等 排体O、S或CH2置换 时则活性降低。
两个疏水性芳核具 有非共平面的排列
2，3，6位上有取代 基的化合物具有较好 的活性，其中以2，3 位取代的活性较高。
安乃近 异丙安替比林
氨基比林的解热、镇痛作用持久，且对胃无刺激 性，曾广泛用于临床。该药物可引起白细胞减少 及粒细胞缺乏症等。
第三节 非甾体抗炎药
吡唑二酮类
邻氨基苯甲酸类
羟布宗 甲芬那酸
吲哚乙酸类
吲哚美辛
非甾体抗炎药综述
一．简介非甾体抗炎药( no n- steroidal ant i- inf lammatory dr ug s, NSAIDs) 是指具有解热、镇痛和消炎作用而非类固醇结构的药物。
临床应用极为广泛, 是仅次于抗感染药的第二大类药物1。
非甾体抗炎药是急、慢性风湿性疾病的非类固醇一线治疗药物, 具有抗炎、止痛和解热等作用, 主要用于炎症免疫性疾病的对症治疗, 能有效缓解肌肉、关节及炎症免疫性疾病的局部疼痛、肿胀等, 广泛用于腰背痛、牙痛、痛经、急性痛风、外伤或手术后疼痛、癌痛等的治疗, 且无成瘾性和依赖性的特点。
据不完全统计, 全世界大约有1亿多人在服用NSA ID s, 其中有一半以上是老年患者。
每天约有 3 0 0 0 万关节炎患者服用NSAIDs，在我国最保守估计每年至少有500 万OA患者和 4 2 0 万R A 患者在服用N S A I D s 。
在中国由于各种原因引起的急慢性疼痛的患者约占门诊总人数的1/ 5~ 1/ 4, 因此, 可以说N SA ID s 是临床医师特别是骨科大夫应用较多的药物之一2。
随着此类药物的研究进展, 其临床使用范围在不断扩展。
二．发展简史以阿司匹林为代表的N S A I D s ，具有神奇的、源远流长的历史。
追溯到公元前约460 年至377 年希波克拉底曾经使用柳树皮来治疗骨骼肌肉疼痛； 1 7 6 3 年的英国传教士爱德蒙特·斯通（E d m a n dS t o n e ）第一次比较科学的描述将柳树叶煎液作为一种抗炎药；1828 年德国慕尼黑药学教授约翰·布赫勒（Johann Buchner）提取出柳树皮中的有效成分水杨苷，次年汉立·里劳西（Henri Leroux）获得其结晶；水杨酸则是意大利化学家雷非·皮立亚（Raffaele Piria）首次从水杨苷中获得，1859年德国化学家赫尔曼·柯比（Hermann Kolbe）完成了鉴定及合成其化学结构的工作， 1 8 7 4 年水杨酸开始生产；鉴于水杨酸的胃肠道刺激性和不适的口感， 1 8 9 7 年德国拜耳公司的化学家霍夫曼（H o f f m a n n ）成功合成了乙酰水杨酸；随后拜耳公司的首席药理学家海里希·狄里舍（H e i n r i c hDresser）通过自身实验和随后的动物实验证明乙酰水杨酸具有良好的抗炎和镇痛作用，并于1899 年注册了商品名为阿司匹林（Aspirin）。
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・专家笔谈・非甾体抗炎药的再认识汪国生 李向培 从第一个非甾体抗炎药（ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＮＳＡＩＤｓ）阿司匹林问世，ＮＳＡＩＤｓ已有百余年历史。
现已广泛应用于治疗各种风湿性疾病、心脑血管疾病。
与ＮＳＡＩＤｓ相关的重要历史事件包括：２０世纪７０年代ＪｏｈｎＶａｎｅ发现ＮＳＡＩＤｓ通过抑制环氧化酶（ｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ，ＣＯＸ）发挥抗炎镇痛作用，并获得１９８２年诺贝尔生理学和医学奖；２０世纪９０年代环氧化酶同工酶的发现和ＣＯＸ唱２选择性ＮＳＡＩＤｓ问世；进入２１世纪，ＣＯＸ唱２选择性ＮＳＡＩＤｓ心血管不良事件的发现，ＮＡＳＡＩＤｓ胃肠道不良反应的重新认识等。
一、对ＣＯＸ同工酶的再认识２０世纪９０年代，因为ＩＬ唱１能诱导细胞合成ＣＯＸ蛋白，而这种诱导作用可被糖皮质激素所抑制，从而发现ＣＯＸ存在异构体ＣＯＸ唱１和ＣＯＸ唱２。
当时认为ＣＯＸ唱１是维持人体生理需要的要素酶，该酶促进生理需要的前列腺素（ＰＧｓ）合成，具有调节外周血管阻力，维持肾血流量，保护胃黏膜及调节血小板聚集等功能。
ＣＯＸ唱２为诱导酶，单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、血管平滑肌或内皮细胞等在致炎因子或细胞因子诱导下可产生大量的ＣＯＸ唱２，进而促进组织大量合成致炎性ＰＧｓ，引起组织的炎症反应。
