杨霓芝治疗慢性肾炎经验介绍

杨霓芝治疗慢性肾炎经验介绍（作者：__________ 单位： ___________ 邮编：____________ ）【关键词】慢性肾炎；辨治经验；杨霓芝慢性肾炎的临床特点为起病隐匿，病程冗长，可以有一段时间的无症状期，尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿或管型尿，大多数患者有程度不等的水肿、高血压及肾功能损害。

本病常呈缓慢进展性，治疗较为棘手,预后较差；若病情逐渐发展至慢性肾炎晚期，由于肾单位不断被毁损，使剩余的肾单位越来越少，纤维组织增生，肾萎缩，最终导致肾功能衰竭。

本院杨霓芝教授从医30多年，在治疗慢性肾炎的实践中积累了丰富的临床经验，现介绍如下。

1对病因病机的认识杨教授认为，外邪侵袭是本病的主要诱发因素。

外感之邪伤及脏腑，以致肺、脾、肾功能失调，导致水液代谢紊乱。

如风邪外袭，肺失通调；湿毒浸淫，脾气受困；湿热内盛，三焦壅滞等。

多数患者在患病期间或治疗中常因外感而使本病反复或加重。

脏腑虚损是本病的病理基础其中以脾肾虚弱致病者较为常见。

因饮食失调，劳倦太过,伤及脾胃；或生育不节，房劳过度，肾精亏耗。

脾虚而后天之本不充，日久及肾, 肾虚温煦滋养失职，必使脾气匮乏，两者常相互为患，不能截然分开。

无论外邪伤及脏腑或脏腑本身虚损，均可致肺、脾、肾三脏功能障碍。

若肺不通调、脾不转输、肾失开合,则可致膀胱气化无权，三焦水道不通,水液代谢障碍而发生水肿。

脾主运化，肾主藏精,若脾失运化，肾失封藏,则精微下注，而成蛋白尿。

脾失健运，则水液停聚，郁而化热，湿热伤及肾络；或肾阴不足，虚热上扰，肾络受损，则出现血尿。

肾阴亏耗，水不涵木，肝阳上亢，则出现眩晕。

水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物，其阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿,并使病情迁延不愈。

2辨证论治杨教授认为，慢性肾炎主要以正虚为本，邪实为标，应标本结合进行辨证治疗。

正虚以肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚为多见；邪实以外感证、水湿证、湿热证、血瘀证及湿浊证常见。

根据“实则泻之” “虚则补之”的原则，或以扶正为主，或以驱邪为主，或标本兼治。

2.1肺肾气虚证本证多见于慢性肾炎普通型或急性发作期，临床以浮肿、蛋白尿、血尿为主要表现。

证见面色萎黄，面浮肢肿，少气乏力,语声低微,肢体困倦,易感冒，腰脊痠痛,尿量减少，舌淡,苔白润、有齿痕,脉细弱。

治法：补肺益肾。

方以玉屏风散加减：黄芪18 g,白术15 g,防风12 g, 女贞子15 g,黄精12 g,茯苓15 g,生地黄15 g。

加减：若腹部胀满者，加大腹皮12 g、泽泻15 g、车前15 g,服药后小便仍不利者，加葶苈子12 g、牵牛子10 g ;纳差者，加炒麦芽15 g ;夜尿频繁者，加金樱子15 g、菟丝子12 g、山茱萸12 g ;血尿者，加白茅根18 g、蒲黄10 g等。

2.2脾肾阳虚证本证多见于慢性肾炎肾病综合征，临床见大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症。

证见面色|白，浮肿明显，畏寒肢冷，腰脊痠痛或胫痠腿软，神疲,纳呆或便溏,男子性功能失常（遗精、阳痿、早泄）或女子月经失调，少尿,舌嫩淡胖、有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

治法：温补脾肾。

方以阳和汤加减：炙麻黄5 g,干姜12 g,干地黄15 g, 肉桂3 g,白芥子6 g,黄芪18 g,茯苓15 g,泽泻15 g。

加减：若脾虚明显者,重用黄芪30 g,加党参15 g;有腹水，可用五皮饮加减；若瘀血明显,加丹参15 g、泽兰12 g、益母草15 g。

2.3肝肾阴虚证本证多见于慢性肾炎伴严重高血压者。

证见目睛干涩或视物模糊头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊痠痛，梦遗或月经失调，舌红,少苔，脉弦细或细数。

