9 慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)
完整版日间手术麻醉专家共识2017
实用标准文案 ）2017日间手术麻醉专家共识（953 : 2017-12-13 11:25 ：来源：未知 编辑shuangkai 点击 万茹 马正良同马虹 邓小明 朱涛 严敏 李天佐（共执笔人）笔杨承祥 欧阳闵苏 张洁 张铁铮 文（共同执笔人） 周星光（共同执负责人） 周燕丰 郑宏 闻大翔，姚尚龙 徐军美 徐建国 郭曲练（ ） 黄文起 黄宇光潘楚雄程智刚 人/共同执笔人 董海龙ambulato 1909年出日间手师最早提术（英格兰James Nicoll 医Interry surgery/day surgery ）概念，随着国际日间手术协会（The间手national Association of Ambulatory Surgery ，IAAS ）成立，日院时术已发展成为一种成熟的手术管理模式。
日间手术具有明显缩短住优势，间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源率的使用效术患已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯间手定。
由于日高的者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及了更理提出围术期管识，为临要求。
因此，有必要制定适合我国国情的共麻醉专家日间手术 床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手的顺利开展。
术念 一、日间手术的概手术，患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的（24h ）之病情医院开展的门诊手术殊病例。
特由于和急诊手术在医除外师诊所或 需要延期住院，住院时间48h 。
最长不超过平的然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同医地区疗水。
差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式 件间手术及麻本条的基醉 开 二、展日手术住院件应与设备、设施等条境、 开展日间手术的手术室环具品，以及管理用药及抢救药醉与室一致。
必须配备各类常规麻围术期员应士及相师、手术室护关人医师备成熟的抢救流程。
手术、麻醉科医。
门授及相关部权医院具备相应资质，获得类间手种术 三、日较小、风险相对扰小、手术原则：宜选择对机体生理功能干总的后疼少、术量少和术后并发症）、预计一般手术时间短（不超过3h 出血 术。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。
一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。
总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。
在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。
这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。
表1。
美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。
*术前一般不需要进一步得心脏检测。
门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
6日间手术麻醉专家共识2017版
日间手术麻醉专家共识（2017）万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏天佐（共同执笔人）承祥闵苏洁铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰宏闻大翔，尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulatory surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。
日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。
由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。
因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。
一、日间手术的概念患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。
特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。
然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。
二、开展日间手术及麻醉的基本条件开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。
必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。
手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。
三、日间手术种类总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。
各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素，在确保医疗质量和医疗安全的前提下，选择可开展的日间手术。
OSA患者围术期管理的专家共识
第11部《OSA患者围术期管理的专家共识》吴新民（执笔）张炳熙（执笔）于布为薛张纲叶铁虎王俊科邓小明阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。
由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。
因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSA患者的围术期管理质量，特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。
一、OSA的发病率美国OSA 的发病率约为5%∼25%。
我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA 的发病率约为4%。
随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。
不幸的是，约有80%~95%的OSA 患者在手术前并没有能够被诊断出来。
因此，麻醉科医师必须掌握OSA 的诊断标准。
（见本共识第三部分：OSA 的诊断标准）二、OSA 的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。
睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。
如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s 以上时）。
当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。
窒息时间如超过10s，就将引起低氧、高碳酸血症。
低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。
患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。
睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
非小细胞肺癌2017版NCCN治疗指南中文版
NCCN Guidef Contents Non-Small Cell Lung Cancer
NCCN非小细胞肺癌专家组成员 指南更新汇总 肺癌的预防与筛查(PREV-1) 临床表现与风险评估 (DIAG-1) 初步评估与临床分期(NSCL-1) 评估和治疗： • I期 (T1ab-2a, N0), II期 (T1ab-2ab, N1; T2b, N0), IIB期 (T3, N0), 和IIIA期 (T3, N1) (NSCL-2) • IIB期 (T3 侵犯, N0) 和IIIA期 (T4扩散, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) • IIIA期 (T1-3, N2) 和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-7) • 多发肺癌 (NSCL-10) • IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) • IIIB期 (T4, N2-3) and IV期, M1a: 胸腔或心包积液 (NSCL-12) • IV期, M1b: 局限部位 (NSCL-13) 根治性治疗结束后监测 (NSCL-15) 复发与转移的治疗 (NSCL-16) 转移性疾病的全身治疗 (NSCL-17) 病理学检查原则 (NSCL-A) 外科治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助与辅助治疗化疗方案 (NSCL-D) 联合放射治疗使用的化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性疾病的全身治疗 (NSCL-F) 癌症生存关怀(NSCL-G) 遗传学改变患者的新型靶向药物 (NSCL-H) 分期(ST-1)
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成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南(2017)
成人与小儿手术麻醉前禁食和减少肺误吸风险药物应用指南（2017）左云霞刘斌（执笔人）杜怀清连庆泉吴新民（负责人）张建敏陈煜薄禄龙一、概述全身麻醉药物可使机体保护性的呛咳及吞咽反射减弱或消失，食道扩约肌的松弛使得胃内容物极易反流至口咽部。
手术治疗或检查患者在接受深度镇静或全身麻醉时，一旦反流物误吸入呼吸道内，可引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气与换气功能障碍，治疗困难，死亡率极高。
局部麻醉的患者在围麻醉期接受静脉镇静镇痛药物后，其发生反流误吸的风险较高。
麻醉相关反流误吸的发生率依次为新生儿﹥儿童﹥成人。
因此，接受择期手术治疗或检查的患者麻醉前禁食问题应当引起麻醉科医师、相关专科医师以及患者和家属的高度重视。
然而，对于婴幼儿、儿童和部分成人，传统的禁食时间过长（术前晚10时后禁食），可使患者口渴和饥饿等不适感加重，造成患儿不必要的哭闹或烦躁，严重时还可出现低血糖和脱水。
为保证患者围麻醉期的安全，提高麻醉质量和效率，降低长时间禁食后脱水及低血糖风险，增加患者围麻醉期的舒适度和满意度，避免延误和取消择期手术，并使围术期吸入性肺炎、呼吸和相关系统疾病并发症最小化，我们结合近三年来临床相关研究成果，国外相关麻醉学会更新的禁食指南，将2014年版《成人与小儿手术麻醉前禁食指南》进行更新，并增加减少误吸风险药物应用的内容。
二、手术治疗或检查麻醉前禁食目的1.减少胃内容物容量，防止胃酸pH值过低，减少围术期胃内容物反流而导致的误吸等相关呼吸系统并发症风险，或降低其严重程度。
2.防止过度脱水，维持血流动力学稳定。
3.防止低血糖。
4.防止过度禁食所致的饥饿、恶心呕吐及烦燥不安等不适感。
三、手术麻醉前禁食时间手术麻醉前禁食时间，是指患者需接受手术及相关操作时，实施麻醉前禁止经口摄入液体或固体食物的规定时间。
日常膳食中的主要成分为碳水化合物、脂肪和蛋白质。
由于它们的化学结构不同，在胃内被排空的时间和消化吸收部位也不同。
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慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。
手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。
为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD 患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。
