发热的鉴别诊断思路

• 体查：T39.7℃，P120次/分。余体查无异常。 血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E： 0.6%。尿：pro：+。 讨论 • 本例发热的特点体查：T39.7℃，P120次/分。 余体查无异常。血常规：WBC：7.0×109/L， N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 讨论 • 本例发热的特点。 • 总结本例的病例特点。 • 患者的诊断与鉴别诊断。 • 患者进一步检查，目前治疗。
诊断分析（1）
• 本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即 无明显定位症状和体征的发热、血象不高。 • 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病） 其次隐匿性局灶感染。 • 原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊 细菌和少数特殊感染。该地区主要的疾病有： 上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综 合征出血热、麻疹早期；沙门氏菌感染（伤寒、 副伤寒）、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。 （记住！）
注意： 肠穿孔
++ +
+ ++
病例3
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3 天。”于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱 因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最 高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、 头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量 减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色 稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无 咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛， 无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒 唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后， 疗效欠佳，为进一步治疗，门诊拟“发热待查”而入 院“糖尿病”病史三年。
诊治经过
• • • • 入院后给氨曲南、丁胺卡那抗感染 营养支持、纠正水电介质及酸碱平衡 对症治疗 进一步做相关检查
诊治经过
• 仍发热，体温在39度左右，患者颈部稍 僵硬，左巴氏征阳性，其它体症同前
• 7 .3号早复查血常规：WBC9.6*10^9/L， N%88%，PLT13*10^9/L肝功、心肌酶谱明
诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断
• 麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯 氏斑暂不考虑。 • G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、 后期无寒战，有待血培养等进一步观察。 • 肺结核：无结核中毒症状、无肺部症状，急性 起病可能性较少。有待胸片等检查排除。 • 疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间 歇期交替的发作。可能性小。
-：很少出现，但不等于出现该症状就可作出完全的鉴别。+：可有该表现。++：诊断依据。
沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别（2）
相对 缓脉 沙门氏 ++ 菌感染 肾综合征 + 出血热 备注
低血压
休克
局限右下 全腹 腹压痛 压痛
肝脾大
肾区叩痛 WBC 总 WBC 总 数下降 数正常
+ ++
++
++ -
++
肾综合征出血热、沙门氏菌感染的早期鉴别(1)
发热 6 发热超 天以内 过 6 天 ++ ++ + 发热超过 10 天 ++ 头晕、恶心 头痛、 尿量 呕吐 腰痛 减少 + + + ++ ++ ++ 表情 淡漠 ++ + 咽部、结 结膜 膜等出血 充血 + ++ ++
沙门氏 菌感染 肾综合征 ++ 出血热 备注
诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断
• 4、败血症或菌血症：患者有糖尿病，血糖控制不佳， 有皮肤破损，可引起血行播散，而发败血症可能，做 血培养进一步排除 • 5、脑炎：有发热、头痛、恶心呕吐表现，颈部僵硬， 病理征阳性，不能排除，可行腰穿进一步确诊。 • 6、肾综合征出血热：本地区有流行病史，发热、面色 潮红、血小板减少，尿有蛋白，应考虑，但一般血象 不高不支持，不能除外合并感染可能。 • 7、蜱虫病 本地区也是多发病，目前是流行季节病人发 热、头痛、血小板减少，病情进展迅速，出现多脏衰 也应考虑本病需做进一步检查。
辅助检查
• 2013-07-02 • 血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%， PLT80*10^9/L。生化：血糖19.6mmol/L， 糖化血红蛋白17%，钙2.07mmol/l， AST149U/L，LDH1037U/L，血酮体阴性， CK-MB6U/L，钠120mol/l，氯88mmol/l， 二氧化碳23mmol/l，
辅助检查
• 心电图：窦性心动过缓，ST-T改变，V2 可疑Q波。颅脑CT：未见明显异常。肺 CT：支气管炎，胸膜增厚。
病历特点
• 1、老年女性，急性起病，纳差，恶心欲 吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身 不适； • 2、意识不清，昏睡状态，呼吸快，颈部 稍僵硬，莫非氏征阳性，ski 征未引出。 • 3、无明显定位症状及体征
发热的鉴别诊断思路
中医院－张霞2013-8-1
病历1
