严重腹腔感染的治疗
李幼生严重腹腔感染的外科干预(2010-12)
腹腔感染的耐药
SMART（Monitoring Anti-microbial Resistance Trends ） 28 国家自5731 例病人分离出6156 GNB 肠道GNB 大肠杆菌 48.4% 克雷白氏杆菌属 16% 肠杆菌属 9% 已分离出MDR GNB（南美、亚洲）
非手术干预
微创外科干预
---诊断性腹腔镜技术
临床表现 影像学 实验室检查
多数IAI能够术彰诊断
诊断性腹腔灌洗 1L NS WBC>500/mm3 腹腔镜检查 5–10%IAI病人剖腹时没有找到感染
微创外科干预
---腹腔镜治疗
感染器官/组织切除 穿孔脏器修补 腔镜引流 适应征： 经皮引流难实施 复杂、多部位脓肿 穿剌引流途径危险
社区获得性IAI抗生素方案 ---IDSA GUIDELINES
高危病人 单药 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 厄他培南 哌拉西林/他唑巴坦 联合用药 头孢吡肟 头孢他啶 +甲硝唑 环丙沙星 左氧氟沙星
SIS及ISDA
休克 老年 APACHE评分增加 分离出肠球菌 意识损害 使用不适当抗生素 营养不良 免疫低下 心血管疾病 不能自理 免疫抑制 低蛋白血症 血小板减少症弥漫性腹膜炎 干预延迟24h以后 继发性院内感染 蛋白C<60%
IAI分类
按感染来源 社区获得性（community-acquired IAI ） 医源性（healthcare-acquired IAI） 按有无并症 无并发症（uncomplicated IAI） 有并发症（Complicated IAI）
无并发症IAI
腹腔感染抗感染治疗
MRSA
存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染
需经验性覆盖MRSA
1. 患者存在MRSA定植 2. 之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史
社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌 推荐应用万古霉素
TIPS
1. 腹腔感染常为需氧+厌氧混合感染 2. 社区：肠杆菌科+厌氧菌
0.3
0.3 0.16 0.04
汪复主编：实用抗感染治疗学，2004
血-胰屏障穿透力强的药物
急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的 指征 有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、 头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻 肟、甲硝唑等
医疗机构相关性腹腔感染
非发酵菌
目标治疗 有碳青霉烯类暴露史
社区腹腔感染几个不推荐
氨苄西林/舒巴坦不推荐
头孢替坦和克林霉素不推荐（口腔厌氧菌感染效果佳，但腹腔 厌氧菌感染效果差）
氨基糖苷类不常规推荐（针对ESLBs+不需联合，且有神经肌
肉阻断作用） 高危患者喹诺酮类药物不推荐使用，除非敏感性>90%
缺乏MRSA或真菌感染依据时，不推荐覆盖
胆汁浓度高的抗菌药物
抗菌药物 四环素/多西环素 红霉素 利福平 胆汁/血药浓度比值 0.2~32 8~25 5~20 抗菌药物 头孢唑林 磺胺甲噁唑 氨曲南
胆汁/血药浓度比值 0.7 0.4~0.7 0.6
哌拉西林
头孢哌酮 美洛西林 头孢曲松 头孢吡肟 克林霉素 美罗培南 环丙沙星 左氧氟沙星
1~15
8~12 1~10 10 5 2.5~3 0.3~3 2 1~2
庆大霉素
妥布霉素 青霉素 万古霉素 头孢噻肟 头孢呋辛 链霉素 苯唑西林 头孢他啶
腹腔感染的诊断与手术治疗
腹腔镜手术治疗
腹腔镜手术是治疗腹腔感染的重要方式之一。它 能够在小创口下精准探查感染部位、清除坏死组 织和积液。腹腔镜手术创伤小、恢复快,是更加微 创的手术选择。但对手术者的操作技巧要求较高, 需要专业的培训和丰富的经验。
手术前的准备工作
全面评估
对患者的病情进行全面评估,包括病史、体格检查、影像学检查等,以确定手术适应证并制 定个体化的手术方案。
腹腔感染的手术方式
开放式手术
经传统开腹手术切开腹壁,直视 整个腹腔,常规清除感染源、大 量灌洗和引流。
腹腔镜手术
利用微创技术,通过几个小切口 置入腹腔镜,实现腹腔探查和手 术治疗。
引流手术
通过体外引流管排出腹腔内脓液 和渗出液,防止感染扩散。
开放式手术治疗
对于严重的腹腔感染,如大肠穿孔、胆道感染等,需要及时进行开放式手术 治疗。术前要充分评估患者的全身状况,做好各项准备工作。手术时需要彻 底清除感染灶,释放积液,修复受损的脏器,并合理引流。术中要小心操作, 避免造成新的损伤。
适当疗程
根据病情和病原体特 点,制定恰当的抗菌 药物疗程,既达到预 期治疗效果,又控制 药物滥用。
联合用药
对于复杂感染可采取 联合用药的方式,发 挥不同抗菌药物的协 同作用。
抗生素的选择和应用
抗生素选择
根据感染病原体的耐药谱和脏器 功能选择适当抗生素。优先考虑 窄谱、毒性小的抗生素。
联合用药
对严重感染可采用联合用药疗法 ,发挥协同增强作用,提高治疗效 果。
根据病原体类型
腹腔感染可由细菌、真菌、病毒或寄生虫等引 起。不同病原体感染需要针对性的治疗方案。
根据发病机制
