急诊留观病历书写制度
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历管理规范是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从五个大点来阐述急诊留观病历管理规范的具体内容和要求。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
1.2 病历应准确记录患者的主诉、病史、体格检查结果等，确保信息的完整性和准确性。
1.3 病历应按照时间顺序记录患者的诊疗过程，包括医生的诊断意见、治疗方案、用药情况等。
1.4 病历必须用规定的专用纸张书写，字迹清晰、工整，不得有涂改、划线等现象。
1.5 病历应及时完成，不得迟延，确保医生和其他医护人员能够及时了解患者的病情和治疗情况。
2. 病历审核与签字2.1 病历应由主治医师负责审核，确保病历内容的准确性和合理性。
2.2 病历审核应及时完成，不得迟延，以免影响患者的治疗进程。
2.3 病历审核后，主治医师应在病历上签字确认，确保责任明确。
2.4 病历审核和签字的过程应有相关记录，以备查验和追溯。
3. 病历归档与保管3.1 病历应按照科室和患者的顺序归档，方便查找和管理。
3.2 病历归档后，应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露。
3.3 病历保管期限应符合相关法律法规的要求，不得随意销毁或者丢弃。
3.4 病历保管过程中，应有专人负责，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历查询与传递4.1 医疗机构内部应建立病历查询系统，方便医生和其他医护人员查询患者的病历信息。
4.2 病历查询应有明确的权限管理，确保患者隐私的保护。
4.3 病历查询过程中，应记录查询人员和查询时间，以备查验和追溯。
4.4 病历传递应采用安全可靠的方式，确保病历信息不被篡改或者泄露。
5. 病历质量评估与改进5.1 医疗机构应定期对急诊留观病历进行质量评估，发现问题及时改进。
5.2 质量评估应包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的考核。
5.3 质量评估结果应及时反馈给相关医护人员，促使他们提高病历书写和管理的意识。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要文件。
为了确保医疗质量和患者安全，制定本规范，规范急诊留观病历的填写和管理流程。
二、定义1. 急诊留观病历：指急诊科对于需要留观的患者进行记录的医疗文件。
2. 留观时间：指患者在急诊科接受治疗后，需要继续观察的时间段。
三、填写要求1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的。
3. 现病史：详细描述患者的病史、病程等。
4. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
5. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统等。
6. 辅助检查：对患者进行必要的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。
7. 诊断：根据患者的症状和检查结果，明确诊断。
8. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
9. 留观观察：记录患者在留观期间的病情观察，包括生命体征、症状变化等。
10. 护理措施：记录对患者的护理措施，如饮食、休息、药物给予等。
11. 医嘱：医生对患者的医嘱和建议。
四、管理要求1. 填写者要求：只有经过相关培训和考核合格的医务人员才能填写急诊留观病历。
2. 填写时间：急诊留观病历应当在患者进入留观区后的第一时间进行填写。
3. 填写内容：填写时应当准确、详细、规范，不得漏填、错填或乱填。
4. 签名要求：填写者应当在病历上签名，并注明填写日期和时间。
5. 病历保管：急诊留观病历应当妥善保管，确保安全可靠，并按照医院规定的时间进行归档。
6. 病历查阅：需要查阅急诊留观病历的医务人员应当提供合法的申请，并按照规定的流程进行审核和查阅。
7. 病历修改：如需修改急诊留观病历，应当注明修改原因，并由填写者签名确认。
五、质量控制1. 审核：医院应当设立专门的质控部门，对急诊留观病历进行定期的审核，确保填写的准确性和规范性。
2. 反馈：对于填写不规范或存在问题的急诊留观病历，应当及时反馈给填写者，并进行必要的培训和指导。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、背景介绍急诊留观病历是指患者在急诊科就诊后，由医生根据患者病情判断需要留观观察的情况下所建立的病历。
急诊留观病历的管理规范对于提高医疗质量、确保医疗安全具有重要意义。
本文旨在规范急诊留观病历的书写要求，以确保信息的准确性和完整性，提高医疗服务的质量。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊时间等。
同时，还应记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等基本病史信息。
2. 病情观察记录急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的病情观察情况，包括体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征的监测结果。
对于疼痛、恶心、呕吐等症状，应详细描述其发生时间、持续时间、程度、伴有症状等。
3. 检查和检验结果急诊留观病历应记录患者在留观期间进行的各项检查和检验的结果。
包括但不限于血常规、尿常规、心电图、X光等，应详细记录检查的项目、结果、时间等相关信息。
