尿沉渣镜检

尿沉渣镜检
尿沉渣镜检（Examination of urinary sediments），是将新鲜尿离心后，经显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分的检查方法，尿沉渣镜检尤对泌尿系统疾病的诊断和鉴别诊断、疗效判断、预后估计等有参考价值。

但是，尿沉渣检查结果仍应与尿理学、化学检查结果相到参照，并应密切结合临床资料，才能得到客观、准确的评价[1]。

一、尿沉渣检查历史
1千年前，波斯名医Ismail，已对尿液的颜色、粘稠度、透明度、尿量、臭味、泡沫及沉淀物作了观察。

显微镜发明后，Bright于1827年首次发现肾炎患者蛋白尿中出现管型，此后Bird于1854年，Purdy于1900年，进一步证明尿沉渣检查的临床价值。

Addis建立的尿沉渣物定量检查法，1948年用于肾脏疾病的病程观察[2]。

近年来，Brody采用相差显微镜鉴别红细胞与脂肪滴等。

Haber用干涉显微镜从三个方位仔细观察沉渣成分。

Rutecki等用免疫荧光技术测定颗粒管型中的血浆蛋白。

认为部分管型的颗粒是血浆多种蛋白的聚集。

有些学者用偏光显微镜鉴别尿中结晶。

Linder等结合免疫荧光技术，酸性磷酸酶染色及扫描电镜对颗粒管型进行分型。

不少学者应用巴氏染色或Sternheimer-Malbin(SM)等染色观察尿管型、脱落细胞等。

最近几年，流式细胞仪技术进入了无需离心检查的新时代[3]。

二、尿沉渣检查内容、方法及临床应用[4]
（一）尿沉渣检查内容正常人尿沉渣中可见少量红细胞、白细胞、上皮细胞、结晶、粘液丝等，但罕见透明管型。

在患者尿中还可见细菌、滴虫、肿瘤细胞、病毒包涵体等。

尿异形红细胞常表明与肾性疾病有关，而正常形态红细胞主要见于非肾性疾病。

尿白细胞中闪光细胞超过10%多考虑肾盂肾炎[5]。

管型为病理尿中最重要的成分，是肾损害及损害程度的证据。

根据管型的横径大小可将管型分为：①狭管型（为1~2个红细胞直径宽），②中等宽度管型（3~4个红细胞直径宽），③宽管型（5个红细胞直径宽）。

宽管型提示肾功能严重受损，预后不佳[4]
二）尿沉渣检查方法[6，7]目前主要可分为：
1、定性或半定量检查方法①按尿离心与否分为末离心尿直接涂片镜检法和离心尿沉
渣涂片镜检法。

②按显微镜类型分为普通光学显微镜法、倒置显微镜法、相差显微镜法等。

③按染色与否分为尿沉渣非染色检查法和染色检查法。

④滤过膜细胞浓集检查法。

2、细胞及管型定量检查①Addis12h尿计数法。

②1h细胞排泄率试验。

③细胞计数池直接计数法（Fuchs-Rosenthal板）。

④各种定量分析法。

作者发现采用定量分析板法的变异系数（CV）最小（表2）。

德国采用MD-Kova-System定量板法也注意到CV比传统法明显下降）。

(三)尿沉渣检查方法的发展和临床应用
1、染色法[3，5]SM染色法可提高白细胞及各种管型，特别是透明管型的鉴别力，对比度有助于防止漏检。

巴氏染色法更易于识别各种上皮细胞、包涵体及肿瘤细胞，但操作繁琐。

甲苯胺蓝活体染色法易于观察管型及细胞核的结构。

过氧化物酶染色法易于区别粒细胞及上皮细胞管型。

非特异性酯酶染色法有助单核细胞的识别。

过碘酸席夫染色（FAS）有助于含铁血黄素颗粒的鉴别。

油红O或苏丹Ⅲ染色易于识别脂肪变红细胞、椭圆脂肪水平、脂肪管型等。

酸性磷酸酶染色有助于肾上皮细胞和前列腺细胞的区别。

吖啶橙荧光检查则易于确定幼稚细胞的RNA[9, 10]。

1990年，作者曾报道96例颗粒管型的光镜及常用组织化学染色，结果表明组化染色可较好地进行颗粒管型分类（表3）
2、单克隆抗体法[13]Marngafu在1988年成功地将单克隆抗体检查技术用于各种肾病尿中细胞和细胞管型识别（表4~5），有助于新月形肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死的鉴别诊断。

三、尿沉渣检查与尿干化学检查法及流式细胞仪（FCM）检查法的相关法尿沉渣显微镜检查与干化学检查法两者原理截然不同，报告方式是两种不同的概念，因而较难找出两者准确的对应关系。

