急性胸痛的识别与处理
急性胸痛和鉴别与处理
鉴别和诊断
根据病史、体征和检查结 果，识别病因并进行进一 步诊断。
治疗和监护
给予适当的药物、手术或 介入治疗，并监护患者的 病情变化。
紧急情况下的处理措施
• 心脏骤停：立即进行心肺复苏和自动体外除颤。 • 心肌梗死：尽快进行溶栓治疗或冠状动脉介入手术。 • 气胸：紧急放气，进行胸腔引流。 • 肺栓塞：给予抗凝治疗和溶栓治疗。
预防急性胸痛的方法和建议
1. 保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食和定期锻炼。 2. 控制慢性疾病：如高血压、高血脂和糖尿病等。 3. 遵医嘱服用药物，如抗凝血药和抗心绞痛药。 4. 定期体检，及时发现和治疗潜在疾病。
消化系统问题
如胃食管反流、胆囊炎等，会引起上腹痛 扩散至胸部。
肺疾病
包括肺栓塞、肺炎、气胸等，会导致剧烈 的呼吸困难和胸痛。
肌肉骨骼疾病
如肋骨骨折、肌肉拉伤等，会产生局部钝 痛。
鉴别急性胸痛的关键点
1 疼痛特点
描述疼痛的性质、程度和放射位置，有助于确定病因。
2 伴随症状
注意呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，能帮助鉴别可能的疾病。
3 危险因素
了解病史、家族史、生活方式和药物使用等，并评估患者患心血管疾病的风险。
常用的鉴别诊断方法
1. 心电图：检测心脏功能和异常。 2. 肺通气灌注扫描：检测肺部血栓和栓塞。 3. 胃镜：观察胃食管反流和食道疾病。 4. 肌酸激酶和肌钙蛋白测定：判断是否发生心肌梗死。
急性胸痛的处理原则
评Hale Waihona Puke 和稳定急性胸痛和鉴别与处理
通过深入了解急性胸痛的定义、鉴别和处理，我们可以更好地应对这个常见 但严重的症状。
急性胸痛的定义和背景
鉴别诊断急性胸痛的诊断和处理PPT课件
低危
不伴有反复缺血发作； 先以肝素等治疗，稳定后行冠造
中危
伴有持续性或发作性心绞痛 短期药物治疗观察，并做冠造准备
高危
并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低 血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗
.
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ST段抬高的心梗危险度分层
低危
无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP Ⅱ 级），预后较好
心绞痛，但48小时内 无发作（多由劳力性 心绞痛进展） 2.梗死后心绞痛 1.48小时内反复发作静 息心绞痛 2.梗死后心绞痛
ST ≤1mm
＞1mm ＞1mm
时间
TnT
＜20min (-)
＜20min (-)or ± ＞20min （++）
.
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非ST段抬高心梗危险度分层
无合并症，血流动力学稳定；
.
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（2）心电图：ST段缺血性压低 即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判
断亦有重要价值，而单独T波倒置必须≥0.3mV 才有诊断特异性。
（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊 为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开 始升高，故可疑病例应予复查。
.
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（4）非ST段抬高心肌梗死：
急性胸痛的诊断和处理
.
1
急性胸痛包括了一组致命性疾病
其特点是: 起病急 变化快 死亡率高 预后与抢救是否及时密切相关
.
2
避免失误的条件
时刻保持对这些疾病的警惕性 掌握这些疾病主要的临床特征 鉴别这些疾病的合理流程 能够提供必要的检查手段
.
