医疗保险申请书范文(多篇)
医保申请书范文(精选多篇)
医保申请书范文(精选多篇)各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢重症医保申请书蔡甸区医保办：本人梁慧，生于1958年7月6日，女，患风湿性心脏病已有32年。
因为患病时间长且病情严重，被医生诊断为心脏病重症患者。
虽然这三十年我长期坚持服药，但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状，医生说不能再采取保守治疗，必须进行手术治疗。
2014年2月，我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。
手术虽然成功，但因为置换的瓣膜为金属瓣，所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。
2014年7月份，我在武汉市协合医院接受复查的时候，被医生告知：因为长期受风湿侵害，心肌已经受到严重损害，要马上进行第二次手术置换三尖瓣，否则性命堪忧。
三尖瓣置换手术在全国都没有几例，如果不是心脏受到严重损害，不到最后一步是不会置换三尖瓣。
2014年11月份我带着博一把的心态接受了这次手术，虽然手术顺利，但是由于我的身体太差，又接受了两次这么大的手术，恢复很慢，后期仍需大量的时间、金钱来恢复，再加上上次置换双瓣需要终身服用抗凝的药，特此向医保办提出重症医保申请。
申请人：梁慧2014年4月2日第三篇：慢性病医保申请书申请书医保中心：本人，是苏木嘎查牧民，新型农牧区合作医疗参保人员。
身患高血压、冠心病-心绞痛等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症。
特此申请申请人：2014年6月8日第四篇：自愿放弃大学生医保申请书模板附件二自愿放弃参加大学生医保协议书根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》、《湖南省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》和《长沙市人民政府办公厅关于驻长高校大学生参加长沙市城镇居民基本医疗保险有关事项的通知》的文件精神及相关规定，××大学已制定了《××大学大学生参加“长沙市城乡居民医保基本医疗保险实施管理办法》，本人已了解了相关文件精神，但由于的原因，自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险。
医疗保险报销申请书范文二8篇
医疗保险报销申请书范文二8篇第1篇示例：医疗保险报销申请书范文二尊敬的医疗保险管理部门：我是某某医院的患者，现因患有某某疾病，需要进行治疗和手术。
按照医生的建议，我已经接受了相关的治疗和手术，并且已经支付了相应的医疗费用。
为了减轻经济负担，特向贵部门申请医疗保险的报销。
我患病的情况是在某某时间某某医院确诊的，医生建议我进行某某治疗和手术。
在治疗过程中，我已经进行了多次检查、药物治疗和手术。
根据医院开具的各项发票和费用清单，我已经支付了一定的医疗费用。
我是属于贵部门规定的医疗保险参保人员，已经按时缴纳了医疗保险费。
根据医疗保险规定，我符合申请医疗费用报销的条件。
特此向贵部门提交医疗保险费用报销申请，希望能够得到贵部门的支持和帮助，尽快将相关费用报销给我。
在此，我特向贵部门提交了我在某某医院治疗某某疾病所产生的所有医疗费用票据和费用清单，并希望能够尽快通过审核，将相关费用报销给我。
希望贵部门能够尽快处理我的报销申请，感谢贵部门对我的关心和支持！衷心感谢！此致敬礼某某患者敬上第2篇示例：尊敬的保险公司：我是您公司的一位客户，我在去年购买了您公司的医疗保险。
我感到非常荣幸能够拥有这样一份保险，保障了我的健康和未来。
今天，我通过此信向您申请医疗保险报销。
我于近期因患有急性疾病，在医院接受了治疗和手术，经过医生的精心护理和治疗，现在已经康复。
在这个过程中，我不得不支付了相当一笔医疗费用。
根据我们的合同，我有权向公司申请医疗费用的报销，因此我希望您能够帮助我处理这笔报销，帮助我减轻一部分经济压力。
在此附上我在医院开具的发票和费用清单，这是我在治疗期间所产生的所有医疗费用。