治法：滋补肝肾。

方以二至丸合六味地黄汤加减：生地黄18 g,山药15 g,山茱萸12 g,白芍15 g,泽泻15 g,茯苓18 g,女贞子15 g,墨旱莲12 g,何首乌15 g,天麻12 g,钩藤12 g。

加减：伴肝阳上亢，头痛头晕、急躁、夜寐不安者，加天麻10 g、钩藤15 g 等；男子遗精或滑精，女子白带增多者，加金樱子15 g、芡实15 g、石韦10 g;血尿者,加白茅根15 g、茜草根15 g等；咽痛者，加玄参12 g、板蓝根15 g等；大便干者，加大黄6 g。

2.4气阴两虚证本证位在肺肾，属临床无症状期，可仅见镜下蛋白尿、血尿。

证见面色无华，少气乏力，易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红，舌质偏红,少苔,脉细或弱。

治法：益气养阴。

方以生脉散加减：太子参18 g,麦门冬12 g,龟甲（先煎）15 g,女贞子12 g, 生地黄15 g,山茱萸12 g,黄芪18 g。

加减：若咽痛日久、咽喉黯红者加沙参15 g、麦冬12 g、桃仁10 g、赤芍12 g;纳呆加砂仁6 g、木香12g、枳壳12 g。

2.5邪实证外感风寒证用荆防败毒散加减；外感风热证用银翘汤加减；水湿证用五苓散或济生肾气丸或真武汤加减；湿浊证用藿朴夏苓汤加减；湿热证见皮肤疖肿、疮疡者选用五味消毒饮加减；湿热在上焦证用银翘散合千金苇茎汤加减；湿热在中焦证用黄连温胆汤加减；湿热在下焦证用八正散加减；血瘀证用桃红四物汤加减。

3临证特点3.1注重健脾补肾慢性肾炎病程长，在病机上多表现为本虚标实、虚实夹杂。

其正虚主要有肺、脾、肾虚的不同，而以脾肾不足为关键，脾虚是慢性肾炎发病及病机演变的重要环节，肾虚是慢性肾炎演变与转归的必然结果。

正如《素问•至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。

”《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴。

”另外,脾肾亏虚,精微下注, 则致尿浊；脾气亏虚，失却运化，水湿内停，湿邪郁久化热，湿热伤络，或脾肾亏虚，失其摄纳之职，则可见尿血。

杨教授临证以补益脾肾为法临床多选用四君子汤、肾气丸加减。

若仅以气虚为主，常选太子参、党参、黄芪、山药、白术、薏苡仁、茯苓、泽泻等；脾肾气虚日久则导致阳虚，而见畏寒、大便溏泄，常选用仙茅、淫羊藿、肉桂等；若以肾阴不足为主，证见口干、五心烦热、舌红、少苔，多选女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸等。

并嘱咐患者劳逸有度，以免造成脏腑虚损更甚。

3.2重视清热利湿湿热是慢性肾炎发病的一个重要因素。

慢性肾炎多表现为水肿，《诸病源候论》所载“身体虚肿，喘息上气,小便黄涩”即是因虚致水, 水湿郁而化热的湿热之证。

另外,湿热壅滞上焦，肺卫失宣,故易外感; 若湿热壅滞中焦，脾不健运,则神疲乏力、纳呆、腹泻腹痛；若湿热壅滞,脉络不通，则腰膝痠痛；湿热下注膀胱，则尿少而黄，或尿频、尿急、尿痛；湿热壅滞于肾，肾失封藏,精微下流，则导致尿浊；湿热灼伤脉络,则见尿血。

若湿热水肿明显者，多选用疏凿饮子加减，药用泽泻、槟榔、茯苓皮、赤小豆；若外感兼有湿热者，多选用疏风清热利湿之品,药用金银花、连翘、黄芩、黄连、鱼腥草、板蓝根等；表现为腰痛、水肿者，多选用四妙散加减，药用苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓等；若表现为中焦湿热，证见腹泻腹痛、纳呆呕恶、口渴欲饮、肛门灼热、大便烂等湿热之象，多加用白头翁汤或葛根芩连汤加减，药选黄柏、苦参、白头翁等；当患者表现为尿频、尿急、尿痛，伴口苦口干不欲饮、舌红、苔黄腻,脉滑等一派湿热下注之象，可在原治疗基础上,加八正散加减，药用瞿麦、萹蓄、鱼腥草、车前、灯心草等清热利湿通淋；若湿热表现以尿浊为主者，临床多选用石韦、鹿衔草、车前等；若表现以尿血为主者，多选用梔子、车前、白茅根、茜草根等。