3
急性胸痛和鉴别与处理PPT课件
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一般情况下，当冠脉管腔狭窄到75%以上时，其 供血能力明显降低而导致运动时出现心肌缺血， 并由此而发生心绞痛、心律失常等症状，此时可 诊断冠心病。当管腔狭窄程度达90%以上时，才 影响静息时的冠脉血流，这时患者极易发生心梗。
3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可 见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性 胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸 痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛 伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、 心包炎、大叶性肺炎等。
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4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心 病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人 常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常 有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难 的病史。
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冠心病危险因素
不可改变的因素：年龄和性别、遗传因素。 可改变的因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸
烟、肥胖和运动不足。
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发生机制
现认为急性冠肪综合征并不单纯依赖于冠脉内粥 样病灶的数量、分布、及管腔狭窄程度，其发病 关键取决于腔内斑块的稳定性，斑块越稳定，越 不易发生。
ACS共同病理基础是冠状动脉粥样硬化斑快破 裂，致冠状动脉管腔狭窄或完全闭塞，导致心 肌供氧与需氧失去平衡的根本原因，不同阶段血 栓成分不同。
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分型
以有无ST段抬高为标志，分两大类： ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTACS）：
占25%，包括ST段抬高的心肌梗死和变异性心 绞痛。 ST段非抬高型急性冠状动脉综合征（STACS）： 占75%，包括无ST段抬高的心肌梗死、不稳定 心绞痛。
急性胸痛的识别与救治
3 定期体检
及时发现和干预潜在疾病。
包括发病时间、疼痛性质、放射区域等。
3 及时纠正危险因素
如高血压、高血脂、糖尿病等。
2 心电图检查
用于评估心Leabharlann 功能和诊断心脏病。4 立即给予合适的药物治疗
如硝酸甘油、阿司匹林等。
常用辅助检查及其意义
血常规检查
评估有无感染或炎症反应。
心肌酶谱
监测心肌损伤情况。
心脏彩超
检查心脏结构和功能。
不同类型胸痛的鉴别诊断方法
1
冠心病
心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等。
2
食道病变
胃镜、食管运动监测等。
3
肺部疾病
胸部CT、肺功能检查等。
急性冠状动脉综合征的紧急救 治
立即进行心电图监测和血压测量，给予硝酸甘油、肝素等药物，尽早行冠状 动脉介入治疗。
预防和宣教措施
1 戒烟限酒
规律锻炼，保持健康的生 活方式。
2 控制危险因素
如高血压、高血脂、糖尿 病等。
急性胸痛的识别与救治
胸痛的定义和重要性。
急性胸痛的常见病因和症状
1
冠心病
胸闷、憋气、心慌、出冷汗，甚至放射到肩背、上颌或左臂。
2
心脏瓣膜疾病
有时伴有气促、乏力，可能出现晕厥或水肿。
3
肺栓塞
胸闷、呼吸困难、咳嗽，甚至咯血。
4
胃食管反流
烧心、嗳气，有时出现胸骨后疼痛。
胸痛的诊断与急救处理原则
1 详细询问病史
急性胸痛的诊断和处理
急性胸痛的诊断和处理急性胸痛是急诊内科的高发疾病，从病因上来说，在急诊门诊有50%患者为心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不稳定心绞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。
门诊也会出现稳定心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变以及精神疾病等。
另外，其他疾病还包括自发性气胸、大叶性肺炎、带状孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病。
胸痛是发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，原因复杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，以急性胸痛、胸部不适为主，因此早期识别胸痛，找出病因，具有重要意义。
胸痛的诊断思路常规包括病史、体检、辅助检查（心电图、胸片、CT等）以及危险性评估等。
图胸痛诊断胸痛问诊要点包括以下几点：1、疼痛部位、放射痛？2、疼痛性质；3、诱发疼痛的因素；4、疼痛时限；5、疼痛缓解因素；6、疼痛伴随症状。
发病年龄根据临床经验，青少年发病多见于流行性胸痛，心肌炎。
青壮年发病则多见于胸膜炎，肺炎，自发性气胸，心肌炎等。
中老年发病更多见于冠心病，肺癌，主动脉夹层，胸膜间皮瘤等。
疼痛的性质接诊胸痛患者，判断是持续性痛、阵发性发作性疼痛、刀割样、针刺样剧痛、胀痛、闷痛、酸痛还是压榨样疼痛都非常的重要。
疼痛发生的部位►疼痛的发生部位是心前区疼痛，可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤。
►胸骨后疼痛可能是心绞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、丛隔疾病等。
一侧的胸►痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿。