我保证这些费用都是真实有效的，希望您能够尽快处理我的报销请求，让我尽快收到报销款项。
对于公司在我生病时提供的关心和帮助，我表示诚挚的感谢。
也感谢您公司提供的这份医疗保险，让我在生病时能够得到及时的医疗帮助。
相信您公司会很快处理我的报销请求，让我感受到您公司的高效和周到的服务。
医疗保险申请书范文
医疗保险申请书范文
尊敬的医疗保险申请部门：
我是一名年轻的职场人士，近期因为健康问题需要进行一项重要的医疗治疗，
因此特向贵部门申请医疗保险理赔。
在此，我将详细陈述我的病情和治疗情况，希望能够得到贵部门的理解和支持。
今年初，我感到身体不适，出现了持续的胸痛和呼吸困难症状。
经过一系列的
检查和诊断，医生诊断为我患有严重的心脏病，需要进行心脏手术治疗。
在得知这个消息的时候，我和家人都感到十分震惊和焦虑，因为这项手术不仅风险较大，而且治疗费用也十分昂贵。
为了尽快进行治疗，我选择了一家专业的医院，并接受了他们的治疗方案。
手
术非常成功，我目前正在恢复期间，但是由于治疗费用较高，已经给我的家庭造成了巨大的经济压力。
因此，我急需贵部门的医疗保险理赔来帮助我缓解这一经济负担。
我在此附上了我所接受治疗的相关医疗记录、费用清单以及手术后的康复情况
报告。
我希望贵部门能够审慎考虑我的申请，给予我及时的帮助和支持。
我深知医疗保险是为了帮助需要的人，我也是一个纳税人，多年来一直在为社会做出贡献，希望贵部门能够理解我的困难，给予我必要的帮助。
在此，我再次感谢贵部门对我的关注和支持，希望能够尽快得到您的答复。
我
相信，在贵部门的帮助下，我一定能够顺利渡过这次的困难，重新回到工作岗位上，为社会做出更大的贡献。
最后，再次感谢贵部门对我的关注和支持，期待着您的回复。
此致。
敬礼。
XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
医疗保险申请书范文五篇
医疗保险申请书范文五篇有关医疗保险申请书范文1尊敬的县卫生局领导:你们好!我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室.新型农村合作医疗是一项〝政府得民心,农民得实惠,卫生得发展〞的利民政策,为了积极配合新农合工作,切实提高我乡群众健康指数,我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请.现将基本情况报告如下:一.抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司,目前使用面积70平方米,室内宽敞,卫生干净,基本能满足服务范围内群众日常就医需求.二.医生宋成燕,身份证号5_7______,中专文化程度,_9年取得乡村医生资格证,至今已从医_年,行医经验较为丰富,患者和广大农民群众普遍满意.三.在县.乡卫生部门引导支持下,我室不断完善硬件设施,规范软件管理,合理处方配方,按规合理收费.热情周到服务.积极参加初保,宣传预防保健.康复科普知识.四.我室对新农合政策特别支持,努力宣传,接受管理,不断完善设施,加强软件管理,提高业务水平,努力创建〝常泊洛甲级村卫生室〞.决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献,为国家.社会.人民分忧.敬请上级对我室进行校验审核,提出意见,促进我室工作改进.申请人:20__年__月__日有关医疗保险申请书范文2尊敬的公司领导:本人于__年三月进公司任信息采集员一职,一直以来工作兢兢业业,业务上认真钻研,为公司之工作尽己绵薄之力.八月炎炎夏日,因公司人员短缺,领导安排加班加点,我毫无怨言,保质保量完成本职工作的同时,还兼起了主管分配的大组工作(主管到公司帮忙期间的工作),整月都未曾休息过一天.九月份,本人感身体不适,但由于岗位是一人一岗制,我深知自身担负的责任,所以一直坚守在岗位.直至十月十七日,身体感到非常不适,去医院急诊,确诊为糖尿病,血糖严重失控,需立即住院治疗.住院期间,主任医师告知我血糖指数非常不稳定,难于控制,建议装置胰岛素泵.该泵费用要陆万元,而且不列入医保范围.我是家中的独子,是家里的主要劳动力,父亲是名普通的退休工人,母亲是家庭主妇,没有劳保,父亲每月的退休工资只有一千元左右,这一笔昂贵的医疗费用对我们家来说简直就是一串天文数字,沉重的负担压得我年迈的双亲透不过的气来.