急诊留观病历质量考核标准
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理规范是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从五个大点来阐述急诊留观病历管理规范的具体内容和要求。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 病历应准确记录患者的主诉、病史、体格检查结果等，确保信息的完整性和准确性。
1.3 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程，包括医生的诊断意见、治疗方案、用药情况等。
1.4 病历必须用规定的专用纸张书写，字迹清晰、工整，不得有涂改、划线等现象。
1.5 病历应及时完成，不得迟延，确保医生和其他医护人员能够及时了解患者的病情和治疗情况。
2. 病历审核与签字2.1 病历应由主治医师负责审核，确保病历内容的准确性和合理性。
2.2 病历审核应及时完成，不得迟延，以免影响患者的治疗进程。
2.3 病历审核后，主治医师应在病历上签字确认，确保责任明确。
2.4 病历审核和签字的过程应有相关记录，以备查验和追溯。
3. 病历归档与保管3.1 病历应按照科室和患者的顺序归档，方便查找和管理。
3.2 病历归档后，应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露。
3.3 病历保管期限应符合相关法律法规的要求，不得随意销毁或者丢弃。
3.4 病历保管过程中，应有专人负责，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历查询与传递4.1 医疗机构内部应建立病历查询系统，方便医生和其他医护人员查询患者的病历信息。
4.2 病历查询应有明确的权限管理，确保患者隐私的保护。
4.3 病历查询过程中，应记录查询人员和查询时间，以备查验和追溯。
4.4 病历传递应采用安全可靠的方式，确保病历信息不被篡改或者泄露。
5. 病历质量评估与改进5.1 医疗机构应定期对急诊留观病历进行质量评估，发现问题及时改进。
5.2 质量评估应包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的考核。
5.3 质量评估结果应及时反馈给相关医护人员，促使他们提高病历书写和管理的意识。
急诊科质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误。
5
发现一次不合格扣2分
2
危重病人需在急诊科救治，必要时请会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院，外科紧急手术者例外。按规定完成必要的知情同意书。
10
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣5分，未请会诊一次扣2分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每项扣3分
3
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
10
不符合规定，发现一次扣3分
4
抢救室器械、急救药品齐全，应急状态良好，有清点检查记录。
10
发现一项不合格甲级病历≥95％，有医护查房记录和医嘱本及医护交班本。门诊病历按规范书写，合格率90％，处方合格率>98％。
15
发现一例病人无病历扣10分，各项指标数当月每少1％扣1分，出现丙级病历不得分
6
遵守抢救制度，抢救程序，每月进行抢救基本功训练或业务学习一次，有学习计划及记录。
7
不按规定执行，发现一次扣2分，无训练及学习计划扣5分，无学习记录无分
7
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
5
现场抽查2人，视掌握程度给分
8
院内感染按通用标准质控，各诊疗室定期进行紫外线消毒，有记录。
5
院内感染质控一项不达标扣1分，未进行消毒扣5分，无记录扣3分
9
无传染病漏报情况。
7
发现漏报1例无分
10
无医疗事故。《医疗事故处理条例》及医院相关制度、规定执行良好。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指急诊科对于需要进一步观察和处理的患者，在急诊留观区进行的医疗活动的记录和管理。
合理规范的急诊留观病历管理对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
二、急诊留观病历管理规范的要求1. 病历记录要完整准确(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；(2) 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间；(3) 主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程等；(4) 既往史和过敏史：记录患者的既往疾病史和过敏史；(5) 体格检查：包括患者的生命体征、病情评估、体格检查等；(6) 辅助检查：记录患者在急诊留观期间进行的各项辅助检查结果；(7) 诊断和治疗方案：根据患者的病情，详细记录医生的诊断和制定的治疗方案；(8) 医嘱和处理：记录医生的医嘱和处理措施，包括药物治疗、护理措施等；(9) 留观期间的变化和观察：记录患者在留观期间的病情变化和医生的观察结果；(10) 出留观情况：记录患者出留观的具体时间和医生的意见。
2. 病历填写要规范统一(1) 使用规范的病历模板：医院应提供统一的急诊留观病历模板，医生在填写病历时应按照模板的要求进行填写；(2) 填写必填项：医生在填写病历时，必须填写所有必填项，确保病历的完整性；(3) 笔迹清晰可辨：医生在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历的可读性；(4) 不得随意涂改：医生在填写病历时，如需修改内容，应使用规定的修改方式，不得随意涂改；(5) 签名和日期：医生在填写病历后，应在病历上签名并注明日期，确保病历的真实性和时效性。
