临床执业医师《外科学》辅导：血胸
外科学课后习题及解析(八)
新阳光教育临床执业医师辅导：外科学课后习题及解析（八）甲亢：1.甲亢术后呼吸困难多发生于术后A．6小时以后B．12小时以后C．24小时以后D．48小时以后E．72小时以后【解析】本题选项均应改为以内；甲亢术后呼吸困难多发生于术后48小时内，是术后最危急的并发症。
2.关于甲亢手术治疗的适应症，不正确的是A．高功能腺瘤B．中度以上原发性甲亢C．甲状腺肿大有压迫症状D．青少年患者E．抗甲状腺药物或放射性131Ⅰ治疗无效者（3~4题共用题干）女性，30岁。
在颈丛麻醉下施行甲状腺腺瘤切除术，手术顺利。
3.术后病人返回病房时的体位是A．平卧6小时，改半卧位B．平卧12小时，改半卧位C．半卧位D．头低足高位E．下肢抬高15~20°，头部抬高20~30°【解析】本题选C，术后体位要掌握：1、全身麻醉尚未清醒的（除非有禁忌）→平卧，头转向一侧2、颅脑术后→头高脚低斜坡卧位3、颈胸手术→高半坐卧位4、腹部手术→低半坐卧位，减少腹壁张力【注意】腹腔内有污染的病人，在病情允许情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。
5、休克病人→下肢抬高15~20°，头部和躯干抬高20~30°4.该病人的拆线时间为术后A．2~3天B．4~5天C．6~7天D．8~9天E．10~12天【解析】拆线时间根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来定，各部位拆线时间一定要掌握。
头面颈：4～5日拆线;下腹部、会阴：6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部：7～9日;四肢10～12日（近关节处可延长一些），减张缝线14日方可拆线。
注意：对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。
青少年可缩短拆线时间，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。
（5~7题共用题干）女，45岁。
近1年来盗汗、心悸、易怒，食量增加。
检查：突眼，心率110次/分，诊断为原发性甲亢，经抗甲状腺药物治疗后复发，拟行甲状腺双侧次全切除术。
血胸
胸腔闭式引流的护理
防止引流管阻塞、扭曲、受压，每1h～2h向水封 瓶方向捏挤引流管，引流管通畅可见水封瓶长管 内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时 有气泡逸出，如水柱无波动或无气泡逸出，表示 引流不通，应查明原因及时处理。密切观察引流 瓶内气泡溢出情况，如引流切口处有大量气体排 出，可能由于胸壁切口处封闭不严或引流管破损 漏气，需用大油纱密封切口，橡胶管漏气处经灭 菌后，用医用透明胶粘贴，经以上处理，数小时 后仍有大量气体外逸，X线显示肺膨胀不全，应怀 疑有支气管破裂的可能，需进一步处理
临床表现
血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸 内器官创伤情况和伤员体质而差异。小量 血胸(500ml以下)，如果患者体质较好、出 血速度不快，可无明显症状。大量血胸 (1000ml以上)，且出血速度较快者，可出 现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸 急促、血压下降等内出血征象和休克症状。 查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、 叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音 减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音， 下胸叩诊呈浊音。
血胸的急救与护理
姬亚芬
定义及分类
定义：Βιβλιοθήκη 膜腔积血称之为血胸分类：创伤性血胸 继发性血胸 非创伤性血胸 自发性血胸
胸膜腔的解剖结构
胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行 所形成的一个密闭的潜在的腔隙，由紧贴于肺表 面的胸膜脏层和紧贴于胸廓内壁的胸膜壁层所构 成，左右各一，互不相 通，腔内没有气体，仅 有少量浆液，可减少呼 吸时的摩擦，腔内为负 压，有利于肺的扩张， 有利于静脉血与淋巴液 回流。
发病机制
胸腔积血多由于胸腔内大的或小的血管破 裂造成出血，胸外伤为最常见原因。 锐器伤、枪弹伤因直接损伤血管。 胸部的爆震、挤压、坠落伤多由于肋骨骨 折，骨断端刺破肺组织或肋间血管组织造 成出血。
《血胸护理》PPT课件
案例三：小儿血胸的护理
总结词
生长发育尚未完全，需特殊关注
详细描述
小儿血胸患者生长发育尚未完全，需注意保护骨骼、肺部等器官。护理过程中需注意保 暖、保持呼吸道通畅、定期翻身拍背等，促进患儿康复。同时需加强家长教育，预防复
发。
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通过胸部X线检查和胸腔穿刺可确诊血胸。X线检查可发现胸 腔内密度增高，胸腔穿刺可抽出血液。
02
