急性重症感染抗生素应用经验体会
抗生素的经验治疗与其反思
败血症是一种严重的全身性感染，抗生素经验治疗在败血症 的早期识别和治疗中起到关键作用，有助于降低病死率。
社区获得性肺炎
定义与诊断
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期 的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断主要依据临床症状、 影像学检查和实验室检查。
早期、正确的抗生素治疗有助于提高患者的治愈率， 减少耐药菌株的产生。
抗生素经验治疗的历史与发展
历史回顾
自抗生素发现以来，经验治疗一直是临床实践中重要的治疗手段。随着医学科技 的进步，经验治疗的策略和方法也在不断更新和完善。
发展趋势
随着细菌耐药性的增加，经验治疗面临越来越多的挑战。未来，抗生素经验治疗 将更加依赖于精准医学和个体化治疗理念，根据患者的具体情况制定个性化的治 疗方案。同时，新型抗生素的研发和应用也将为经验治疗提供更多选择。
下呼吸道感染
下呼吸道感染如支气管炎、肺炎等也是抗生素经验治疗的常见适应症。对于症状较重或存 在细菌感染高危因素的患者，如老年人、儿童、身体虚弱者等，医生会考虑使用抗生素。
胃肠道感染
抗生素在胃肠道感染中的应用较为有限，主要用于治疗沙门氏菌、志贺氏菌等细菌感染引 起的腹泻、胃肠炎等。
重症感染
重症肺炎
对于重症肺炎患者，由于病情较重，易并发感染性休克、呼 吸衰竭等严重并发症，因此需要早期、足量、联合使用抗生 素，以控制感染。
01
疗效评估应在治疗过程中定期进行，以便及时发现 无效的抗生素或需要更换的抗生素。
02
疗效评估应综合考虑患者的症状、体征、实验室检 查结果和影像学检查结果。
03
如果经验治疗效果不佳，应及时调整治疗方案，包 括更换抗生素或采用联合治疗方案。
抗生素药物的应用心得体会
抗生素药物的应用心得体会抗生素药物的应用心得体会抗生素药物是一类用于治疗细菌感染的药物，对于细菌感染的治疗起到了重要作用。
在长期的工作中，我积累了一些关于抗生素药物应用的心得体会，以下是我对此的总结和思考。
首先，了解抗生素药物的特点和适应症十分重要。
不同的抗生素药物具有不同的机理和适应症。
我们需要根据患者的具体情况选择合适的抗生素药物。
例如，对于敏感的细菌感染，我们可以选择广谱抗生素，如青霉素、头孢菌素等；而对于耐药细菌感染，我们则需要选择更加特异性的抗生素，如万古霉素、利奈唑胺等。
正确使用抗生素药物可以提高治疗效果，并减少不必要的抗生素耐药性产生。
其次，抗生素药物的使用需要遵循合理的用药原则。
过量或滥用抗生素药物会导致抗生素耐药性的产生，为细菌的进一步传播和导致更严重的感染创造了条件。
因此，在使用抗生素药物时，我们需要根据患者的具体情况计算剂量和疗程，并定期进行复查，及时调整治疗方案。
此外，对于一些轻微的感染，我们也应该考虑是否真的需要使用抗生素药物，避免不必要的用药。
再次，合理应用联合用药。
在一些情况下，单一抗生素的治疗效果并不理想，此时可以考虑联合用药。
但是，合理使用联合用药同样需要注意抗生素的选择和剂量。
不同抗生素药物之间的相互作用和副作用都需要考虑到，避免出现药物之间的不良反应。
因此，在使用联合用药时，我们需要仔细评估患者的具体情况，并根据需要进行适当的调整。
最后，降低抗生素耐药性的发生是重要任务。
抗生素耐药性是一个全球性的问题，影响了抗生素药物的疗效。
为了解决这个问题，我们需要采取多种措施来降低抗生素耐药性的产生。
首先，我们需要加强宣传教育，提高公众对抗生素的合理使用认识。
其次，加强医师和药师的培训，提高他们的抗生素药物应用的水平和认识。
最后，加强监测和管理，及时发现和处理抗生素耐药性的问题。
总之，抗生素药物的应用是一个需要谨慎对待的问题。
我们需要了解抗生素药物的特点和适应症，遵循合理的用药原则，合理应用联合用药，并采取措施降低抗生素耐药性的发生。
抗生素经验用药总结
抗生素经验用药总结前言抗生素经验用药是医学领域的重要议题之一。
正确使用抗生素可以有效治疗感染性疾病，但过度或不当使用抗生素可能导致药物抗性的产生和扩散。
因此，合理用药非常重要。
本文将从抗生素使用的原则、常见感染病的用药建议和未来的发展方向三个方面进行总结。
正文抗生素使用的原则1.严守抗生素使用指南：各国卫生部门或专业组织都有相应的指南，如美国疾病控制和预防中心（CDC）的指南。
对于各种类型的感染和不同人群，在选择抗生素和用药方案时应根据指南进行。
2.注意细菌耐药性：耐药性是抗生素使用面临的一大挑战。
使用抗生素时应密切关注细菌耐药性的情况，避免过度使用或滥用抗生素。
3.个体化治疗策略：抗生素使用需考虑个体情况和感染的严重程度。
对于特殊人群，如孕妇、儿童和老年人等，应谨慎选择用药方案。
常见感染病的用药建议上呼吸道感染•感冒：通常为病毒感染，不需要抗生素治疗。
可以通过休息、饮食和对症治疗来缓解症状。
•鼻窦炎：发热和鼻塞等症状，如果病情严重或持续时间较长，可能需要使用抗生素。
常用的抗生素包括阿莫西林和头孢菌素。
•咽炎/扁桃体炎：绝大多数情况下为病毒感染，不需要抗生素治疗。
如出现化脓性扁桃体炎或严重感染症状，才考虑使用抗生素。
下呼吸道感染•支气管炎：常见的细菌性感染，需要使用抗生素治疗。
常用的抗生素包括阿莫西林、青霉素和大环内酯类。
•肺炎：治疗肺炎时，应根据病情严重程度和患者个体情况，选择合适的抗生素。
常见的抗生素包括β-内酰胺类和呼吸喹诺酮类。
•结核病：结核分枝杆菌引起的传染病，治疗过程较长，需要联合使用多种抗生素。
未来的发展方向1.抗生素替代疗法：开发新型抗菌药物或利用其他类型的治疗方法，如免疫疗法、抗菌肽、噬菌体治疗等。
2.抗生素监管加强：加强对抗生素的监管和控制措施，减少滥用和过度使用的情况。
3.感染疫苗的研发：研发有效的感染疫苗，降低感染疾病的发生率，减少抗生素的需求。
结尾抗生素经验用药是一个复杂的课题，需要全面考虑感染的类型和个体差异。
危重患者抗菌治疗的实践经验教训
危重患者抗菌治疗的实践经验教训重症监护室(ICU)中的抗菌疗法普遍存在，约71%的患者接受抗生素治疗。
许多使用的抗菌药物可能对危重病患者造成伤害，这些患者通常有多个器官功能障碍。
在合适的病源控制和感染治疗之间平衡抗菌药物的潜在损害是一个挑战；在本综述中，我们旨在概述医院最病重患者适当抗菌疗法的考虑和障碍。
医院内感染，特别是医院和与医疗相关的肺炎(HAP)，是全球ICU中常见的致残致死原因。
呼吸系统的免疫保护机制在ICU的急性疾病和侵入性干预下受损，使患者易受伤害。