腹腔感染可由肠穿孔、外伤、术后并发症等引 起。不同病因需采取针对性的诊疗措施。
医院感染的腹腔感染
治疗原则主要包括及时诊断、合理使用抗生素、控制原发病、预防并发症等。同时，医生还需要根据患者的病情 和个体差异制定个性化的治疗方案。
抗生素的合理使用
抗生素选择
在选择抗生素时，医生需要考虑患者的病情、感染病原体、抗生素的抗菌谱和药代动力学等因素，以 选择最合适的抗生素。
抗生素使用原则
在使用抗生素时，医生需要遵循合理使用抗生素的原则，包括根据患者的病情和感染病原体选择合适 的抗生素、控制用药剂量和用药时间等，以避免抗生素滥用和耐药性的产生。
04
医院腹腔感染的预防 与管理
预防措施与策略
严格遵守无菌操作规程
腹腔引流管的护理
在手术、检查和治疗过程中，医护人 员应严格遵守无菌操作规程，防止感 染源进入腹腔。
定期更换引流管和引流袋，保持引流 管的通畅和清洁，防止逆行感染。
合理使用抗生素
根据感染病菌种类和病情，合理选用 抗生素，避免滥用导致耐药性的产生 。
分类
根据感染部位可分为腹膜 内感染、腹腔内组织器官 感染等。
发病率
医院腹腔感染的发病率较 高，是医院感染的常见类 型之一。
感染途径与传播方式
途径
医院腹腔感染主要通过接触污染 环境、医疗器械、医务人员手部 等途径传播。
传播方式
直接接触传播、间接接触传播、 共同媒介物传播等。
危险因素与预防控制
危险因素
年龄、基础疾病、免疫功能低下、手 术时间、侵入性操作等。
预防控制
加强手卫生、严格遵守消毒隔离制度 、加强环境卫生管理、提高免疫力等 。
03
医院腹腔感染的诊断 与治疗
诊断方法与标准
诊断方法
医生通常会根据患者的症状、体征、 实验室检查和影像学检查结果进行综 合判断，以确定是否为医院腹腔感染 。
严重腹腔感染治疗进展
微生物学
70%左右的SBP由需氧革兰阴性菌感染引起，
大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病菌的一半（ 45%-50%），
其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右， 其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不
动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属 等约占11%左右。
约30%的SBP由链球菌属、葡萄球菌属、肠球 菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起，其中以 链球菌属感染为主。
严重腹腔感染治疗进展
治疗与预防
在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌，应 根据可能的致病菌经验性使用抗生素治疗SBP。
径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。 在女性还可通过生殖道途径播散。
严重腹腔感染治疗进展
发病机理
在肝硬化病人血道途径是主要的感染途径。
肝硬化患者网状内皮系统（RES）防御机能低下,不能有 效地发挥吞噬清除血中细菌的作用；
加之肝硬化门脉高压，侧枝循环大量开放，血液不能有 效经过肝窦网状内皮系统。
升 尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见。 金黄色葡萄球菌约占整个严致重病腹腔菌感染的治2疗-进4展%，多发生于
微生物学
单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBP仍罕见。 真菌感染的发病率呈上升趋势，多为内源性条
件致病菌，主要为念珠菌感染，其中白色念珠 菌居首位。
严重腹腔感染治疗进展
微生物学
腹水PMN计数≥250/mm3，腹水培养阳性，是 典型SBP表现。
腹腔内感染的病原菌特点及 治疗进展
严重腹腔感染治疗进展
内容
前言； 原发性腹膜炎/自发性腹膜炎； 继发性腹膜炎。
严重腹腔感染治疗进展
一.前言
腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细 菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓 毒症的局限性等位症。
中国腹腔感染诊治指南
中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。
腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。
因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。
本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。
本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。
本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。
二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。
诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。