一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一）COPD的定义COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。
COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。
（二）COPD的病理生理学特征COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。
粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。
小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。
小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。
过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。
随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。
长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。
COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。
慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。
COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。
这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。
（三）COPD的诊断标准及分级1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD 危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。
对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。
确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。
2. 气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性（表1）。
表1 COPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV1值）GOLD= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （慢性阻塞性肺疾病全球倡议）二、COPD患者的术前评估评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。
应从以下方面进行评估，包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险，以及存在的合并症。
（一）影像学检查胸片对诊断COPD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用，如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等，围术期应常规检查。
COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。
CT检查不作为COPD常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。
此外，CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。
（二）肺功能检查肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。
气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）和FEV1/FVC的降低来确定的。
FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气道受限。
FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。
COPD患者早期即会出现气道陷闭；随着气道受限的持续进展，出现过度充气。
肺功能检查表现为肺总量（total lung capacity，TLC）、功能残气量（functional residual capacity，FRC）和残气量（residual volume，RV）增加，肺活量（vital capacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。
肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。
当临床症状与气道受限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。
（三）活动耐量检查客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况。
其中6分钟步行试验（6-min walk test，6MWT）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。
6MWT结果表示为6分钟步行距离（6-min walking distance，6MWD），其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。
Enright等报告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年龄40~80岁）的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。
对处于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95% CI 37~71米）时具有临床意义。
但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量，没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。
相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VO2）、无氧阈值（anaerobic threshold，AT）、代谢当量（metabolic equivalent，MET）等生理指标。
其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。
MET<4提示心肺功能储备不足。
（四）风险评估量表1. 症状评估临床症状的严重程度与COPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关，也可预测死亡风险。
临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会（modified British Medical Research Council，mMRC）量表和COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷。
以前认为，COPD是一种以呼吸困难为主要特点的疾病，使用mMRC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可（表2）。
目前认为，COPD对患者影响有多个方面，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、自信心下降、睡眠障碍和精力减退。
CAT问卷评估上述八个方面的严重程度（图1）。
根据指南建议，可将CAT≥10分作为决定治疗或判断预后的分界点。
若采用mMRC评分，可以mMRC≥2作为等效分界点。
表2 mMRC呼吸困难评分mMRC = modified British Medical Research Council图1 CAT评估测试问卷2. 综合评估（1）ABCD评估工具：2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。
在该评估方案中，患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能GOLD分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状，并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据图2得出所属的“ABCD”分组。
完整的COPD综合评估应包含两方面：运用肺功能检查评估气道受限的严重程度；同时运用ABCD评估工具（图2）评估症状严重程度和急性加重风险。
患者严重程度分级可表述为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD 4级、D组。
FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。
而ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。
在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下，评估患者COPD严重程度。
图2 细化的ABCD评估工具（2）BODE评分系统：也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具。
BODE评分系统基于4个指标：体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6分钟步行距离评估的活动耐量（E）（表3）。
它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得，非常适合临床使用。
BODE评分高伴随死亡风险增加（BODE评分每增加1分的全因死亡风险为HR 1.34 [95%CI 1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的风险为HR 1.62 [95% CI 1.48~1.77]）。
表3 BODE评分系统三、COPD患者的麻醉前准备（一）非药物治疗1. 戒烟吸烟是诱发COPD的重要原因之一。
此外，吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。
戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。
术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟3~4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。
因此，推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。
2. 加强营养支持COPD患者因呼吸困难而做功较多，约1/3的患者合并某种程度的营养不良。
这些患者需要加强营养支持，首选口服营养支持，目标是维持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。
加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活质量。
对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量。
3. 康复训练适用于中度以上COPD患者，内容包括以下方面：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。
康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。
即使存在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。
肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。
术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。
（二）肺部药物治疗与肺功能优化1. 支气管扩张药首选吸入治疗。
短效制剂适合所有COPD患者，长效制剂适用于中度以上患者。
术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。