血胸的护理评估
评估目的与原则
评估目的
对血胸患者进行全面评估，了解病情状况，为制定护理计划提供依据。
评估原则
客观、全面、细致、及时，关注患者生理、心理及社会状况。
评估内容与方法
生命体征
监测患者体温、脉搏、 呼吸、血压等指标。
注意生活习惯
保持良好的生活习惯，如戒烟 、避免吸入有害物质等，以降 低血胸发生风险。
及时就医
如有胸痛、呼吸困难等症状， 应及时就医，以便早期诊断和
治疗血胸。
患者教育与心理支持
疾病知识教育
向患者和家属介绍血胸的病因、治疗 和预防方法，提高患者的认知水平。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾 病的信心。
《血胸护理》PPT课件
汇报人： 2024-01-09
目录
• 血胸概述 • 血胸的护理评估 • 血胸的护理措施 • 血胸的康复与预防 • 血胸护理案例分享
01
血胸概述
定义与分类
定义
血胸是指胸腔内血液积聚，是胸 部损伤的常见并发症之一。
分类
根据出血量和时间，血胸可分为 少量、中量和大量血胸；根据有 无胸腔内器官损伤，可分为单纯 性和复杂性血胸。
外科学名词解释
1．机体内环境：指细胞外液2．高渗性缺水；又称原发性缺水。
水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
3．低渗性缺水；又称慢性缺水或继发性缺水。
水和钠随同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
4．等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠呈比例的丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。
5．低钾血症：血清钾离子浓度低于3.5mmol/l6．高钾血症：血清钾离子浓度高于5.5mmol/l7．呼吸性酸中毒：指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生存的二氧化碳，一致血液的PCO2增高，引起高碳酸血症。
8．呼吸性碱中毒：指肺泡通气过度，体内生存的二氧化碳排出过多，一致血的而氧化碳降低，引起低碳酸血症。
9．休克；是人体对有效循环血量锐减的反映，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。
10．失血性休克：是一种循环血量减少性休克，各种因素造成全血或血液成分之一部分发生急速丧失，导致循环血量不足引起。
11．多器官功能不全：几种脏器同时或相继受损的情况。
12．感染性休克：败血症性休克或中毒性休克，由各种感染引起的休克13．局部麻醉（部位麻醉、区域麻醉）：指麻醉药作用于中枢神经系统，使响应区域痛觉丧失，运动障碍，而病人意识清楚。
14．全身麻醉：指麻醉药作用于中枢神经系统，使之抑制，病人的意识和痛觉丧失，肌肉松弛，反射活动减弱。
15．复合麻醉：将几种麻醉药物和或几种麻醉方法配合使用。
16．基础麻醉：利用某些药物使病人进入类似睡眠（但非麻醉）的状态。
17．低温麻醉：有意降低病人的体温以提高组织细胞对缺氧的耐受力。
18．表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻值黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象。
19．局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注射局麻药，阻值组织中的神经末梢。
20．区域阻值：围绕手术区，在其四周及基地部注射局麻药，阻值通入手术区的神经干和神经末梢。
血胸诊断标准
血胸，也称为血气胸，是指在胸腔内积聚的血液造成的胸腔积液。
以下是一般情况下用于诊断血胸的标准和方法：
1. 临床症状：患者可能出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。
2. 身体检查：医生会进行身体检查，包括听诊、叩诊等。
胸部听诊时可能会听到减弱或消失的呼吸音，胸部叩诊时可能会发现浊音区域扩大。
3. 影像学检查：X射线检查是常用的诊断手段之一。
通过胸部X 射线可以观察到胸腔内积液以及积液的形态和大小。
4. CT扫描：CT扫描可以提供更详细的图像，帮助医生确定血胸的原因和程度。
5. 胸腔穿刺：胸腔穿刺是明确诊断血胸的重要手段。
通过将针管插入胸腔，并抽取积液进行分析，可以确认积液中是否含有血液。
需要注意的是，确诊血胸需要综合上述的临床表现、影像学检查和胸腔穿刺等多个方面的信息。
具体的诊断标准和方法可能会根据医生的经验和实际情况有所不同。
因此，如果您有疑似血胸的症状，建议及时就医并咨询专业医生进行详细的诊断和治疗。
血胸
【概述】血胸是指由各种原因造成的胸腔内积血。
血胸可单独存在，也可与气胸并存，称为血气胸。
血胸不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺、推移纵膈影响呼吸功能。
【病因】根据血胸发生原因不同，可将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸。