Alwall报告每高倍镜视野白细胞数约为干化学仪器法报告（白细胞数/μl）的11%，Loosyt等指出WBC/μl为WBC/HP的0.8倍，而国内丛玉隆等实验为8.7倍，目前认为干化学检查不能精确定量，仅作为健康筛选，因此决不可完全代替显微镜检查，丛玉隆等通过6349例常规尿液标本的干化学、湿化学和显微镜法比较发现：干化学白细胞阳性，亚硝酸盐阳性，尿蛋白>250mg/L，红细胞结果>10个/μl为标准，其白细胞的敏感性为99.2%，特异性为65.9%，假阳性为34.1%，假阴性为0.80%。

如以红细胞结果>10个/μl为标准，其为红细胞的敏感性为99.8%，特异性为76.6%。

假阳性为30.9%，假阴性为0.13%。

如白细胞检查结果为阳性、尿蛋白结果>250mg/L及红细胞>10个/μl为标准其管型漏检率（假阴性）为0%。

由此提出了以上述四项检查作为显微镜过筛的标准[11]。

由于试带检查受试带质量、尿分析仪、操作手法等多因素影响，故认为此标准有其局限性。

建议对肾疾病患者、以及凡临床医师提出必须用显微镜检查者仍须严格执行镜检以防漏检[12]。

周仲玲等实验证明亚硝酸盐、蛋白质与镜检不呈正相关，隐血试验受多因素干扰，故即使干化学全阴性也必须镜检[14]。

FCM尿检识别细菌、真菌能力强，但还不能鉴别各种管型，上皮细胞、滴虫、脂肪滴。

FCM欧洲小组提出男、女参比值有差别。

最近Pardy报道，
FCM的精密度明显高于沉渣显微镜检查：红细胞CV为 1.3%~8.5%，白细胞CV为2.4%~5.0%。

作者提出了尿中各种颗粒在离心过程中不仅会破坏，也可能粘附在管壁上造成结果不精确[14]。

作者还提出用FCM检查尿液，需镜检复查尿结晶的标本占12%，镜检复查微生物占5%，但认为使用FCM至少可避免70%的标本镜检复查。

四、尿沉渣检查评价
（一）总体评价尽管尿沉渣检查方法有不少进展，但仍有一定的局限性。

1、尿标本成分复杂留取尿标本的方法不标准；尿沉渣成分易受食物、药物等多因素影响。

2、尿检查方法多种尚未达到标准化目前有自然沉降检查法、离心检查法、定量板检查法、不染色检查法或染色检查法等。

我国虽建立尿沉渣检查操作规程，并不断修改完善，但不少医院在工作中仍不能严格遵照操作规程进行操作[15]。

3、尿沉渣检查报告方式不统一有的以每视野中最低~最高数报告，有的以平均10~20视野中管型或细胞数报告，有的不以“+、++、+++、++++”的半定量方式报告。

4、尿沉渣参考值不一致尤其缺乏老年人、儿童的参考值。

5、缺少能长期保存的尿沉渣质控物，因而难以开展室内质控及室间质评。

6、尿沉渣检验开展结合临床科研较少，尿沉渣检验与临床联系不够，缺乏科学实验的进一步研究。

对尿沉渣的临床价值，临床工作者有不同意见，如Free指出显微镜检查管型是唯一方法。

Schreiner指出尿沉渣是临床实验室阳性率最高的项目。

Ke等认为用干化学证明尿中红、白细胞而无需再花较多时间检查尿沉渣。

儿童、老年人有很多疾病是潜在的。

Free夫妇提出对这些“健康人”应重视尿沉渣检查。

世界卫生组织的专家委员会更认为，尿沉渣细胞学检查可能是发现早期膀胱癌、肾癌症的有效初筛试验。

（二）方法评价尿沉渣检查混匀一滴尿法简便但不规范、阳性率低；离心法敏感，检测阳性率高，是目前建议的常规检查测法，但需标准化，用酶标板的倒置显微镜检查法，可避免离心倾倒上清液造成沉渣损失和沉淀物容量不一致的缺点，而且该法尿量少（仅需50μl，混浊尿仅需10μl）是一种操作简便、沉渣浓集不变形、阳性率和精确度高的改进方法。

用相差显微镜法有助于识别正常和异形红细胞。

用染色法使透明管型不易漏检，也有助于各种细胞成分结构的观察。

必要时可采用组织化学、免疫化学、荧光染色等新技术识别尿沉渣中各种成分，还可与干化学检查结果对照，流式细胞术提高了尿沉渣各种成分识别能力。

总之，尿沉渣检查仍为目前实验室不可缺少的基本检查内容，期望不断出现新的改革以达到实验器材和操作规程的标准化，有符合质量保证要求的尿沉渣质控尿，更好地为临床服务。