按月医疗质量检查内容
医疗质量自查报告精选15篇
医疗质量自查报告精选15篇医疗质量自查报告1某某市卫生局：为了认真贯彻落实医疗质量安全管理，确保医疗质量安全，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，我院根据医疗质量管理确保医疗安全要求，进行了严格的.自查自纠工作。
现将有关自查情况汇报如下：一、院领导对医疗质量安全非常重视，并成立了由院长任组长，其他班子成员任副组长，相关职能科室负责人为成员的医疗质量安全稽核领导小组，制定了相应医疗质量管理确保医疗安全实施方案。
每月定期对各科室部门进行医疗质量安全稽核，并召开稽核会议，对于在稽核过程中存在的医疗隐患问题，给予整改通知，并要求存在的问题科室给予整改情况说明，且要求立即整改。
我院稽核领导小组于某某年2月底对各科室医疗质量安全制度，医德医风建设，医疗安全应急处理，进行认真细致检查，对全体医务人员执行岗位职责，医疗核心制度，诊疗标准，病例书写质量及护理操作规范，工作责任心，工作质量、服务质量等方面进行了自查。
检查中发现个别病例书写不完全规范，医务人员对医疗核心制度淡薄。
二、我院在某某年3月2日下午组织全院医务人员进行医疗质量安全知识培训，提高全院医务医疗质量安全认识，转变观念；加强领导，统一思想。
精心组织，具体落实；严格自查，积极整改。
医疗质量自查报告2为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统20某某年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县20某某年医疗业务管理检查评分标准》，同时以正在开展的“六月安全生产月”活动为契机，于20某某年6月28日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作，现将我院20某某年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：一、存在问题（一）环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保洁不及时、卫生间面盆擦洗不彻底等；（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；（4）窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。
医疗质量评价、分析及改进措施表
科室 项目
检查内容
患者姓名
住院号
检查中缺陷分析 检查中发现的问题
年 月
管床医生
日 绩效考核评分 扣分 得分
病历检查
改进措施 跟踪验证
科室 项目 处方
申请单
改进措施 跟踪验证
医疗质量评价、分析及改进措施（处方及检查申请单）
检查内容（20分） 超量用药
评分方法 扣6分
10
各种登记本检查登记表
标准
评分方法
检查中发现的问题
登记准确、及时、 项目齐全、完整、 不漏项、字迹清楚
、工整、页面清 洁，符合要求
检查中发现漏登 一次扣1分，记错 误每发现一项扣1 分，按月登记的 项目一次未登扣
10分
跟踪验证
年 月
日
绩效考
核评分
扣分 得分
跟踪验证
检查中发现的问题 检查中发现的问题
年 月
日
绩效考核评分
扣分 得分
评分方 法
扣2分
得分
扣2分 扣2分
科室
项目
双向转诊登记本 术前讨论本
危重病人抢救登记 本
死亡病历讨论本 差错事故登记本
会诊登记本 疑难病讨论登记本
交班登记本 传染病登记本 出入院登记本 16项核心制度本
门诊日志
改进措施
分值 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
诊断不符
扣6分
超适用症用药
扣4分
用法不规范
扣2分
签字不清
扣2分
检查项目
检查内容（20分）
项目齐全、准确
字迹工整、页面清洁
放射科检查单 按要求填写正规
医疗质量检查标准
医疗质量检查标准医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
医疗质量检查标准的制定和执行，对于提升医疗服务质量，保障患者安全具有重要意义。
以下将从医疗质量检查的目的、内容和方法等方面进行详细介绍。
一、医疗质量检查的目的。
医疗质量检查的目的是为了监督和评价医疗机构的医疗质量，发现医疗工作中存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构的管理制度是否完善、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全等问题，为医疗机构提供改进和提升的方向和依据。
二、医疗质量检查的内容。
医疗质量检查的内容主要包括医疗机构的管理制度、医疗技术、医疗设备、医疗服务、医疗安全等方面。
具体包括医疗机构的各项管理制度是否健全、医疗技术是否规范、医疗设备是否齐全有效、医疗服务是否及时周到、医疗安全是否得到保障等方面。
通过对这些内容的检查评价，可以全面了解医疗机构的运行情况，发现问题并提出改进意见。
三、医疗质量检查的方法。
医疗质量检查的方法主要包括定期检查、不定期检查、专项检查等形式。
定期检查是指按照规定的时间周期对医疗机构进行例行检查，一般由卫生主管部门组织实施。
不定期检查是指在特定情况下对医疗机构进行检查，如接到投诉、发生医疗事故等情况下进行检查。
专项检查是指针对某一方面或某一环节进行的专门检查，如对医疗机构的手术室、药房、感染管理等方面进行专项检查。
通过这些方法的灵活运用，可以全面了解医疗机构的运行情况，及时发现问题并提出改进措施。
四、医疗质量检查的意义。
医疗质量检查的意义在于保障医疗服务质量，提高医疗安全水平，保障患者权益。
通过医疗质量检查，可以发现医疗机构存在的问题和不足，及时采取措施加以改进，提高医疗服务质量，保障患者安全和权益。
同时，医疗质量检查也是对医疗机构的一种监督和评价，有利于促进医疗机构的规范运行，提升整体医疗质量。
综上所述，医疗质量检查是医疗机构保证医疗质量的重要手段，也是保障患者权益的重要举措。
每月医疗质量考核情况汇报
每月医疗质量考核情况汇报
尊敬的领导：
根据医院相关规定，我院每月对医疗质量进行考核，并及时向领导汇报情况。
以下是本月医疗质量考核情况的汇报：
一、医疗事故情况。
本月共发生医疗事故5起，其中3起为药物过敏反应，1起手术意外，1起护
理操作不当。
对于药物过敏反应，我们已经加强了药物使用的审查和监测工作；手术意外和护理操作不当的情况，我们已经展开了全面的调查和整改工作，并对相关人员进行了严肃处理。
二、医疗质量评价。
本月医疗质量评价结果整体良好。
门诊和住院患者满意度分别为95%和93%，手术成功率为98%，并发症率为2%。
我们将继续加强医疗质量管理，提高医疗服
务水平，确保患者的安全和满意度。
三、医疗设备运行情况。
本月医疗设备运行稳定，无故障报修情况。
我们定期对医疗设备进行维护保养，并建立了设备故障排查和处理机制，确保设备的正常运行。
四、医疗人员培训情况。
本月医疗人员参加了专业知识和技能培训，提高了医疗服务水平和安全意识。
我们将继续加强医疗人员的培训工作，不断提升他们的综合素质和专业能力。
五、医疗质量管理工作。
本月我们加强了医疗质量管理工作，建立了医疗质量管理档案，完善了医疗质
量管理制度，加强了医疗安全监测和风险评估。
我们将继续加强医疗质量管理工作，确保医疗质量的持续改进和提升。
综上所述，本月医疗质量考核情况总体良好，但也存在一些问题和不足。
我们
将认真总结经验，加强整改工作，确保医疗质量的稳步提升。
特此汇报。
医务部敬上。
医疗质量考核标准(表格)
医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。
2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。
3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。
1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。
2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。