多数学者认为ＮＳＡＩＤｓ药理作用和不良反应取决于其分别对ＣＯＸ唱１和ＣＯＸ唱２抑制程度：对ＣＯＸ唱１的抑制作用越强，导致消化道、肾等不良反应就越大；而对ＣＯＸ唱２的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著。
昔布类ＮＳＡＩＤｓ（选择性ＣＯＸ唱２抑制剂）即在此理论背景下应运而生，代表药物为罗非昔布和塞来昔布，其主要优势为胃肠道不良反应少。
但其后的研究发现ＣＯＸ唱２也参与了许多生理功能，包括肾脏发育、神经系统功能、血流调节、骨代谢、组织修复和生殖功能等。
随着使用时间的延长，更多不良反应也得到进一步认识，其中选择性ＣＯＸ唱２抑制剂对血小板上ＣＯＸ唱１及血栓素Ａ２（ＴＸＡ２）无抑制作用导致的心血管不良事件尤为突出。
二、ＮＳＡＩＤｓ胃肠道不良反应再认识ＮＳＡＩＤｓ的上消化道不良反应一直是人们关注的问题。
ＮＳＡＩＤｓ可引起上消化道炎症、糜烂、溃疡、出血，其机制被认为是ＰＧｓ减少、白三烯增加、胃蠕动增强、黏膜血供减少及中性粒细胞和内皮细胞反应，从而导致氧自由基产生、脂质过氧化、血管渗透性增加，出现胃黏膜损伤。
为降低ＮＳＡＩＤｓ的上消化道不良反应，已研制出多种剂型如栓剂、肠溶片等，但该类剂型仅能减少药物对上消化道的局部刺激，在降低胃肠道出血、穿孔等严重不良反应方面并无优势。
多数临床研究证明质子泵抑制剂（ＰＰＩ）、米索前列醇能防治上消化道不良反应。
ＰＰＩ具有高效抑制胃酸分泌、改善胃黏膜血流、增加内源性ＰＧｓ合成等作用，是防治ＮＳＡＩＤｓ相关性胃病的首选药物。
而Ｈ２受体阻滞剂（Ｈ２ＲＡ）和胃黏膜保护药作用稍差，双倍剂量的Ｈ２ＲＡ才可能具有防治上消化道不良反应的作用。
使用选择性ＣＯＸ唱２抑制剂可显著降低上消化道不良反应，能防治溃疡、出血及其复发。
ＮＳＡＩＤｓ引起上消化道不良反应的高危因素包括：高龄、既往溃疡史、同时使用皮质类固醇、高剂量ＮＳＡＩＤｓ（包括同时服用两种及以上ＮＳＡＩＤｓ）、同时服用抗凝制剂、严重的系统性疾病等。
对有上消化道溃疡、出血高危因素的个体应使用选择性ＣＯＸ唱２抑制剂，必要时加用ＰＰＩ。
但对照研究显示选择性ＣＯＸ唱２抑制剂并非胃黏膜保护剂，上消化道不良反应仍然存在并多于空白对照［１］。
ＮＳＡＩＤｓ引起的下消化道不良反应日益受到重视，目前认为ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病发生率甚至超过胃黏膜损伤。
Ｇｒａｈａｍ等［２］对慢性ＮＳＡＩＤｓ服用者行胶囊内镜检查发现有７１％的患者发生了小肠损伤，包括下消化道炎症、糜烂、溃疡、出血、蛋白丢失性肠病，甚至出现透明膈和肠梗阻。
但肠道检查手段有限、费用昂贵，所以ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病漏诊率很高。
由于胃黏膜、胃液与肠黏膜、肠液的组成成分和防御机制有很大差异，作者单位：２３０００１ 合肥，安徽医科大学附属省立医院风湿免疫科通讯作者：汪国生，Ｅｍａｉｌ：Ｇｓｗａｎｇ０５５１＠１６３．ｃｏｍ人们对ＮＳＡＩＤｓ下消化道不良反应的机制了解甚少。
ＣＯＸ依赖性机制可能也在ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病的发生中起了一定的作用，ＣＯＸ在肠黏膜屏障功能、修复机制及调节肠绒毛血流中均具有重要作用。
此外，ＮＳＡＩＤｓ的肠肝循环机制也扮演了重要角色，阿司匹林因不能经胆汁分泌，故其肠道损伤较小。
目前尚缺乏ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病有效的药物治疗证据，已知ＰＰＩ对ＮＳＡＩＤｓ下消化道不良反应无益，而胃黏膜保护剂和米索前列醇的作用也需要更多的研究［３］。
有实验数据表明，甲硝唑对ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病具有一定的作用［４］；柳氮磺胺吡啶能降低ＮＳＡＩＤｓ服用者的肠通透性，可能对ＮＳＡＩＤｓ相关性肠病也具有一定的治疗作用。
三、ＮＳＡＩＤｓ心血管不良事件的再认识ＶＩＧＯＲ试验发现罗非昔布组心脑血管不良事件显著增加，ＡＰＰＲＯＶｅ的研究进一步证实罗非昔布增加心脑血管不良事件并导致罗非昔布撤市，默沙东公司遭受重大损失，食品和药物管理局（ＦＤＡ）要求塞来昔布黑框警告［５］。
从既往大型临床试验结果来看，选择性ＣＯＸ唱２抑制剂心脑血管不良事件与每日剂量、疗程长短、对照药物有关。
与空白对照或萘普生相比，大剂量、长疗程使用选择性ＣＯＸ唱２抑制剂显著增加心脑血管不良事件发生率。