3. 病历保密和存档要求(1) 保护患者隐私：医生在填写病历时，应保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给非相关人员；(2) 安全存档：医院应建立完善的急诊留观病历存档系统，确保病历的安全性和可检索性；(3) 保留期限：急诊留观病历应按照像关法律法规的规定进行保留，确保患者的合法权益。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或模糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，只有与患者诊治相关的医疗人员才能查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保只有经过授权的人员才能查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文书。
规范化的急诊留观病历管理能够提高医疗质量、保障患者安全、优化医疗资源的利用。
本文旨在制定急诊留观病历管理规范，确保医务人员按照统一的标准和流程进行记录和管理。
二、术语定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的文书。
2. 留观时间：指患者在急诊科留观的时间，从患者进入留观区域的时间开始计算，直到患者出院或转入其他科室为止。
三、急诊留观病历的要求1. 基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
同时还应记录患者的联系方式，以便后续的随访和沟通。
2. 主诉和病史急诊留观病历应详细记录患者的主诉和病史，包括病情发生的时间、症状的表现、病程等。
对于有慢性病史的患者，还应记录其基本病史和治疗情况。
3. 体格检查急诊留观病历应包含患者的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位、体征的表现等。
对于特殊情况下的体格检查，应特别注明。
4. 辅助检查急诊留观病历应记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等。
对于重要的检查结果，应进行详细的描述和分析。
5. 诊断和治疗急诊留观病历应明确患者的初步诊断和治疗方案，包括药物治疗、操作治疗等。
对于需要进一步观察和治疗的患者，应明确留观时间和观察指标。
6. 病情观察和记录急诊留观病历应记录患者在留观期间的病情观察和变化情况，包括症状的变化、体征的变化、辅助检查的变化等。
对于重要的观察指标，应及时记录和分析。
7. 处理和转归急诊留观病历应记录患者在留观期间的处理和转归情况，包括治疗效果、不良反应、并发症等。
对于需要转入其他科室的患者，应记录转入科室和转入时间。
8. 出院和随访急诊留观病历应记录患者出院的时间和方式，包括转入其他科室、转院、出院等。
对于需要随访的患者，应记录随访时间和方式。
四、急诊留观病历的管理流程1. 登记和分诊患者进入急诊科后，应进行登记和分诊。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范标题：急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理是医院急诊科重要的工作之一，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
因此，规范急诊留观病历管理是每个医务人员应该重视的工作之一。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历完整性：每位留观患者的病历应包含个人基本信息、主诉、既往病史、现病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容。
1.2 诊断与治疗计划：病历中应详细记录医生对患者的初步诊断和治疗计划，包括药物使用、检查项目等。
1.3 签名与审核：医生应在病历上签名并填写日期，确保病历的真实性和可追溯性，同时需要经过主治医师审核。
二、急诊留观病历的保密性要求2.1 保护患者隐私：医务人员在记录病历时要注意保护患者的隐私权，不得将患者信息泄露给无关人员。
2.2 限制查阅权限：医院应设立专门的留观病历查阅权限，只有相关医务人员才能查阅患者病历。
2.3 电子病历加密：对于电子病历，需要进行加密处理，确保患者信息的安全性。
三、急诊留观病历的存档管理3.1 存档时限：急诊留观病历应按照规定的时限进行存档，一般不少于5年。
3.2 存档位置：医院应设立专门的留观病历存档室，确保病历的安全性和易查性。
3.3 病历归档：医院应对病历进行定期归档，按照规定的程序进行整理和归档。
四、急诊留观病历的信息共享4.1 院内信息共享：医院内部各科室应加强信息共享，确保患者在不同科室之间的病历信息畅通。
4.2 院外信息共享：与其他医疗机构之间的信息共享应遵守相关法律法规，确保患者信息的安全性。
4.3 信息共享流程：建立信息共享流程，明确信息共享的方式和权限，确保信息传递的准确性和及时性。
五、急诊留观病历的质量管理5.1 定期检查评估：医院应定期对急诊留观病历进行检查评估，发现问题及时纠正。
5.2 培训与教育：对医务人员进行病历管理相关培训和教育，提高其对病历管理的重视和水平。
5.3 客观评价机制：建立客观的评价机制，对医务人员的病历管理工作进行评价，激励其提高工作水平。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。
良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部份。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。
2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部份。
医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。
同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。
3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。