3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。
二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。
2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。
3.有明确的岗位职责与制度。
4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。
1.无科室质量考核小组，扣15分。
2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。
3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。
三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。
2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。
3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。
4.有医疗质量关键环节检查记录。
5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。
1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。
2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。
3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。
4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。
5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。
四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。
2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。
病历质控
住院病历质量控制方案住院病历质量控制方案一、目的:提高医疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
二、质控范围:临床各科室出院病历(病案)和在院病人架上病历(运行病历)。
三、质控程序 1、基础环节质量控制由科室质控小组对运行病历进行每周一次的检查，发现问题及时整改。
2、环节质量控制，每月由院病历质控专家组到科室对架上病历进行抽查，对发现的问题及时向科室质控小组反馈。
3、终末质量控制，由医务部质控科组织每月病历质控人员按各科出院病人数 10%-20%的比例进行质控检查，对各项内容量化评分、评级。
检查情况按月向院医疗质量管理委员会及科室反馈，责令限期整改。
四、考核重点 1、病历书写基本规范； 2、体现医疗质量核心制度的内容； 3、关系到医疗安全和病人知情同意权的内容； 4、新技术、新项目的申报、审批情况。
五、考核标准 (一)住院病历考核标准由医务部质控科根据卫生部、卫生厅相关规定，结合医院实际制定，并在实际工作中持续改进加以完善。
(二)住院病历重大缺陷即单向否决标准如下： 1、以下项目直接扣 11 分评判为乙级病历 (1)无首次病程记录或未在患者入院后 8 小时内完成。
(2)无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 48 小时内完成。
(3)无有创操作检查(治疗)操作记录或未在操作结束后 24 小时内完成。
(4)择期 3、4 级手术无术前讨论记录。
(5)无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成。
(6)无麻醉记录或缺手术记录。
(7)缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。
(8)首页医疗信息未填写。
(9)手术病例缺手术安全核查表。
(10)手术病例缺手术风险评估表。
(11)普通病人入院 72 小时内无医患沟通记录。
(12)危重病人入院 12 小时内无医患沟通记录。
2、以下项目直接扣该项目总分(25 分)判为丙级病历： (1)已输血病历无输血前九项检查，手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书，直接扣 25 分。
医疗质量控制方案
医疗质量控制方案为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。
建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率.医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
一、建立健全医疗质量管理责任体系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成见附件1）。
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。
其职责如下：（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理（2）负责做好医疗工作质控指标评估。
（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位.（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会,听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科.其职责如下：（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量监控工作方案与办法。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
医疗质量与安全管理手册
医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录1、医疗质量与安全管理手册填写要求 (1)2、科室质控小组职责 (2)3、科室质控小组工作制度 (3)4、科月科室医疗质量管理工作计划 (4)5、科室质量与安全持续改进会议记录表 (5)6、科月运行病历书写质控记录分析表 (6)7、运行病历书写质控记录表 (7)8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 (8)9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 (9)10、科月死亡病例讨论纪律分析表 (10)11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 (11)12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (12)13、质控小组工作记录表 (13)14、应急演练记录表 (14)15、科室学习培训记录 (15)16、月份质控小组活动记录 (23)17、住院患者医疗质量与安全监测指标 (24)18、单病种质量指标统计 (25)19、质量和效率指标统计 (26)20、季度工作总结 (28)21、二级医院各项检测指标（临床） (29)医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。
3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。
4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。
6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。