俗话说:不孝有三,无后为大.因为这个病,我已到而立之年却未能娶妻生子,实在有愧于父母.现在又将这么沉重的担子压在老父母身上,我于心何安?泣问:〝老天,为何对我这么不公?前世,我到底做错了什么,这世要我来承受如此苦难?……〞无奈之时心存一线希望向公司领导求助,望公司领导和同仁能在我困难之际,伸出援手救助,我相信人间自有真情在,危难之时见真情.此致敬礼!申请人:___20__年__月__日有关医疗保险申请书范文3敬的院领导:您好! 感谢您在百忙之中看我的申请, 希望您能耐心读完这封信, 我将感激不尽! 我叫山庆仙,家住广南县莲城镇,是一个地地道道的普通农民, 家庭共 4口人,丈夫是一名小学教师,每月工资不到 1000 多元,膝下有个两孩子,虽然大儿子已毕业一年多,但至今还未找到工作,小儿子现就读于红河学院(大三) ,一家4 口人所有的开支仅靠丈夫微薄的工资维持着. 天有不测风云,__ 年 7 月开始感觉右下腋窝有疼痛感,在县医院检查未果后便到贵医院进行就医,经过诊断→检查→手术→取样→ 化验等等一序列的程序后发现我得的是乳腺癌, 幸得在贵医院高超的医术医治下,病情终于有了好转.贵医院的恩德感激不尽! 然而,一开始的检查.手术已经花光了全部积蓄.小儿子一年上万元的学杂费全靠贷款支撑.我手术后的三次化疗及一次放疗都是东凑西借才勉强交清,真是旧债未还又添新债.接下来的三次化疗及一次放疗所需的费用对于一个原本就贫困的家庭来说更是雪上加霜, 经济上和精神的负担迫使我有种想放弃的治疗的信心. 但主治医生告诉我后三次的放疗及一次化疗是最关键的,如果放弃,前面的治疗将前功尽弃.继续,高额的医疗费又不知何处去借.为此.特向贵医院提出申请,希望可以减免部分医疗费或给予适当的补助.希望贵医院可以理解我们,支持并给予我们帮助!我们全家将会永远铭记贵医院的恩德,为之传诵! 最后,祝愿贵院领导身体健康,工作顺利,万事如意!此致申请人:_______年__月__日有关医疗保险申请书范文4__民政部门:我叫陈昌贝,现年23岁;身份证号4________757.家住监利县.新沟镇.交通村五组.电话______我在_年2月_日因做鼻炎手术住进了监利县人民医院,先后将近花去医疗费4000元.手术后效果太差,需要在次治疗.现在都_年7月2号了.情况没有改善.每天睡觉堵一边鼻子.导致睡眠非常不好.第2天人没精神.浑身乏力.只想睡觉.却睡不着.我是家里的主要劳动力.我不能从事体力劳动,劳动会心口痛.体力难以恢复.我还很年轻.还有很多路要走.一时之间,出现前所未有的困境,生活没有了着落.父母都是农村人没读过什么书.母亲无劳动能力无经济来源.患有子宫肌瘤.糖尿病7年了.不能手术.没话语权.经济大权在父亲手上.实在无法沟通.可能是经历了太多是是非非.不相信任何人.我虽然是他儿子.却形同陌路.更不可能从他那拿到一分钱.家族过敏性体质.从小怕冷.一冷就流鼻涕.从小过冬衣服就没穿暖和过.经济权在父亲手上.他不给钱.你拿什么买衣服.这病不会要命.却是让我生不如死.望被救助为谢!此致敬礼!申请人:20__年__月__日有关医疗保险申请书范文5尊敬的领导:你好!我是,借住父母家.我父亲由于脊椎折断.并患有糖尿病,退休的薪金还不够吃药药费的开销,糖尿病已到严重时期,不能进食,四肢浮肿,随时都有危险.母亲患有严重的心脏病,加之年岁以高不能操劳.同时家庭收入仅靠老父亲的微薄退休金来维持全家生活.现在生活举步维艰.我本人由于长期失业,没有固定的经济来源.一直靠政府的低保补助维持生活,我的妻子也没有工作,只能在照顾父母的空余时间打打零工贴补家用.今年春节我又添了一个女儿,但遗憾的是没有母乳吃,只能靠昂贵的奶粉供养,这一切在我的生活中都无疑是雪上加霜.这真是〝屋漏偏遭连夜雨,船迟又遇打头风〞.在万般无奈的情况下,希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把,特恳请困难补助以度过目前的艰难时日.我深信政府会给我们解决实际困难,解决我们的生活危机,向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.此致敬礼!申请人:20__年__月__日有关医疗保险申请书范文。
医疗保险申请书范文（范本）