• 纳差、发热2天，意识不清1天 • 患者2天前无明显原因出现纳差，恶心欲 吐，自觉发热，倦怠乏力，头痛，全身 不适，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流 涕，无胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无 腹痛腹泻，未在意，一直未进食，今晨 出现意识不清，呼这不应，遂来我院急 诊，
诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断
• 1、上呼吸道感染：发热、中毒症状重没有定 位症状体征支持上感；但无上呼吸道症状、发 热、病情进展迅速。进一步排除其它诊断、观 察抗生素疗效确定诊断 • 2、胆系感染：该患者有恶心、纳差，莫非氏 征入院阳性，血象高，高热，与本病相似但彩 超胆囊未见明显异常，故基本可排除胆系感染。 • 3、泌尿系感染：无尿频、尿急、尿痛，查尿 常规无白细胞、亚硝酸盐（－）不支持，但应 做尿培养进一步明确。糖尿病病人易感人群
诊断分析（4）：以上疾病的鉴别诊断
• 沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位症状和 体征，中毒症状不重，血象不高符合沙门氏菌 感染的表现，可能性大。 • 隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一 步排除。 总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观 察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征 出血热、肺结核、疟疾等疾病。
诊断分析（2）：以上疾病的鉴别诊断
• 上呼吸道感染：发热、中毒症状不重支持上感； 但无上呼吸道症状、发热1周仍不退不支持上 感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确 定诊断。 • 传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、 皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。 • 肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病， 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰 痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。
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本例发热的特点： 短程发热，起病急。 持续性发热，可能为弛张热。 病初有畏寒、寒战。 伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常， 热退时头痛缓解。 中毒症状不重。
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本例特点：。 以发热为主要本例特点： 轻壮年男性，急性起病。 以发热为主要临床表现，无明确的定位 症状和体征，中毒症状不重。 血象不高。
• • 往有2型糖尿病病史10余年，平素未规律 用药，未控制饮食，血糖未系统检测， 曾因酮症入我科治疗。否认高血压、冠 心病史。否认肝炎、结核等传染病病史。 否认手术、输血史。对”安乃近“过敏。
体格检查
• T38.6℃ P108次/分 R28次/分 BP120/80mmHg • 中年女性，昏睡状态，急性热病容，呼吸快，发育正 常，营养良好，平车推入病房，查体合作不满意。颈 部稍僵硬；两肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸 膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及， 无移动性浊音，莫非氏征阳性，脾区有叩击痛。四肢 皮肤可见多处破损结痂，双下肢无水肿。双Babinski征 未引出。 •
肌酐315ummol/l • 14：39，复查PLT7*10^9/L
显升高，白蛋白16g/l。尿常规;白细胞+-， 潜血2+，蛋白+。二氧化碳结合力9.6mmol/l
• 彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常
诊治经过
• 病人于7月3号下午出现明显腹胀，肠鸣音明显 减弱或消失扣无移动性浊，为明确诊断做全腹 CT示：左肾急性气肿性肾盂肾炎，肠管扩张、 积气，考虑肠麻痹 • 病人出现多个脏器功能衰竭，预后很差，请市 立医院会诊同意我们的诊断向家属交待病情后 自动出院 • 出院后尿培养：大肠杆菌 • 于出院后第2天全身出血点死亡。
• 该病人诊断是什么，还要做那些 检查？
诊断分析（1）
• 本例属感染疾病最常见的一类鉴别诊断：即无 明显定位症状和体征的发热、血象高。 • 根据“定律” ，首先考虑系统性感染（传染病） 或败血症菌血症等。 • 原因不明、血象高有糖尿病基础病主要考虑败 血症或菌血症，特殊细菌和少数特殊感染。主 要的疾病有：上呼吸道感染、脑炎、脑膜炎、 胆系感染、泌尿系感染、肾综合征出血热、蜱 虫病 等。
结论
• 通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊 断的思路。 • 经验（地区性经验，仅供参考。不要求掌握）： ①“畏寒非伤寒”是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战， 尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至 少本地区如此。 ②热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶 梯状上升的体温。 ③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显 定位症状和体征/或消化道症状、体征的发热、4天以 上，血象不高，流行地区需考虑伤寒
病历特点
• 3 血常规;WBC14.77*10^9/L,N%88.2%， PLT80*10^9/L。 • 4 生化：血糖19.6mmol/L，糖化血红蛋 白17%， AST149U/L，LDH1037U/L，血 酮体阴性钠120mol/l，氯88mmol/l，二氧 化碳23mmol/l，钠120mol/l，氯88mmol/l， 二氧化碳23mmol/l，