临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。
腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。
恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。
实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。
C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。
根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。
影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。
这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。
对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。
在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。
对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。
腹腔感染的治疗
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌 大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见对铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
第三型腹膜炎
继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复发
特点:
医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位
复杂腹腔感染(cIAI)
单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用 抗菌药物
复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌 ，需使用抗感染药物
严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症 休克的腹腔感染
推荐的抗菌治疗
阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 厄他培南或替加环素 哌拉西林/他唑巴坦 美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 替加环素 哌拉西林/他唑巴坦 美罗培南或亚胺培南 +/-氟喹诺酮类 哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类 哌拉西林+替加环素+棘白菌素，或美罗培南或亚胺培 南或 多利培南+替考拉宁+棘白菌素
KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌
5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.
治疗腹腔感染的指导意见
治疗腹腔感染的指导意见各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。
抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。
临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。
一、腹腔感染的分类和评估腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。
腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。
此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。
此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。
按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。
亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。
二、腹腔感染的常见病原菌1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。
最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。
多种细菌混合感染不到10%。
2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。
在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。
下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。
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严重腹腔感染的治疗
【中图分类号】r656【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0378-02
在普通外科的工作中，常会遇到腹腔严重感染的病例。
治疗具有一定的难度，病情危重，因此腹腔严重感染的治疗一直是临床工作中较难攻克的难题。
我院在2009-2011年共收治了严重腹腔感染病例8例。
病因分别为：急性化脓性阑尾炎1例，刀捅伤致胃、结肠破裂3例，车祸致肝破裂、十二指肠破裂2例，结肠癌根治术后肠瘘2例。
本文以此8例患者为基础重点讨论严重腹腔感染的治疗。
1 严重腹腔感染的常见病因
常见病因有：腹部外伤导致腹腔内脏器的破裂（特别是空腔脏器的破裂），急性化脓性胆管炎，重症胰腺炎，狡窄性肠梗阻，严重化脓性阑尾炎以及胃肠道手术后的消化道瘘。
2 严重腹腔感染的诊断
在原发病的基础上，如伴有高热（>39℃），血象升高（>15.0×109/l），行腹部b超、ct检查提示腹腔大量积液，多可确诊。
此类患者后期常常伴有休克甚至多器官功能障碍。
3 治疗
严重腹腔感染在治疗上存在一定的困难，主要为以清除感染灶控制感染为主的综合治疗。
3.1 抗休克
患者病情凶险，出现休克，引发急性全身炎性反应综合征（sirs），甚至引起急性呼吸窘迫综合征（ards）及急性肾功能衰竭，如病情继续发展可发生多脏器功能衰竭（mof）。
由此可见此类疾病的治疗在时间上还是十分紧迫的。
因此时休克以感染性休克为主，故在抗休克的基础上同时要积极抗感染。
在心电、血氧饱和度等生命体征检测下，立即给予补充血容量，晶体液、胶体液相结合。
早期即应用糖皮质激素，同时应用血管活性药物，如：多巴胺、去甲肾上腺素。
必须监测中心静脉压（cvp），及时掌握补液情况，并根据cvp情况调整补液总量及速度。
避免出现补液过多、过快而造成急性肺水肿，加重病情。
3.2 抗感染治疗
严重腹腔感染最重要的治疗还是在感染源的处理上。
3.2.1 开腹手术
处理腹腔感染最直接的方法就是开腹探查，清除感染灶，清除坏死组织，吸尽脓液并充分引流。
严重腹腔感染通过腹部b超、ct 检查多可明确诊断。
清楚坏死组织时要注意避免范围过大。
3.2.2 腹腔冲洗
清除完坏死组织后的腹腔冲洗也很重要。
此类患者腹腔内的大量积液、积脓，遍布腹腔内的各个间隙，因此吸尽脓液后必须进行温生理盐水冲洗。
为避免术后感染复发，冲洗量一定要大，必须达到100-150ml/kg体重[1]。
3.2.3 充分引流
严重腹腔感染会有大量的腹腔积液，伴有严重的炎性反应，故应在腹腔内留置多根引流管。
引流管放置位置：经处理的感染源周围，但引流管不能直接接触吻合口处，以免造成吻合口瘘；还应在腹腔内位置较低处放置引流管。
如：肝肾隐窝、直肠膀胱陷凹（男性）、直肠子宫陷凹（女性）、左右髂窝等。
对于结肠破裂粪漏严重的患者，可于腹腔内留置双套引流管。
即两根橡胶引流管并行。
术后可于其中一根引流管向腹腔内持续滴入生理盐水，进行持续腹腔冲洗，冲洗液从另一根引流管引出。
一般在引流液减少到20ml/天以下，或双套引流管冲洗液清亮，无胃内容、肠内容物、脓液后，再根据腹部b超、ct检查确定腹腔内无多量积液后，方可考虑拔管。
3.2.4 经皮脓肿穿刺（pda）置管引流
对于病情危重和已经经过多次开腹手术或腹腔内脓肿多发，彼此不易相通而引流困难者，可在b超、ct定位下行经皮脓肿穿刺置管引流术，亦可置双套管进行冲洗。
3.2.5 抗生素的运用
在积极处理感染源的同时，应在手术中留取腹腔脓液标本，行细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素控制感染。
用于伴有脓毒症和化脓性腹膜炎的治疗的抗菌药物剂量应足够大，保证血液、组织中有足够的有效药物浓度；疗程应足够长；应首选静脉给药。
另外此类患者病程较长，在康复过程中也会出现其它系统引发
的反复感染、发热、血象升高，此时也应根据血培养、痰培养、导管（中心静脉导管）培养等结果，以确定感染获得的原因，即：呼吸道、泌尿道、导管等。
同时根据培养结果选用敏感抗菌药物抗感染。
4 局部治疗
此类患者因腹腔感染严重，手术多为ⅲ类切口，多数患者术后会出现切口脂肪液化、感染等情况，应及早清创，敞开伤口，彻底清除脓液及坏死组织。
每日换药1-2次。
同时选用敏感抗菌药物控制感染。
5 营养治疗
严重腹腔感染患者病程长，消耗大，对营养要求较高，早期因胃肠道术后，需禁饮食，故应通过静脉给予营养治疗。
6 心理治疗
严重腹腔感染是普通外科较为复杂的重症，病程较长，恢复较慢，可能出现病情好转—加重—减轻—再次加重—再次好转的反反复复，螺旋上升的状况。
很多患者会因此出现烦躁，对痊愈失去信心等情况。
故医务人员要在正确医治的基础上，不断的安慰、鼓励患者与病魔做斗争，坚定康复的信念。
必要时请精神科会诊给予心理疏导、协助治疗。
7 结语
严重腹腔感染是普通外科的重症、疑难症，在治疗上涉及多个系统，需要多个科室、部门积极配合。
治疗应细致，考虑要周全，
观察要细微，随时掌握病情变化，同时还要考虑到各项检查、以及所用药物的毒副作用。
出现异常时及时作出分析，给予正确治疗，必要时请相关科室会诊，协助治疗，以确保患者早日康复。
参考文献
[1] 任建安. 黎介寿.严重腹腔感染的手术治疗. 中国实用外科杂志[j]2004 24（6）：335-336.。