医疗保险申请书范文医疗保险申请书范文第一篇：医疗保险申请书个人医疗保险申请书：申请书其实也是以单位或者部门的名义写个证明，如“某某保险公司，我公司因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”既可以了。
完后主要是填写各种表格，去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。
缴纳基本医疗保险基金程序咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册基本医疗保险的各险种的参保对象医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。
下列人员参加综合医疗保险：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）市政府规定的其他在职人员。
下列人员参加住院医疗保险：（一）非本市户籍的在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。
经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。
第二篇：医疗保险刷卡费用申请书申请书xx市社会保险事业管理局：我单位现向贵局申请，将我店每月的职工医疗保险刷卡费用转入以下公户（见附注）。
特此说明附注：开户机构： xx市区农村信用合作联社城站分社户名：xx市x x药业有限公司xx药房账号：xxx xxxxxxx xxxxxxx xxx市xx药业有限公司xx药房201X年7月4日工资预支条职员现向药店负责人预支工资元。
怎样写医保申请书范文
尊敬的医保部门领导：
您好！
我是我国某城市的一名居民，名叫张三，身份证号码为xxxxxxxx。
为了保障我的
基本医疗需求，我特此向贵部门申请参加城镇居民基本医疗保险。
一、个人基本情况
我，男，1985年5月出生，已婚，现居住在某市XX区XX街道XX小区。
我于2012年7月从某公司辞职，至今未再就业。
由于身体健康状况不佳，我需要长期服药治疗，且家庭经济状况较为困难。
二、申请原因
1. 保障基本医疗需求：近年来，我国医疗保障制度不断完善，为广大居民提供了
基本医疗保障。
为了确保我在生病时能够得到及时有效的治疗，减轻家庭经济负担，我决定申请参加城镇居民基本医疗保险。
2. 减轻家庭负担：由于我未再就业，家庭经济来源有限。
参加医保后，医疗费用
可以得到一定程度的报销，减轻家庭负担。
三、申请条件
1. 符合我国城镇居民基本医疗保险的参保条件。
2. 我已向当地医保部门提交了相关材料，并已缴纳了医保费用。
四、申请事项
1. 申请参加城镇居民基本医疗保险。
2. 请求医保部门审核通过，给予我相应的医保待遇。
3. 请求医保部门在收到申请后尽快给予回复。
五、附件
1. 本人身份证复印件。
2. 户口簿复印件。
3. 家庭经济困难证明。
特此申请，敬请审核。
申请人：***
联系电话：xxxxxxxx
申请日期：xxxx年xx月xx日此致
敬礼！
申请人：***。
医疗保险报销申请书范文一9篇
医疗保险报销申请书范文一9篇第1篇示例：尊敬的医疗保险报销部门：我是一位XX医院的患者，因患有XX疾病，于XX年XX月XX日在该院进行了XX手术/治疗。
我是您公司的保险客户，现在向您提交医疗保险报销申请书，希望能够得到您的帮助和支持。
根据我购买的医疗保险条款，我可以享受XX疾病治疗的报销待遇。
我在此附上了手术/治疗的相关费用清单和医院开具的病历资料，希望能得到您的审核和批准。
希望您能够尽快处理我的报销申请，让我早日收到相应的报销款项。
在此，我也想对您的服务表示感谢。
有了医疗保险的支持，我在治疗XX疾病的过程中感到更加安心和放心。
希望您能够继续提供优质的医疗保险服务，让更多的患者得到及时的帮助和支持。
再次感谢您对我的关注和支持。
我相信在您的帮助下，我的医疗保险报销申请会得到顺利批准，我会尽快收到相应的报销款项。
如果有任何需要补充的资料或者其他要求，请随时与我联系，我将全力配合。
谢谢！此致敬礼XX（患者签名）以上是一份关于医疗保险报销申请书范文，希朥能对您有所帮助。
第2篇示例：尊敬的医疗保险机构：我是一名持有您公司医疗保险的投保人，现在因患有XXXX疾病需要进行治疗，特此向您申请医疗保险的报销。
希望您能尽快处理我的申请，让我能顺利得到医疗费用的报销。
