输血不良反应报告单
(完整word版)输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊［ID］号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间:输血过程中□(开始输血小时出现)， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.
输血日期
输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种
红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
Байду номын сангаас其它
输血史 有□无□输血不良反应史 有□无□妊娠史 孕次产次
输血不良反应处理记录表格
输血不良反响检查办理记录表患者姓名：性别：年纪：岁病区：床号：病案号：临床诊疗：输血史：不良反响史：妊娠史：患者血型：1供血者血型：供血者血袋号：ABO血型Rh型2供血者血型：供血者血袋号：1.红细胞悬液单位；2.血浆ml ；3.冷积淀单位输注何种血制品：4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其余：发生开始输血时间年月日时分时间输血后反响发生时间年月日时分状态输血时患者能否处于全麻状态是□否□发热□发绀□呼吸困难□两肺充满湿性啰音□临床寒战□腰背疼□酱油色尿□咳大批血性泡沫样痰□症状荨麻疹□黄疸□休克□皮肤充血□低血压□体征恶心□伤口渗血不只□抽搐□其余输血输血前输血后不良反体温℃℃应生命相脉搏次/min次/min关情体征况呼吸次/min次/min血压mmHgmmHg1.立刻停止输血。
保持静脉通路，同时察看节余血外观（）床查察床旁和实验室全部记录，能否可能将患者或血源弄错（）2.4.1.查对用血申请单、血袋标签、交错配血试验记录；结果：查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。
结果：3. 察看血袋节余血的物理性状；结果：肉眼察看受血者发生输血反响后的血清或血浆能否溶血（假如可能，该标输输本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：输血后供血者和受血者标本应依法起码保留7天，以便出现输血反响时重血血新进行测试。
是否6.必需时，溶血反响发生后5～7小时测血清胆红素含量。
是否如思疑细菌污染性输血反响取血袋节余血直接作涂片或离心后涂片检查，不科找污染细菌；取血袋节余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培育。
能否良处实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：反理复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）从头抽取患者血液标本检查：复查患者ABO血型和Rh血型：应程复查患者不规则抗体：从头交错配血试验结果：相序其余协助检查结果：1.血惯例：WBC:RBC：Hb:PLT：2.尿惯例：关3.血清胆红素：4.细菌：情况输血科主任结论和建议：临床输血管理委员会议论结果和建议诊断发热反响□ 过敏反响□ 急性溶血反响□ 其余 主班经治临床科输血科 签 护士 医师主 任主 任名 填报说明：1.年代日年代日年代日年代日时分时分时分时分输血出现一般不良反响者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
输血不良反应记录单、反馈单
输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
输血不良反应记录表
临床处理程序
输血科处理程序
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗球蛋白法□；其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
输血不良反应记录表
＿＿年＿＿月＿＿日
患者姓名
性别
年龄
病案不良反应
有/无
妊娠史
孕 产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□ 否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
输血不良反应相关情况
发生时间
输血期间□ 输血后＿＿（h/d) 转归：治愈□ 死亡□
症状与体征
4.观察血袋剩余血的物理形状
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
签名
护士
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签名：
输血不良反应回报单
关
情
况
发生
时间
□输血期间
□输血后(h/d)
转归：□治愈
□死亡
症状
与
体征
□发热□发绀□腰背痛□呼吸困难□两肺布满湿性啰音
□黄疸□寒战□荨麻疹□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰
□休克□皮肤充血□颈静脉怒张□伤口渗血不止
□其它
临
床
科
室
处
理
措
施
诊断
□发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其它
签名
护士：经治医师：临床科主任：
XXX医院