患者可能会发展为与其潜在疾病相叠加的与呼吸机相关的肺炎(V AP)，其与脓毒症和呼吸衰竭的独特表型相关。
根据2020年的报告，V AP患者的死亡率国际上达到36%。
抗菌素耐药性模式的不断增加造成了更多困难，现代重症监护治疗必须采用新方法来合理调整和降低抗菌素治疗的等级。
抗菌治疗的最新发展包括引入新型给药系统，以及认识到管理计划对遏制耐药病原体增长的重要性。
例如，重症患者的药代动力学会因机械通气、肾脏替代疗法和病理过程而改变 . 抗菌药物的药效学也会发生变化。
人工营养、脓毒症和抗菌治疗可导致菌群失调和微生物组改变，这与发病率和死亡率的增加有关。
呼吸道的定植被被认为是危重病患者易患呼吸道感染的诱发因素。
有越来越多的证据表明，对于减少急性疾病对呼吸系统保护机制影响的束缚以及呼吸道药物递送设备方面，有所进展。
微生物学建议因地区而异，不断随着人群和病原体的迁移而变化。
这可能让医生产生疑虑，并且对于了解业界的发展和指南这是一个持续的挑战。
菌落在重症患者中的作用细菌定植很常见。
定植是指微生物在体内（胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统）或体外（皮肤）表面的存在和存活，但不会对宿主产生疾病。
重症监护室中的医护人员和无生命物体表面都可能带有各种耐药病原体，这些病原体已被证明可导致院内感染。
耐药病原体携带者感染耐药微生物的风险增加。
因此，在过去的50 年里，人们制定了坚实的感染预防和控制（IPC）计划。
抗生素的经验治疗及其反思
菌株名称
2001-2002
2002-2003
肺炎链球菌
155(51.2%)
120(19.6%)
流感嗜血杆菌
97(32.0%)
309(50.6%)
卡他莫拉菌
20(6.6%)
61(9.98%)
金葡菌MSSA
12(3.96%)
61(9.98%)
-溶血链球菌
19(6.27%)
青霉素类的PAE为1.4h 头孢唑林的PAE为1.2h～4.5h 头孢哌酮的PAE为4.6h 头孢曲松的PAE为5h 头孢孟多的PAE为3.9h 卡那霉素的PAE为2.7h 庆大霉素的PAE为3.5～4.6h 妥布霉素的PAE为2.7～6.5h
氟喹酮类抗菌药物的PAE为1～2h，如果血药浓度为6mg／ml 时，各药的PAE可持续2～5h，各药对大肠杆菌的PAE比对金葡菌长 ①多种抗生素对相同的细菌具有不同的PAE ②同一种抗生素对不同的细菌具有不同的PAE ③PAE的长短与药物浓度呈依赖关系
60(9.81%)
2003年150例CAP病原分布
2003年66例咽炎的病原分布
2003年20例扁桃体炎的病原分布
2003年10例中耳炎的病原分布
⑷、不要忘了新发现的细菌感染的可能性
年代 细菌名称 引起的疾病 1977 Legionella Legionnaires’病嗜肺 1977 Campylobacter jejun 全球肠道病病原 1981 产毒性金葡菌 细菌中毒休克综合征 1982 E.coli O157:H7 出血性肠炎、尿毒症 1982 Borrelia burgdorferi Lyme病 1983 Helicobacter pylori 胃、十二指肠溃疡 1992 霍乱弧菌O139 霍乱新菌株 1992 Bartonella henselae 猫抓病 8
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
危重病人的感染及抗生素的应用
预防性应用抗生素是在感染尚未发生之前即开始应用抗生素，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染应强调，在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。长时间应用预防性抗生素不但失去了预防的意义，而且还有可能诱发更为严重的难治性感染。
经验性应用抗生素是指在了解环境中ＰＰＭ流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素。这时应用抗生素的原则应当是根据经验，选择覆盖可能致病菌的抗生素。对于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人应用抗生素，首先应选择杀菌作用强、抗菌谱较广的抗生素。这样才有可能在最大限度上覆盖可能的致病菌。其次，抗生素的应用要早。应及时留取病原菌培养标本，以便后期对抗生素进行调整。感染性休克的死亡率要远远超过单纯菌血症的死亡率。经验性应用抗生素越早，感染的治愈率越高。
医院获得性感染的分类
由来自医院外或称之为社区的致病微生物（ＰＰＭ）引起的感染，称为社区获得性感染。医院获得性感染是由医院内的ＰＰＭ引起。住院病人的感染又可根据病人携带ＰＰＭ的状态不同而分为外源性感染和内源性感染。外源性感染是由医院内ＰＰＭ引起，病人在入院时并不携带这些ＰＰＭ，感染可以突然出现。进行病源学检查时可在血、尿、下呼吸道分泌物等中发现ＰＰＭ的存在。外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段，发生率可达２０％。内源性感染又可分为原发性和继发性两类。原发性内源性感染由社区性ＰＰＭ引起，病人在入院时已经携带的ＰＰＭ与医院内ＰＰＭ的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期，发生率可达５０％。继发性内源性感染通常由医院内ＰＰＭ引起，病人在入院时并不携带这些ＰＰＭ，而是在入院后才受到这些ＰＰＭ的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期，发生率在３０％左右。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。
感染科实习医生在抗生素使用中的心得与技巧分享
感染科实习医生在抗生素使用中的心得与技巧分享作为一名感染科实习医生，在临床工作中，抗生素的使用是我们非常重要的一环。
抗生素的正确使用不仅可以有效治疗感染疾病，还能避免滥用导致的细菌耐药性增加。
在实习的过程中，我积累了一些在抗生素使用方面的心得与技巧，现在与大家分享。
首先，病原学是抗生素使用的基础。
在使用抗生素之前，我们必须明确所面对的感染病原体，以便选择合适的药物。
通过正确的细菌培养和鉴定方法，我们可以准确判断细菌的类型和药物敏感性，从而制定个体化的治疗方案。