根据医院提供的费用清单，我已经支付了治疗费用XXXX元。
经过您公司的审核，希望能够按照保险合同约定的比例进行报销。
我在此郑重声明，所提供的费用清单是真实有效的，保证不会存在任何虚假情况。
根据医疗保险合同的规定，我拥有报销医疗费用的权利。
我深知医疗保险是为了帮助我们在生病的时候能够得到及时的治疗，减轻医疗费用给家庭带来的经济负担。
如今我的健康状况需要进行医疗治疗，我也希望医疗保险的报销能够给我带来一点帮助。
希望您能够尽快审核我的医疗保险报销申请，让我可以尽早得到报销款项，并继续进行后续的治疗。
我相信您的工作团队会认真负责地处理我的申请，保障我应有的权益。
再次感谢您对我的关注和支持。
医保申请书格式范文模板(必备3篇)
医保申请书格式范文模板第1篇尊敬的上级领导：您好！我叫_X，现年岁，_X县_X镇_X村人，现是_X畜牧局一名普通的职工，因家庭经济困难，经过再三考虑，特申请贫困补助。
我的家庭是一个五口之家：丈夫、儿子、两个女儿还有我。
丈夫_X是一位农民，因为没有文化、没有本钱，只好在家务农以种田为生；儿子_X， 24 岁，在_X大学；大女儿_X，_X岁，已出嫁，家庭条件一般，对这个家也帮不上什么忙；小女儿_X，19岁，在_X县第三中学读高中。
我虽然有一份工作，由于家庭收入仅仅来源于我一个人，支出的项目比较多，所以，家庭经济特别困难。
家庭的艰辛深刻影响着我的儿女，家庭的困难已无力支持儿女完成他们的学业，影响着他们的健康成长。
全家人的生活十分困难，让我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我听说我们的这种情况可以申请贫困补助，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。
全家人商量之后，为维持我们家庭的基本生活，支持我的儿女完成学业，特申请贫困救济补助。
我有理由相信伟大的中国_，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手。
敬礼！申请人：_X_X年_月_日医保申请书格式范文模板第2篇一、医保断交之前的就白交了吗?医保断交之前的当然不会是白交了，只是会影响医疗费用的报销。
医保一旦断交，之前交的医疗保险费用会一直都在，一部分费用会在统筹基金账户中，一部分会在个人账户中，而且断交之前的缴费年限也存在，如果后续缴纳医疗保险费用，还能够累计缴费年限，只是退保断交后参保人就不能享受医保的待遇了。
所以，医保断交之前的费用和缴费年限是不会白交的，但是，参保人要尽快续交医疗保险费用，避免受到不必要的损失。
二、医保断交有什么影响?退保断交有很大的影响，参保人不能通过医疗保险报销医疗费用，而且会影响缴费年限。
如果医保断交三个月以内，那么在这三个月期间因疾病产生的医疗费用，只能从补缴的次月开始享受医疗保险的报销。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险申请书范文(精选多篇) 第一篇：医疗保险申请书第二篇：医疗保险刷卡费用申请书第三篇：参加退休(职)回沪定居人员医疗保险申请书第四篇：工伤保险定点医疗机构申请书第五篇：医疗保险个人账户清算业务申请书更多相关范文
个人医疗保险申请书：
申请书其实也是以单位或者部门的名义写个证明，如“某某保险公司，我公司因某种原因的需要，需要办理某种医疗保险业务，请给予办理”既可以了。
完后主要是填写各种表格，去了以后他们的业务人员会给你具体介绍的。
缴纳基本医疗保险基金程序
咨询→填写《参加社会保险登记表》→审核材料→缴纳保险费→签定《个人委托存档人员缴纳基本医疗保险和大额医疗互助资金协议书》→办理缴费情况认定手续→领取医疗保险手册
基本医疗保险的各险种的参保对象
医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。
下列人员参加综合医疗保险：
（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；
（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；
（四）市政府规定的其他在职人员。
下列人员参加住院医疗保险：
（一）非本市户籍的在职人员；