►后背痛可能是脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎。
►放射痛可能是心绞痛、急性心梗、夹层动脉瘤。
发病缓急胸痛骤然起病常常可能是夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病见于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。
疼痛的时限瞬间或15秒之内见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分见于心绞痛；10分至半个小时见于不稳定心绞痛；半个小时或持续数小时见于急性心梗、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等。
急性胸痛的鉴别及处理流程
内脏缺血
• 冠心病
– 心绞痛 – 急性心肌梗死
• 肥厚型心肌病
• 肺梗死
• 肺栓塞
• 脾栓塞
• 主动脉瓣狭窄及关闭不全
• 二尖瓣脱垂
炎症性疾病
• 胸壁炎性感染
– 带状疱疹
– 皮下蜂窝织炎 – 流行性胸痛和胸壁软组织炎 – 肋软骨炎 – 肋间神经炎 – 肩关节周围炎症等
急性胸痛特征：诱发和缓解因素
3）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以
诱发加重，屏气时可以减轻。
4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。 5）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸 痛常因运动而减轻。
急性胸痛特征：伴随症状
刺
• 脊髓后根的传入纤维 • 支配心脏及主动脉的感 觉纤维、
胸 痛
• 组织内所产生的 化学物质 各种化学物质或 组织张力
激
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维 • 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
放射性疼痛
疼痛性质
疼痛时限
诱发因素、缓解因素
伴随症状
急性胸痛特征：部位和放射部位
1）心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且
多伴典型放射。 2）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多 无法明确定位。 3）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包
• 胸腔内脏感染
– 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等
• 腹腔内脏感染 – 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等
肿瘤的压迫或浸润
急性胸痛处理与演练方案
急性胸痛处理与演练方案1. 急性胸痛定义急性胸痛是指由于心脏或胸腔其他结构的问题导致的突然发生的胸痛，其性质可以是锐痛、压痛、烧灼感等。
这种胸痛可能是心脏病发作的一个警示信号，也可能是其他疾病的表现，如气胸、胸膜炎等。
2. 急性胸痛处理原则2.1 初步评估- 意识状态：判断患者是否有意识模糊或昏迷。
- 呼吸：观察呼吸频率和深度，有无呼吸困难。
- 循环：评估患者的脉搏，血压和心率。
- 胸痛部位：记录胸痛发生的具体位置。
- 胸痛性质：了解胸痛是锐痛、压痛、烧灼感等。
- 持续时间：询问胸痛持续的时间。
- 伴随症状：是否有恶心、呕吐、出汗、极度疲倦或其他症状。
2.2 紧急处理- 呼叫急救服务：如怀疑心脏问题，立即拨打120。
- 心肺复苏：如患者无呼吸或心跳，立即进行心肺复苏。
- 使用自动体外除颤器（AED）：如有AED设备，按照设备指示使用。
2.3 转运与治疗- 转运：在救护车到来前，确保患者保持舒适，避免不必要的活动。
- 持续监测：在运送过程中，持续监测患者的心电图、血氧饱和度和血压。
3. 急性胸痛演练方案3.1 演练目标- 提高医护人员对急性胸痛的识别能力。
- 强化急救流程和团队的协作能力。
- 确保所有医护人员熟悉急性胸痛的处理流程。
3.2 演练内容- 情景模拟：模拟急性胸痛发作，包括患者的表现和行为。
- 初步评估：演练人员按照急性胸痛处理原则进行评估。
- 紧急处理：包括心肺复苏、使用AED等。
- 转运与治疗：演练如何安全转运患者，并在途中进行必要的治疗。
3.3 演练评估- 演练结束后，对整个演练过程进行回顾和评估。
- 分析存在的问题和不足，并提出改进措施。
- 对参与演练的人员进行考核，确保他们能够熟练掌握急性胸痛的处理流程。
4. 结论急性胸痛是一种紧急情况，需要立即进行评估和处理。
通过定期的演练和培训，可以提高医护人员对急性胸痛的识别和处理能力，确保患者得到及时有效的治疗。
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
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最多见 ✓ 伴随腋窝以及背部痛，可放射至颈部、肩部和上肢 ✓ 胸痛范围小至几厘米，大可以至半个躯干部
胸痛的部位与范围（二）
肋软骨炎 ✓ 疼痛往往累及邻近胸骨的多个肋关节，以第2～5肋关节多见 ✓ 胸痛的范围还常放射至炎症同侧的肩部或手臂，呈弥漫性分布 食管、胃及纵隔病变
（ACC/AHA）指南推荐的标准 心肌梗死患者预后差
急性胸痛
急诊科常见就诊症状
如何快速、准确诊断是难点和重点
与之相关的致命性疾病包括：
－ 急性冠状动脉综合征（ACS） － 肺栓塞 － 主动脉夹层 － 张力性气胸 － 等等
胸痛相关的其他疾病
心脏 心绞痛 心包炎
呼吸系统 气胸 肺炎
消化系统 •胃食管返流 •食管痉挛 •胆囊炎 •胃溃疡 •胰腺炎
胸痛的性质（三）
胸膜炎——呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛 肺癌——有时会出现胸部闷痛 肺栓塞——为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难 焦虑、抑郁症及神经官能症——胸痛描述缺乏特异性
胸痛的持续时间 与胸痛产生的原因密切相关
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性(如心绞痛、消化 道疾病等所引起的疼痛常常仅持续数分钟)
急性胸痛的识别与处理
概述
胸痛是一种症状，引起胸 痛的疾病有50余种