ＡＰＰＲＯＶｅ试验终止后，８４％的罗非昔布组患者、８３％的安慰剂组患者接受随访，中位数随访时间分别为５３７畅５ｄ和５５０ｄ。
随访发现，发生心血管事件在用药６周即出现，而不是过去认为的１８个月后。
停药后罗非昔布组和安慰剂组分别有５２例和３２例患者发生心血管事件。
时间持续１年，ＨＲ为１畅４［６］。
目前认为心脑血管不良事件是ＮＳＡＩＤｓ的类效应，在ＮＳＡＩＤｓ中，萘普生引起心血管事件的风险可能最低［７］。
对ＣＯＸ唱１抑制越多，其心脑血管不良事件越少，但上消化道不良反应越多；对ＣＯＸ唱２抑制越多，其上消化道不良反应越少，但心脑血管不良事件越多［８］。
其机制与血小板上ＣＯＸ唱１受抑制有关。
在有心脑血管高危因素人群如有缺血性心脏病或脑中风、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病患者，使用ＮＳＡＩＤｓ应避免使用选择性ＣＯＸ唱２抑制剂，即使选择性ＣＯＸ唱２抑制剂和阿司匹林联合也不能降低心脑血管不良事件发生率，而萘普生可能是较好的选择之一［９］。
四、ＮＳＡＩＤｓ使用指南解读２００６年美国胃肠病学会有关ＮＳＡＩＤｓ使用共识认为［１０］，使用ＮＳＡＩＤｓ药物要掌握适应证和进行心血管和消化系统危险分层；限制用药时间和剂量；避免多种ＮＳＡＩＤｓ、ＮＳＡＩＤｓ加阿司匹林、ＮＳＡＩＤｓ加糖皮质激素联合使用；治疗已知的幽门螺杆菌（Ｈｐ）感染，但危险性一般的患者开始用ＮＳＡＩＤｓ前，也不必常规筛查Ｈｐ；对有胃肠高风险患者，使用ＮＳＡＩＤｓ要加用胃肠保护药，而ＰＰＩ为首选，ＮＳＡＩＤｓ加ＰＰＩ比单用非选择性ＮＳＡＩＤｓ更安全，米索前列醇保护胃肠黏膜有效但患者耐受性差，Ｈ２ＲＡ不能充分保护胃黏膜，并不能消除胃肠（ＧＩ）危险性，特别是有高ＧＩ风险的患者。
单用昔布类可降低ＧＩ风险，但可能伴心血管危险增加。
２００６年英国国立临床规范研究所和２００７年的国际处方指南也建议使用ＮＳＡＩＤｓ应进行心血管和消化系统危险分层，对于仅有胃肠道高风险患者，建议非选择性ＮＳＡＩＤｓ加胃肠道黏膜保护药或选择性ＣＯＸ唱２抑制剂；对于仅有心血管高风险患者，建议使用萘普生，如需合用阿司匹林可加ＰＰＩ保护胃肠黏膜；如同时有胃肠道和心血管高风险患者，建议使用萘普生加ＰＰＩ，如果此前有消化道出血，建议选择性ＣＯＸ唱２抑制剂加ＰＰＩ治疗［１１唱１２］。
２００８年美国风湿病学会指南提出：目前尚无充分的证据表明某种ＮＳＡＩＤｓ药物疗效优于其他ＮＳＡＩＤｓ，患者对一种ＮＳＡＩＤｓ反应不佳时，可以试用其他ＮＳＡＩＤｓ。
为减少ＮＳＡＩＤｓ毒副反应，使用ＮＳＡＩＤｓ剂量应尽可能小、时间应尽可能短，避免两种ＮＳＡＩＤｓ联用，避免与激素、阿司匹林联用，如果联用，则应加用ＰＰＩ或米索前列醇。
心血管危险增加是ＮＳＡＩＤｓ的类反应。
对高度心血管风险患者，如果联用阿司匹林和ＮＳＡＩＤｓ，应首先选择对乙酰氨基酚或萘普生。
如果患者服用低剂量阿司匹林预防心血管事件，应避免服用布洛芬。
因为阿司匹林与布洛芬之间有潜在的药物相互作用，会降低心血管保护作用。
如果患者有胃肠道出血的危险因素，在使用ＮＳＡＩＤｓ时应联用米索前列醇或ＰＰＩ以减小胃肠道出血的危险。
如果患者有肝肾功能不全，应避免服用ＮＳＡＩＤｓ。
患者在应用华法林、肝素或其他抗凝剂进行完全抗凝，有血小板减少症者应避免应用非选择性ＮＳＡＩＤｓ，因为它们可能增加出血的危险。
监测潜在的药物毒性作用还应包括全血细胞计数、肾功能、肝功能及血压［１３］。
尽管ＮＳＡＩＤｓ有众多的不良反应，但百年来ＮＳＡＩＤｓ已是缓解众多疾病的利器。
随着ＮＳＡＩＤｓ在更多领域的广泛应用，认识ＮＳＡＩＤｓ的作用和不良反应、综合评价其安全性是我们工作的重要内容。
我们需要更多循证医学的证据更全面地认识ＮＳＡＩＤｓ，科学理解ＮＳＡＩＤｓ使用指南，才能趋利避害，让ＮＳＡＩＤｓ更多造福人类。
参 考 文 献［１］ ＬａｎａｓＡ，ＢａｒｏｎＪＡ，ＳａｎｄｌｅｒＲＳ，ｅｔａｌ．Ｐｅｐｔｉｃｕｌｃｅｒａｎｄｂｌｅｅｄｉｎｇｅｖｅｎｔｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｏｆｅｃｏｘｉｂｉｎａ３唱ｙｅａｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌａｄｅｎｏｍａｃｈｅｍｏｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｔｒｉａｌ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００７，１３２（２）：４９０－４９７．