（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人
员；
（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。
经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。
申请书
xx市社会保险事业管理局：
我单位现向贵局申请，将我店每月的职工医疗保险刷卡费用转入以下公户（见附注）。
特此说明
附注：
开户机构：xx市区农村信用合作联社城站分社
户名：xx市xx药业有限公司xx药房
账号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
xx市xx药业有限公司xx药房
xx年7月4日
工资预支条
职员现向药店负责人预支工资元。
特此签名
月
工资预支条
职员现向药店负责人预支工资元。
特此签名
月
工资预支条
职员现向药店负责人预支工资元。
特此签名
月
工资预支条
职员现向药店负责人预支工资元。
特此签名
月
工资预支条
职员现向药店负责人预支工资元。
特此签名
月
工资预支条
职员
月
委托书
玉州区社会保险事业管理局：
我单位现委托代理人往贵局代办领取我单位职工唐乾的职工医疗保险证（卡）的相关事宜。
委托期限 xx年 7月 1日至 xx年 7月 30日。
望贵局准予通行特此说明
附注：委托代理人身份证复印件一份
玉林市志有药业有限公司济惠药房
xx年7月4日
参加退休（职）回沪定居人员
医疗保险申请书
为了方便就医，现申请由自治区退休（职）回沪定居人员医疗保险服务处管理本人在沪的医疗保险待遇有关事务，并保证做到以下几点：
一、遵守《关于自治区退休（职）回沪定居人员医疗保险有关问题的通知》（新劳社字【xx】121号）的各项规定。
二、遵守自治区退休（职）回沪定居人员医疗保险服务处制定的各项制度，服从管理。
不提出解决与医疗保险无关的问题。
申请人：（签名）（手印）
年月日
赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书
单位名称申请日期
赤峰市人力资源和社会保障局印制
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、(请你支持：)“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初
审并签署意见。
六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单；
3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。
4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料； 5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。
医疗保险个人账户清算业务申请书
天津市社会保险基金管理中心（）分中心：
参保人员（）公民身份号码（）因（）终止参保，需办理医疗个人账户清算业务。
（）1、该人员已办理医保卡、社保卡（）2、无医保卡或社保卡，请将清算资金划入以下银行账户：①开户银行: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍②开户
名称: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍③开户银行行号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍④银行账号: ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍本申请人或代办人声
明：所提供的银行账户信息真实有效，否则所造成的一切后果由本申请人或代办人承担。
注：代办人（）公民身份号码（）与参保人员为（）关系。
需附凭证：
1、保险关系转入外地：本人及代办人身份证复印件；保险关系转移凭证。
2、外国人回原籍：外国人台港澳人员就业证注销（迁移）申请表；护照复印件；代办人身份证复印件。
申请人或代办人（签字）：
单位公章：
年月日
内容仅供参考。