胸痛为急诊就诊的第二大 常见原因
病因
病因复杂性、多元性 能够引起胸痛的疾病有50余种 涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精
神等多个学科
解剖学基础
肋间神经
心
膈神经
脏
及
附
近
脊神经后根
主
要
神
迷走神经
经
分类
惕消化道穿孔
气胸、胸膜炎、肺栓塞
✓ 多位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般为手掌大小 ✓ 如果病变累及肺底和膈胸膜的话，也可放射至同侧肩部和后背部 ✓ 肺尖部癌(Pancoast癌)的疼痛以肩部腋下为主，可以向上肢内侧放射
胸痛的部位与范围（四）
冠心病(心绞痛和心肌梗塞) ✓ 通常位于心前区、胸骨后或剑突下 ✓ 放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上
患者对胸痛性质的描述可 因主观感受和表达能力的 限制而不尽相同
胸痛的性质（二）
带状疱疹——呈刀割样，剧烈难忍，不可触摸疱疹所在部位 的皮肤
消化道疾病——以烧灼感为主 心绞痛及心肌梗死——表现为绞榨痛、烧灼痛、闷痛及重压
窒息感，甚至出现恐惧、濒死的感觉 主动脉夹层——表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛
发病年龄
青壮年——肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑 气胸、胸膜炎、心包炎等
40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞痛、心 肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等
注意：心源性胸痛的发病年龄有 年轻化趋势!
胸痛的部位与范围（一）
胸壁疾病 ✓ 疼痛部位局限，局部有压痛； ✓ 外伤或炎症所致的胸壁痛，可有局部的红肿热痛等表现
急性冠脉综 合征
非心源性 胸痛
夹层或肺 拴塞
数据来源：2009年北京的“急诊胸痛注册研究”
“急性非创伤性胸痛”救治现状
急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程 ACS治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理 各 种 原 因 导 致 STEMI 治 疗 延 误 ， 再 灌 注 时 间 远 未 达 到
责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： ◦ 病史：33% 不发生“胸痛” ◦ 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! ◦ 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常
急诊的“胸痛”- 责任重:
在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 – Pope et al. 急诊室的 10,689 位患者
肢内侧，偶尔疼痛也会放射至手指、手 臂、颈部或下颌 ✓ 疼痛范围相当于一个拳头大小 ✓ 心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似， 但持续时间长，更为剧烈
胸痛的部位与范围（五）
主动脉夹层 ✓ 疼痛的部位一般位于胸背部 ✓ 可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟一）
询问病史——有针对性 体格检查——全面细致 辅助检查——必不可少！ 系统掌握多学科知识
注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征
胸痛接诊对临床医师的要求（二）
快速识别急性胸痛和慢性胸痛 识别就诊患者胸痛严重程度 快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛 分析可能的预后
病史的问诊
发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发和缓解因素 胸痛的伴随症状
17% ACS = 8% MI + 9% UA
漏诊的 AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%) 漏诊 AMI 的范围： 0-11.1% 死亡风险 – 死亡的可能性增加 90%
漏诊的 UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险–死亡的可能性增加 70%
胸痛接诊对临床医师的要求（一）
✓ 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 ✓ 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 ✓ 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛
涉及后背，要警惕消化道穿孔
胸痛的部位与范围（三）
食管、胃及纵隔病变
✓ 胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重 ✓ 胃食管返流疾病和食管狭窄引起的胸痛都位于胸骨后 ✓ 上消化道溃疡的疼痛多位于上腹部，偶尔放射至胸骨下缘，如果疼痛涉及后背，要警
胸痛相关的其他疾病
肋软骨炎 带状疱疹 肌肉骨骼疾病 焦虑
急诊的“胸痛”– 风险高、数目大、责任重：
胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*
风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% ◦ 首要死因
数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据
◦ 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 ◦ 阴性检查每年花费 $30亿。
按照起病病程 1.急性胸痛（突发） 2.慢性胸痛（反复发作）
按照病因 1.心源性胸痛 2.非心源性胸痛 3.大血管性胸痛
急性胸痛中，急性冠 脉 综 合 征 占 27.4% ， 主 动 脉 夹 层 占 0.1% ， 肺 栓 塞 占 0.2% ， 而 非 心源性胸痛则占到了 63.5%
急性胸痛的病因