［２］ ＧｒａｈａｍＤＹ，ＯｐｅｋｕｎＡＲ，ＷｉｌｌｉｎｇｈａｍＦＦ，ｅｔａｌ．Ｖｉｓｉｂｌｅｓｍａｌｌ唱ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｍｕｃｏｓａｌｉｎｊｕｒｙｉｎｃｈｒｏｎｉｃＮＳＡＩＤｕｓｅｒｓ．ＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２００５，３（１）：５５－５９．［３］ ＬａｉｎｅＬ，ＳｍｉｔｈＲ，ＭｉｎＫ，ｅｔａｌ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ：ｔｈｅｌｏｗｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｄｖｅｒｓｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｎｏｎ唱ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ唱ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ．ＡｌｉｍｅｎｔＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ，２００６，２４（５）：７５１－７６７．［４］ ＬｅｉｔｅＡＺ，ＳｉｐａｈｉＡＭ，Ｄａｍｉ本ｏＡＯ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｔｅｃｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｏｆｍｅｔｒｏｎｉｄａｚｏｌｅｏｎｕｎｃｏｕｐｌｉｎｇｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｏｘｉｄａｔｉｖｅｐｈｏｓｐｈｏｒｙｌａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｂｙＮＳＡＩＤ：ａｎｅｗｍｅｃｈａｎｉｓｍ．Ｇｕｔ，２００１，４８（２）：１６３－１６７．［５］ ＢｒｅｓａｌｉｅｒＲＳ，ＳａｎｄｌｅｒＲＳ，ＱｕａｎＨ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｏｆｅｃｏｘｉｂｉｎａｃｏｌｏｒｅｃｔａｌａｄｅｎｏｍａｃｈｅｍｏｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｔｒｉａｌ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００５，３５２（１１）：１０９２－１１０２．［６］ ＢａｉｇｅｎｔＣ，ＰａｔｒｏｎｏＣ．ＳｅｌｅｃｔｉｖｅＣＯＸ唱２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ：ｗｈｅｒｅｄｏｗｅｇｏｆｒｏｍｈｅｒｅ？Ｌａｎｃｅｔ，２００８，３７２（９６５１）：１７１２－１７１３．［７］ ＭｃＧｅｔｔｉｇａｎＰ，ＨｅｎｒｙＤ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋａｎｄｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎｏｆｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｉｅｓｏｆｓｅｌｅｃｔｉｖｅａｎｄｎｏｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｆｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ２．ＪＡＭＡ，２００６，２９６（１３）：１６３３－１６４４．［８］ ＧｒｏｓｓｅｒＴ，ＦｒｉｅｓＳ，ＦｉｔｚＧｅｒａｌｄＧＡ．ＢｉｏｌｏｇｉｃａｌｂａｓｉｓｆｏｒｔｈｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆＣＯＸ唱２ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ：ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｃｈａｌｌｅｎｇｅｓａｎｄｏｐｐｏｒｔｕｎｉｔｉｅｓ．ＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔ，２００６，１１６（１）：４－１５．［９］ ＳｏｌｏｍｏｎＳＤ，ＭｃＭｕｒｒａｙＪＪ，ＰｆｅｆｆｅｒＭＡ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃｅｌｅｃｏｘｉｂｉｎａｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｆｏｒｃｏｌｏｒｅｃｔａｌａｄｅｎｏｍａｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００５，３５２（１１）：１０７１－１０８０．［１０］ ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＷｉｌｃｏｘＣＭ，ＡｌｌｉｓｏｎＪ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｔｈｅｕｓｅｏｆｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ唱ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙａｇｅｎｔｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｃｙｃｌｏｏｘｙｇｅｎａｓｅ唱２ｅｎｚｙｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄａｓｐｉｒｉｎ．ＣｌｉｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２００６，４（９）：１０８２－１０８９．［１１］ ＳｃｈｅｉｍａｎＪＭ，ＦｅｎｄｒｉｃｋＡＭ．ＳｕｍｍｉｎｇｔｈｅｒｉｓｋｏｆＮＳＡＩＤｔｈｅｒａｐｙ．Ｌａｎｃｅｔ，２００７，３６９（９５７３）：１５８０－１５８１．［１２］ ＺｈａｎｇＷ，ＤｏｈｅｒｔｙＭ，ＬｅｅｂＢＦ，ｅｔａｌ．ＥＵＬＡＲｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈａｎｄｏｓｔｅｏａｒｔｈｒｉｔｉｓ：ｒｅｐｏｒｔｏｆａＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｆｔｈｅＥＵＬＡＲＳｔａｎｄｉｎｇＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＳｔｕｄｉｅｓＩｎｃｌｕｄｉｎｇＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ（ＥＳＣＩＳＩＴ）．ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ，２００７，６６（３）：３７７－３８８．［１３］ ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙＡｄＨｏｃＧｒｏｕｐｏｎＵｓｅｏｆＳｅｌｅｃｔｉｖｅａｎｄＮｏｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅＮｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌＡｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙＤｒｕｇｓ．Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｕｓｅｏｆｓｅｌｅｃｔｉｖｅａｎｄｎｏｎｓｅｌｅｃｔｉｖｅｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ：ａｎＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｗｈｉｔｅｐａｐｅｒ．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２００８，５９（８）：１０５８－１０７３．（收稿日期：２００９唱０８唱０３）（本文编辑：巨娟梅）本文文献标引格式：汪国生，李向培．非甾体抗炎药的再认识［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（２）：１４１－１４３．。