7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。
8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。
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按月医疗质量检查内容1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
（月）2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
医院信息系统支持抗菌药物管理。
（月）3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月）4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月）5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月）6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。
（月）7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
（月）8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
（月）9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
（月）10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
有麻醉效果评定。
麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月）11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。
执行核心制度，建立多学科协作机制。
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
（月）12、依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
承担本单位医院感染管理工作。
开展相关制度、规范的培训。
执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（月）13、中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
科室内定期自查、评估、分析、整改。
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。
（月）14、康复治疗管理与持续改进有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
住院患者康复治疗。
选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
（月）15、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
康复治疗训练人员具备相应的资质。
对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）16、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）17、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
（月）18、药事和药物使用管理与持续改进抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施，召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。
有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。
每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。
（月）19、落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
加强抗菌药物购用管理。
对抗菌药物购用有专项监督。
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
（月）20、实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序，发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
（月）21、临床检验管理与持续改进，临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
每年都有为临床推出新项目。
微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实施危急值报告制度，有危急值报告制度与报告流程。
根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
有完整的危急值报告登记资料。
（月）22、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。
定期监控各种消毒用品的有效性。
保留各种消毒记录，记录完整。
定期对消毒用品的有效性进行监测。
主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
（月）23、检验报告格式规范、统一。
科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
（月）24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
有完整资料证实上述制度得到有效执行。
科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料，持续改进取材工作质量。
（月）25、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
（月）26、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
（月）27、输血治疗病程记录完整详细。
有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
（月）28、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度，输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）29、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）30、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
（月）31、血液透析室设置符合规范。
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
有血液透析患者登记及病历管理制度。
院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
（月）32、有设备的操作规范与设备维护制度。
对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
（月）33、病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
（月）34、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
持续改进有成效，病历质量不断提高。