4. 治疗措施和效果评估急诊留观病历应详细记录患者在留观期间所接受的治疗措施，包括药物治疗、特殊操作等。
对于赋予药物治疗的情况，应记录药物名称、剂量、给药途径等信息。
同时，应根据治疗效果进行评估，如症状的缓解程度、体征的改善情况等。
5. 转归和处理结果急诊留观病历应记录患者在留观期间的转归情况，包括是否出院、转科、住院等。
对于出院的患者，还应记录出院时的医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的指导。
6. 医生签名和日期急诊留观病历应由负责留观患者的医生进行书写，并在病历末尾签名确认，并标注日期。
医生签名和日期是病历的重要组成部份，可以作为医疗行为的法律依据。
三、急诊留观病历管理的注意事项1. 保护患者隐私在书写急诊留观病历时，应注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2. 病历书写的及时性和准确性急诊留观病历应及时书写，确保信息的准确性和完整性。
对于病情观察、治疗措施和效果评估等内容，应根据实际情况进行详细记录。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范引言概述：急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和治疗的患者进行记录和管理的重要工作。
规范的急诊留观病历管理有助于提高医疗质量和安全性，确保医疗信息的准确性和完整性。
本文将从四个方面详细介绍急诊留观病历管理的规范要求。
一、急诊留观病历的记录要求1.1 病历信息准确性急诊留观病历应当准确记录患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容。
其中，个人信息应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，确保能够准确识别患者身份。
主诉应当详细描述患者的症状及持续时间，病史应包括既往疾病、手术史、过敏史等重要信息。
体格检查应当包括生命体征、病灶部位、病灶性质等详细内容。
辅助检查结果应当准确记录，包括实验室检查、影像学检查等。
初步诊断应当明确，以便后续医疗工作的开展。
1.2 时间记录和签名急诊留观病历应当准确记录患者就诊的时间，包括到达急诊科的时间、留观开始的时间以及留观结束的时间。
同时，医生在记录病历时应当在每一页的右下角签名，确保病历的真实性和完整性。
1.3 病历书写规范急诊留观病历的书写应当规范、清晰、易读。
医生应当使用规范的医学术语，避免使用模糊或不准确的表达。
书写时应注意字迹工整，避免涂改或模糊不清的情况发生。
同时，应当注意病历的组织结构，按照时间顺序进行记录，确保信息的连贯性和完整性。
二、急诊留观病历的保密要求2.1 严格控制病历的查阅权限急诊留观病历的查阅权限应当严格控制，只有与患者诊治相关的医疗人员才能查阅相关信息。
医院应建立健全的病历查阅制度，确保只有经过授权的人员才能查阅病历。
2.2 保护患者隐私信息急诊留观病历中包含了患者的个人隐私信息，医院应当采取措施保护这些信息的安全。
例如，医院应建立信息安全管理制度，对患者隐私信息进行加密和备份，确保不被非法获取和使用。
2.3 定期进行病历归档和销毁急诊留观病历应当按照规定的时间进行归档和销毁。
医院应建立病历归档和销毁的制度，确保病历的安全性和保密性。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对于需要进一步观察和处理的患者进行记录和管理的重要文档。
良好的急诊留观病历管理规范能够提高医疗质量、保障患者安全，是医院急诊科工作的重要组成部份。
本文旨在规范急诊留观病历的书写和管理流程，确保病历的完整、准确和及时。
二、急诊留观病历的书写要求1. 病历基本信息急诊留观病历应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，应标明病历书写日期和时间，以及填写医生的姓名和职称。
2. 主诉和现病史患者的主诉和现病史是急诊留观病历的重要组成部份。
医生应详细记录患者的主诉，包括症状的起始时间、持续时间、程度等信息。
同时，应详细记录患者的现病史，包括病情发展过程、治疗经过等。
3. 体格检查医生应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在急诊留观病历中。
体格检查内容应包括生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统、神经系统等方面的检查。
4. 辅助检查急诊留观病历应详细记录患者进行的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等。
对于每一项检查，应标明检查项目、结果和医生的解读。
5. 诊断和治疗计划医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果记录在急诊留观病历中。
同时，应制定合理的治疗计划，并详细记录治疗方案和药物使用情况。
6. 留观观察和处理过程急诊留观病历应详细记录患者在留观期间的观察和处理过程。
包括患者的病情观察、护理措施、药物使用、治疗效果等方面的内容。
7. 出院和转归情况患者出院和转归情况是急诊留观病历的重要部份。
医生应记录患者的出院时间、出院诊断、转归情况等信息。
对于需要转入其他科室的患者，应详细记录转科的时间和目的科室。
三、急诊留观病历的管理流程1. 病历填写医生应在患者就诊后及时填写急诊留观病历。
填写时应准确、完整、清晰，并使用规范的医学术语。
2. 病历审核填写完成后，急诊科主治医生应对病历进行审核。
审核时应核对病历内容的准确性和完整性，并对不规范的表达进行修正。
急诊留观病历管理规范
急诊留观病历管理规范一、引言急诊留观病历是医院急诊科对留观患者进行诊断和治疗的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范急诊留观病历的管理，确保其准确、完整、可靠，特制定本管理规范。