输血不良反应回报单
年月日
受血患者姓名：
性别：
年龄：
血型：
住院（门诊）无
妊娠史：孕产
临床诊断：
输血时患者是否处于全麻状态：□是□否
输血不良反应：□有□无
输入血液
血型：品种：输入量：血袋信息码：
献血者与受血者的关系
□一级亲属关系□二级亲属关系□无亲属关系
输
血
不
良
反
应
输血科主任或责任人：
备注：①输血不良反应回报登记制度是全面血液质量管理的一项重要内容，是输血反应跟踪调查信息统计的重要依据；
②输血期间或输血后，若患者出现输血不良反应，临床科室应及时通知输血科，并及时填写此回报单报送输血科。输血科联系电话：XXX
患者输血不良反应回报单(病历书写模板)
患者输血不良反应回报单
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：
血型（ABO）： Rh（D）：临床诊断：
输血时间：从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）输血不良反应：□无，□有。
其主要症状（如发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：
记录人签名：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
执行人（签名）：年月日时分
填单人（签名）：收单人（签名）：年月日时分
说明：
（1）临床医护人员务必认真填写本回报单，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输血不良反应，均如实填写一份。
（2）本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回检验科，由检验科按月统计上报院医务主管部门。
输血不良反应报告单2020
输血后
症状与体征:
不良反应类型:
严重性
相关性:
治疗方式:
结果:
其他说明:
上报医生:
上报时间:
输血科会诊意见
患者标本核对：
复查患者血型：
复查献血者血型：
输血相容性检测：
重新抽取患者标本复查：
原因分析：
建议：
会诊人：时间：
临床用血委员会评估意见
建议：
评估人：时间：
河北中医肝病医院输血不良反应回报单
受血者基本信息
病案号：受血者姓名：性别：年 龄：
科室：床号：输血史：□有/□无孕/产
ABO血型：RhD血型：□阳性/□阴性
临床诊断：
输血信息
献血码及产品码血液制剂名称ABO血型RhD血型血量
输血不良反应记录
输血起始时间：输血结束时间：发生时间：
体温T(℃)
脉搏P（次/分）
输血不良反应调查单
输血不良反应调查单调查单号调查单号：[调查单号]调查日期调查日期：[调查日期]调查人员调查人员：[调查人员]患者信息患者姓名：[患者姓名]患者性别：[患者性别]患者年龄：[患者年龄]患者住院号：[患者住院号]输血日期：[输血日期]输血血型：[输血血型]输血单位：[输血单位]血液成分：[血液成分]异常情况请描述患者输血过程中出现的任何异常情况，包括但不限于以下方面：- 患者出现的不良症状：[不良症状]- 高血压或低血压：[血压情况]- 心率异常：[心率情况]- 休克：[休克情况]- 过敏反应：[过敏反应情况]- 其他异常情况：[其他异常情况描述]抢救措施请描述对患者异常情况的抢救措施，包括但不限于以下方面：- 抢救药物：[抢救药物名称]- 增加输液速度：[增加输液速度情况]- 采取其他抢救措施：[其他抢救措施描述]输血前后检验请提供输血前后检验结果，包括但不限于以下项目：- 血红蛋白：[血红蛋白检验结果]- 血小板计数：[血小板计数检验结果]- 凝血功能：[凝血功能检验结果]- 其他检验项目：[其他检验项目及结果]结论与建议请根据调查结果给出结论和建议，包括但不限于以下内容：- 输血不良反应的原因分析：[原因分析]- 类似情况的预防措施：[预防措施]- 患者后续处理建议：[后续处理建议]以上内容为输血不良反应调查单，用于调查患者输血过程中出现的不良反应情况。
请在调查完成后将此调查单提交给相关部门进行处理。
如果有任何疑问或需要进一步信息，请及时与我们联系。
最后，感谢您的配合与支持。
[调查人员][联系方式]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
处理情况
初步判断不良反应类型
非溶血性发热反应□；氨血症与电解质、酸碱平衡失调□；
循环负荷过重□；空气栓塞□；过敏（类过敏）反应□；
输血相关性移植物抗宿主病□；枸橼酸盐中毒□；低温反应□；
细菌污染的输血反应□；输血相关性急性肺损伤□；溶血反应□；
输血后紫癜□；肺血管微栓塞□；血小板输注无效症□；
输血不良反应报告单
**医院
输血不良反应回报单
姓名
性别
年龄
科室
床位
住院号
临床诊断
血型
ABO型Rh（D）血型性
输血史
无□；有□
大剂量输血史
无□；有□
过敏史
无□；有□
妊娠史
无□；有□孕产
输血前
用药情况
本次
输血情况
输血种类
红细胞悬液
单位
浓缩血小板
治疗量
冷沉淀
U
全血
ml
血浆
ml
其它：
血型
ABO血型型Rh（D）血型性
输血后出血倾向□；含铁血黄素症□；输血后静脉炎□；
其他：
填报人（经治医生）：填写日期年月日
填写说明：
1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完血袋一同送至输血科，输血科定期统计并上报院医务部。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时上报医务部和输血管理委员会进行讨论。