发热疾病的诊断思路
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发热待查诊断思路
发热待查诊断思路,.发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过1 0C。
可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病驰张热：体温在24小时内波动达20C或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
,.再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。
2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。
4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。
有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。
发热待查的诊断思路和合理治疗讲诉
详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
伴随症 状 病史线 索
是否发热
表1 发热待查的病史线索
药物或毒物接触史 蜱接触史 动物接触史 肌痛 头痛 神志异常 心血管异常 药物热、烟雾热 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
二、肿瘤
恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体性肿瘤
三、结缔组织疾病
系统性红斑狼疮
90％以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。 80％～95％以上的SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体
三、结缔组织疾病
一、感染性疾病
胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积
脓。
慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。
艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期
发热已明显增加。
其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克
次体、衣原体、真菌感染等
二、肿瘤
淋巴瘤
以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％ 周期热最具特征，Pel—Ebstein型热 病程较长，最长可达3～4年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。
延误诊断
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热待查诊断与治疗
出血点 SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损 害 SBE （足部检查意义相同）
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大 前列腺炎
外周神经病变 结节性多动脉炎
图 SBE的结膜瘀点
图 感染性心内膜炎Jane-way 损害
图 感染性心内膜炎指端Oslers结节
图 Still 病皮疹
①
单核细胞
直接 下丘脑
OVLT
②
Na+/Ca2+
cAMP
③
PGE
EP
“调定点”上移
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
图 发热的发病机制
图 发热的发病机制
FUO定义
年代 作 者
定义
1961 Petersdorf RG 发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，住
院 1周以上仍未明确诊断者
1963 Sheon RP
类风湿因子 抗核抗体 抗线粒体抗体
诊断：误诊原因
• 未正确利用现有发现 • 未及时进行适当检查 • 错误分析检查结果
诊断：病史
• 饮酒史 • 医疗史(药物史、输血史及外科手
术史) • 职业暴露史 • 动物接触史 • 旅游史 • 家族史
诊断：体格检查
约60%的体检异常发现可导致正确诊断 • 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) • 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) • 玫瑰疹(伤寒） • 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) • 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） • 肛门部疼痛（肛周脓肿）
药物热、硬化病、酒精性肝病
巨细胞病毒、弓形 心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic 虫、伤寒、肾及肾 disease 周脓肿、牙龈脓肿、 HIV、隐球菌
片状出血 欧氏结节、Janeway损 害 SBE （足部检查意义相同）
脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大 前列腺炎
外周神经病变 结节性多动脉炎
图 SBE的结膜瘀点
图 感染性心内膜炎Jane-way 损害
图 感染性心内膜炎指端Oslers结节
图 Still 病皮疹
①
单核细胞
直接 下丘脑
OVLT
②
Na+/Ca2+
cAMP
③
PGE
EP
“调定点”上移
皮肤血管收缩
骨骼肌寒战
散热
④ 产热
体温升高
图 发热的发病机制
图 发热的发病机制
FUO定义
年代 作 者
定义
1961 Petersdorf RG 发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，住
院 1周以上仍未明确诊断者
1963 Sheon RP
类风湿因子 抗核抗体 抗线粒体抗体
诊断：误诊原因
• 未正确利用现有发现 • 未及时进行适当检查 • 错误分析检查结果
诊断：病史
• 饮酒史 • 医疗史(药物史、输血史及外科手
术史) • 职业暴露史 • 动物接触史 • 旅游史 • 家族史
诊断：体格检查
约60%的体检异常发现可导致正确诊断 • 轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎) • 牙周病或牙齿松动(牙脓肿) • 玫瑰疹(伤寒） • 随体位改变的心杂音(心房粘液瘤) • 轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾） • 肛门部疼痛（肛周脓肿）
药物热、硬化病、酒精性肝病
巨细胞病毒、弓形 心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic 虫、伤寒、肾及肾 disease 周脓肿、牙龈脓肿、 HIV、隐球菌
发热待查诊断思路
发热的诊断思路
精选ppt
1
第一部分 概 论
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2
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
正常人体温一般为36～37℃，成年人清晨安静状态下的口腔 体温在36．3～37．2℃；肛门内体温36．5～37．7℃；腋窝 体温36～37℃。
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高。
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助
•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索
•勿滥用退热药
精选ppt
15
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
精选ppt
16
情况2
当 41
日 40
温 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药精；选p③pt 是否出现药物热 18
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
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19
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 •非感染者仅占少数
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20
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
感染
FUO 病因
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1
第一部分 概 论
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2
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
正常人体温一般为36～37℃，成年人清晨安静状态下的口腔 体温在36．3～37．2℃；肛门内体温36．5～37．7℃；腋窝 体温36～37℃。
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃
早晨6点最低，午后4～6点最高。
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助
•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索
•勿滥用退热药
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15
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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16
情况2
当 41
日 40
温 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药精；选p③pt 是否出现药物热 18
热型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
精选ppt
19
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热 •病毒是主要病原体 •非感染者仅占少数
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20
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 实检查不能明确诊断者。
感染
FUO 病因
发热的鉴别诊断思路
7、双相热 第一次热程持续数天，然后经 以至数天的解热，又突然发生第二次热程， 持续数天而完全解热。可见于某些病毒感 染如麻疹、病毒性肝炎等。
8、不规则热 发热持续时间不定，变动无 规律，是为不规则热。可见于流感、支气 管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心 内膜炎、恶性疟、风湿热等。
热型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹， 对提示早期诊断甚有帮助。
4.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病 变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔 与咽部感染。
伴随症状与体征
1. 寒 战
寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某 些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤 血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的寒冷感。
寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜 炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。
寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与 病毒感染，一般不见于风湿热。
《发热待查诊断思路》
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（一）起病姿态
采集病史与体格检查
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
★ 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据
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二、热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；
14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
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长期低热（慢性微热）
定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上
非功能
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺 染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、
•体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索
•勿滥用退热药
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温 （
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：治疗得当，病情恢复 编辑课件
情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 编辑课件