其次，在选择抗生素时，我们要根据患者的病情和感染类型选择合适的药物。
不同的感染疾病需要采用不同的抗生素，而且剂量和给药途径也要根据患者的年龄、肝肾功能等因素进行调整。
我们在实习期间要加强对抗生素的了解和学习，掌握其药理学知识，以便更好地指导临床实践。
此外，对于抗生素的使用时间和疗程，我们也要格外重视。
经验表明，在抗生素治疗中，应严格遵循原则，不早不迟，不短不长。
早期使用可以有效地阻止细菌繁殖，避免感染扩散，但过早的使用可能导致滥用，增加耐药性的风险。
相反，延迟使用抗生素可能导致感染加重。
此外，在疗程方面，抗生素的使用时间不宜过短，以免复发和继发感染，同时也不宜过长，以减少药物不良反应和滥用的风险。
在抗生素使用中，我们还应重视药物的监测与评估。
通过临床症状、实验室检查和影像学等综合手段，我们可以监测患者的疗效和药物安全性。
这包括对药物血浆浓度的监测，了解药物的代谢动力学和药物相互作用，避免药物治疗不良反应的发生。
此外，对于特殊人群，如孕妇、儿童、老年患者以及免疫功能低下的患者，在使用抗生素时需要更加谨慎。
这些患者由于生理特点和免疫系统的变化，对药物的代谢和耐受性有所差异，我们应根据个体情况调整剂量和用药方案。
最后，我们在临床实践中要坚持“合理使用抗生素”的原则。
合理使用抗生素旨在达到最佳疗效，同时减少抗生素的滥用和耐药性的发展。
我们应避免经验性使用抗生素，尽量依靠实验室检查和病原学结果来指导抗生素的使用。
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经典病例1
付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天 ，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；
病史特点：
1、T:38.7℃，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急 ；
2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr ：392μmol/L；血常规：WBC：30.09 X 109/L, G： 93.4%，PLT:75 X 109/L ；
血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L； 肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406μmol/L； 肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9μmmol/L，结
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经典病例2
刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小 时”为代主诉入院；
病史特点： 1、小脑出血，锁骨下静脉置管 体温最高38.5℃
60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊； 2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆
菌感染； 3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下
痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染；
措施：继续抗感染及对症支持治疗；
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10天后，神志清，体温反复升高，最高达40℃，伴有寒 战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行 切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；
右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；
胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并 右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形 区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；
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效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体 征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌 物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多 发淤青；
血常规：WBC 10.6X 109/L ，PLT:3X 109/L；
电解质、肾功基本正常； BNP:1430pg/L； 凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；
恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸 意识障碍、血压下降、黄疸、咯血； 2、脊髓栓剂综合征，下肢活动障碍，排尿困难； 3、查体：意识模糊，皮肤黄染；
血压下降，心率：130次/分； 氧分压：52mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音； 腹胀，胃管内可引流出血性胃内容物； 全身可见多发皮肤瘀斑；
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4、辅助检查：
胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染，右侧头臂静脉栓子 形成；