二、适用范围本规范适用于医院急诊科对留观患者的病历管理。
三、术语定义1. 急诊留观病历：指医院急诊科对留观患者进行诊断和治疗的记录文件。
2. 留观患者：指在急诊科进行初步诊断后，需要进一步观察和治疗的患者。
四、病历书写要求1. 病历书写应规范、清晰、完整，包括但不限于以下内容：a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；b. 主诉：患者主要症状和就诊目的；c. 现病史：详细描述患者当前症状、发病时间、病情变化等；d. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；e. 体格检查：详细记录患者体温、血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征；f. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等；g. 诊断：根据患者症状和检查结果，进行初步诊断；h. 治疗和观察：记录患者接受的药物治疗、护理措施、生命体征监测等；i. 病情变化：随时记录患者病情的变化情况；j. 医嘱：医生对患者的治疗和观察的具体要求；k. 医生签名：医生应在病历上签名，并注明签名时间。
2. 病历书写应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊、不明确的词语。
五、病历管理要求1. 病历应及时、准确、完整地记录患者的诊疗过程，不得出现涂改、划线、空白等情况，如有错误需要修改，应使用正确的修改方式，如加注修改原因、修改时间，并由医生签名确认。
2. 病历应按照时间顺序排列，确保患者就诊过程的连贯性和可追溯性。
3. 病历应妥善保存，确保机密性和安全性，避免未经授权的人员查阅和篡改。
4. 病历应定期进行归档，便于后续查阅和病例分析。
5. 病历管理应建立相应的质量控制机制，定期对病历进行质量评估和审核，及时发现和纠正问题。
六、培训和监督1. 医院应定期组织相关人员进行病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写水平和规范意识。
留观病历书写规范
留观病历书写规范
1、急诊留观病历内容及规范：
（1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名。
（2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
（3）留观病程记录：具体内容包括留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊医嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
观察病情记录每次24小时不得少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
记录时间必须精确到分钟。
（4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。
（5）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
（1）急诊留观结束时由当班医师将患者离开留观室时的情况记录于留观病历及门诊病历中，门诊病历随住院患者进入病房。
（2）留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
（3）急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（居民医保、职工医保、自费）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观病历是否完整。
（4）急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
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急诊留观病历书写制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
急诊留观病历书写制度
一、急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、
准确、字迹清楚，不得涂改。
二、急诊病历书写要求
（一）急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。
（二）体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。
大致包括：
1.要有全身一般状况及生命体征记录。
2.心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。
3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等
记录。
4.心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，
不能以”正常“替代。
5.急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜
刺激征等情况。
6.女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会
诊。
（三）请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在请求会
诊的病历上填写检查所。
三、留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。