3.3活血化瘀贯穿始终瘀血是慢性肾炎的主要发病因素，贯穿于整个慢性肾炎的病程中只是程度不同。

一方面因虚致瘀，气为血帅，气行则血行,气虚则血滞，气血推行不利，血络必有瘀阻，正如《读医随笔•虚实补泻论》说：“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝, 故致病气缠延不去，疏其血络则病气可尽也。

”若气虚日久阳虚，则见寒从内生,寒凝血脉而涩滞不畅；另一方面，湿浊、湿热阻遏气机，妨碍血行,也会导致瘀血，或湿热伤络,迫血外出，亦造成瘀血。

瘀血在临床上常表现为面色晦黯或黧黑，腰部刺痛，肌肤甲错或麻木，舌黯有瘀斑，脉细涩。

另外，水肿、尿血也与瘀血密切相关，正如《素问•调经论》云：“瘀血不去，其水乃成……污秽之血为血瘀。

”临床上,杨教授常选用当归补血汤合桃红四物汤加减。

方中黄芪益气健脾；杜仲、桑寄生、黄精、女贞子、墨旱莲补肾养阴；桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血化瘀。

若水肿显著者，加益母草、泽兰、丹参等，取其活血利水；若尿血者,可在方中加用田七、牡丹皮、琥珀末等，取其活血止血之功。

3.4衷中参西慢性肾炎稳定期免疫功能低下，并可导致感染，加重病情，临床可辨证选用有免疫增强作用的中药，如人参、黄芪、党参、甘草、白术、茯苓、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、仙茅等。

慢性肾炎急性发作期免疫功能常表现为亢进，此时选用黄芩、苦参、火把花根等，可抑制体液及细胞免疫反应，使病变减轻。

另外,慢性肾炎患者多伴有高凝状态，可加重肾脏损害。

研究表明，中药在改善血流变方面有极大的优势，不仅疗效确切，而且不良反应少，可长期使用。

杨教授临证常选用的药物有：丹参、田七、桃仁、红花、毛冬青、当归等，均获得很好的治疗效果。

另外，研究还表明，大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参等可抑制肾小球系膜细胞和系膜基质增生，改善患者体内高凝状态，清除自由基，防止钙超载，减轻肾脏损害等。

杨教授在治疗慢性肾炎的过程中，常在汤药中重用黄芪、丹参；成药常选用大黄胶囊及各种冬虫夏草制剂，以共同起到延缓慢性肾衰的功效。

若患者出现外感及其他感染，则补益药物应暂停，先解表或控制感染,等病情稳定再用补益药物。

4典型病例患者，女,25岁，职员,2007年12月初诊。

患者2个月来无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿，伴有小便减少，曾在某院查尿常规：蛋白(+++)。

诊为“慢性肾炎”，口服雷公藤等药物治疗，病情反复，为求进一步治疗,来本院就诊。

现证：患者神清,精神疲倦,面色萎黄，少气乏力，颜面及双下肢中度浮肿，双侧腰部隐痛，劳累后尤甚，胃纳差，口干苦,小便黄,大便干,舌淡黯、边有齿痕，苔黄腻,脉沉细。

查体：神志清楚,面色萎黄浮肿，营养较差，对答合理，双下肢中度浮肿，余无异常。

尿常规示：蛋白（+++）,24 h尿蛋白定量为2.8 g。

血生化：尿素氮8.7 mmol/L，肌酐176卩mol/L。

中医诊断：水肿（脾肾气虚，湿热瘀阻）；西医诊断：慢性肾小球肾炎。

以“急则治其标”原则，治以益气利水消肿。

西药以速尿20 mg,2次/d, 口服1周。

中药以四君子汤合五苓散加减。

处方：黄芪15 g,白术15 g,茯苓12 g,党参15 g, 猪苓12 g,泽泻12 g,车前18 g,茵陈15 g,桃仁10 g,泽兰12 g,生甘草6 g。

每日1剂,水煎服。

同时给予益肾灵1包,3次/d ;通脉口服液1支,2次/d。