体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。
5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。
同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。
6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。
包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。
7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部份。
医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。
对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。
三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。
填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。
2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。
审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。
(急诊留观部分)上海地区病历质量考核评价标准考核表
最后诊断及建议。
无出观情况
无出观诊断
无出观医嘱
备注：急诊留观病历满分160分,如急诊留观病房化管理，按住院病历考核标准考核。
观部分）
扣分标准 实际扣分 扣分原因 10分 10分 10分
既往史4分；余2 分/项 10分 10分 10分 10分
10分（2分/处）
10分（2分/处） 10分（2分/处）
会诊4分/次；其 余均10分
40分 （5分/ 次）
5分
5分（1分/处）
5分（1分/处）
5分 5分 5分 5分 5分 5分
会诊、转科、收入院、转院、自动 出院等情况无病程记录（自动出院 应有患者本人或受委托人签字）
病人交代的重要注意事项。按规定签署知情同意书，若患者 未反映病情变化、检查结果、治疗 (受委托人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签 经过及疗效；缺手术记录；48小时 字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢救记录 内未书写上级医师查房记录；一周 书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 内诊断不明未书写主任医师查房记 。48小时内有上级医师查房记录。一周内诊断不明应书写主 录；缺知情同意书 任医师查房记录。
殊检查、初步诊断、医师签名。
缺体格检查、专科检查
缺实验室检查、特殊检查
缺初步诊断
缺医师签名
每次记录未精确到分钟
80分
须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、治疗经过及疗 观察记录每24小时少于1次
效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时 急、危、重症未随时记录
间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及 诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自 动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急 、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向
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1.抢救及时，措施得力，有效，及时发病危通知。
2.治疗正确、全面、用药量配伍恰当。
3.医嘱符合规范要求。
4.及时会诊、检查。
5
抢救不及时扣5分，治疗错误扣5分(未造成不良后果)。医嘱不规范一处扣1分，不及时会诊扣3分。
病程记录
危重患者每班记录，病情变化随时记录，一般患者每天记录1次，有主治医生查房记录，危重疑难患者有主任查房记录，抢救有抢救记录，诊断不明者有病情分析，监护患者 有监护记录，最后有出院小结。
2、甲级率≥90%，达不到要求扣科室质量标准分2分。
15
未按时记录扣3分、应有的上级查房记录未写扣2分。请有关科室会诊、无记录扣2分。 无抢救记录扣5分。 诊断未明无分析扣5分。
护理记录
按护理五种表格及护理记录标准要求书写。
15
按护理表格书写评分标准评分。
附注：1、总分为100分，≥85分为甲级，84.9～70为乙级，69.9分以下为丙级。主诉、病史、体检、诊断、处理五个项目标准总分达不到70分为乙级病历，达不到65分为丙级病历。
现病史
要写明起病情况，主要症状特点、病情发生发展及起病后一般情况，有重要意义的鉴别资料 。描述简明扼要。
15
病史过简，未反映特点或变化扣5分。
漏必要的鉴别资料扣2.5分，涂改、术语不当、层次乱扣2录扣2.5分
体检
一般情况，生命体征项目，有重点检查或专科检查（病变所在系统查对详细检查），层次清楚，书写规范，术语正确，概念明确，重要阴性鉴别体征应写出来。
急诊留观病历质量考核标准（100分制）
20年 月 日
项目
标准要求
标准分
扣分标准
一般项目
首页有项必填，地址要求写街牌号、村。
就诊时间写至时、分，病历用蓝、黑墨水书写。
5
每缺一项扣2.5分
主诉
简明扼要不超过20个字，体现出：症状＋（部位）＋时间。能写明第一诊断。不用病名，术语正确。
15
一项达不到要求扣5分
15
过简扣2分、漏重点检查或专科情况记录扣5分、术语不规范，书写颠倒扣2分。
辅助检查
有诊断性检查报告结果，报告单分类贴好，标上阴性、阳性、日期。
5
无记录扣5分、张贴乱、未标日期扣2分
诊断
诊断主次排列规范，诊断名称规范。诊断依据充足，有最后诊断或修正诊断，并签全名和日期。
5
主次颠倒扣2分，诊断名称不规范扣3分，无最后诊断或修正诊断扣3分。