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右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷伯杆菌感染 ：仅对阿米卡星敏感，余均耐药； 血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷伯杆菌感染，仅对 阿米卡星敏感，余均耐药； 血常规示：HB：66g/L,PLT:61X 109/L； 凝血功能：FDP：7.6μg/ml，D-D：4.0μg/ml； 电解质、肝肾功及心肌酶正常；
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3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿
培养均提示有细菌生长； 4、既往糖尿病，乳腺癌； 5、辅助检查：血常规：WBC：36.2 X 109/L，G：91.7%，RBC:2.65 X
109/L,HB：79g/L,PLT:8 X 109/L； PCT:强阳性，大于2； 动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L; 电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L； 肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L； BNP:22800pg/L； 凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml， 肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张
瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；
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辅助检查：
血常规：WBC：27.4 X 109/L，G：94%，RBC:3.22 X 109/L,HB：98g/L,PLT:2X 109/L； 动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5 mmol/L ； 电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L； 肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L； BNP:27800pg/L； 凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；
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4
诊断：脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 泌尿系 感染
处理措施：血尿细菌学培养； 美罗培南1g.q12h； 连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；
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效果：5天后神志转清，体温下降； 血常规、肾功、凝血功能好转； 血培养：大肠埃希菌，超广谱-β内酰胺酶阳性菌； 10天后神志清，精神明显好转，体温 血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常； 血尿培养； 15天后体温维持在39℃左右，右下腹压痛明显，伴尿频、 尿急、尿痛； 热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药
； 尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/μl,红细胞：209.26/μl
；
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ห้องสมุดไป่ตู้
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措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液， 制霉菌素局部应用；
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20天后体温仍较高；
尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药 ；
措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周 后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；
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诊断： 1、脓毒血症 感染性休克 SIRS DIC；2、泌尿系 感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级 极高危组；
处理措施： 拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养； 无创呼吸机辅助呼吸； 连续血液净化； 美罗培南 1g.q8h抗感染； 纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能 及对症支持治疗；
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措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗；
1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常； 停阿米卡星1周后，转康复科继续治疗； 追踪患者病情，未再出现发热症状； 3个月后离院。
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经典病例3
缑某，男，29岁，以“发热、胸闷4天，加重伴意识障碍、黄疸8小时 ”为代主诉入院；
病史特点： 1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急