绝大多数血胸由创伤引起，非创伤性血胸少见。
创伤性血胸是由穿透性或钝性胸部创伤引起胸膜腔积血，同时存在气胸时称创伤性血气胸。
非创伤性血胸又称自发性血胸，此类患者无外伤史，但可有咳嗽、运动、负重、腹压增加、突然变换体位等诱因，大多继发于某些胸部或全身疾病，极少数患者找不到明确的病因。
【发病机制】血胸有以下来源:①胸壁血管出血（肋间动脉或胸廓内动脉）:出血来自体循环，压力较高，出血量大，不易自行终止，常需手术止血。
②肺组织裂伤出血:因肺动脉压力较低（为主动脉的1/6），出血量少，多可自行终止。
③心脏或大血管出血（主动脉、肺动脉、肺静脉、腔静脉等）:多为急性大出血，出现失血性休克。
胸腔内出血的两个特性:①胸腔内压力低，吸气时为负压，胸壁和肺随着呼吸不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血；②肺循环压力低，平均肺动脉压约15mmHg，胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压力因气胸、血胸升高时，不严重的出血又常自行终止。
一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。
【临床表现及分类】血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。
患者会出现不同程度的面色苍白或发绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压缩小、低血压、尿量减少、神志淡漠等低血容量性休克表现（对循环功能的影响）；并有呼吸困难（对呼吸功能的影响）伴或不伴咳嗽、胸痛；由于肺裂伤引起的血胸患者常伴咯血；开放性血胸患者可见血液随呼吸自创口涌出；查体：（视）患侧胸廓饱满、肋间隙增宽；（触）气管向健侧移位、语音震颤减弱；（叩）局部叩诊浊音；（听）局部呼吸音减低或消失。
分类：1.积血量多少:少量血胸（小于500ml）、中量血胸（500-1000ml）、大量血胸（大于1000ml）。
临床执业医师外科学-考试必备知识点总结
临床执业医师《外科学》考试必备知识点总结一、水电解质1.细胞外液阳离子Na内液为K、Mg2.细胞外液阳离子C1、HC03蛋白质，内液阴离子HP04蛋白质3.HCO3和H2CO3重要缓冲对20/14.等渗缺水、缺水缺盐、急性央、外科最常见、呕吐、不口渴常伴代谢酸中毒5•低渗缺水，缺盐慢性缺水、补经系明显小于135为轻小于130为中，小于120 为重6.高渗缺水，缺水、口渴为主，轻仅口渴中度极口渴，皮肤弹性差，眼凹尿少比重高，重度有神经系7.低钾碱中毒，尿呈酸性标反常性酸性尿8•代酸呼吸加深加快酮味PH小于7.35HCO3下降伴严重缺水9•代碱浅而漫伴低钾PH大于7.4510.外科病人水2-2500 钠4.5 钾3-4 克word资料、输血1.非溶血性发热性输血反应：最常见，血压不降，寒战2 小时体温升高以2.输血反应：酱油色血红蛋白尿发热低血压3.过敏反应：与血液质量有关，寻麻疹4.循环超负荷：快速大量输入年老心肺衰5.传播病毒最大危险：白细胞三、休克1.中心静脉压5-10 ，血压低血容量不足2.中心静脉压低血压正常血容量不足3.中心静脉压高血压低心功能不全血容过多4.中心正常血压正血管过度收管5.中心正常，血压低，心功不全血容量不足要补液试验，250 等渗盐血压高中心word 资料不变示血容不足，如血压不变中心高于心功能不全6.感染休克激素用到10-20 倍7.急性失血输血：在晶胶扩容主要输红细胞8.休克轻度：口渴20% 800 以下9.中度休克：淡漠口渴苍白发冷70-90 800 至1600 20-40%10.重度休克：模糊水冷40% 1600 以上四、多器官功能障碍综合征MODS1.急性肾衰：高钾高镁高磷低钠，低氯2、透析：尿素氨大于25 ，肌酐大于442 甸大6.5 氨左旋多巴不用脂肪乳剂五、围期1.胃肠道术前1-2 流质术前12 时禁食，术前4 时禁水，禁烟2 周，3 天前抗菌2.I清洁（甲切）U污染（胃大切）川污染（阑切）word 资料3.甲良好、乙红肿硬结血肿未化脓丙化脓4.头面颈4-5 天，下腹会阴6-7 ，胸上腹背臀7-9 ，四肢10-12 ，减张145.乳胶引流术后1-2 天，烟卷术后4-7 天6.心梗6 个月以上，心衰3-4 周后7.术后不适发垫最常见，术后3-6 天感染8.术后并发症：①术后出血1-2天内②切口感染3-4天③切口裂开有淡红色液体六、营养1.氮与热量1 ：150-200，氮0.16 克/公斤，热量24-322.钾氮5mm01： 1克镁氮1 : 13.磷每1000K 供磷5-8 毫4.氨基酸与非氨基酸1 ：2word 资料5.肠外营养：蛋白质氨基，脂肪糖，电解维生素，微量6.正常人能量7535(1800KC) 每天25KC7.营养不良指标：体重降铁蛋白降，白蛋白降周围淋巴降8.支链氨基酸：属必需亮，异结页9.肠外营养：空气栓塞最严重，高低血糖微元素缺乏七、感染1.脓液稠厚黄色不臭常伴转移性脓肿：金葡（革阳、伤口感染）word 资料2.脓液量多，淡红色稀薄：溶血链球菌，革阳、丹毒、急性蜂窝织炎，不发生转移3.脓液淡绿色甜腥臭：绿脓杆菌，革阴，大面积烧伤4.脓液稠厚恶臭或粪臭：大肠杆菌革阴，阑尾周围脓肿，急性胆囊炎5.脓液恶臭：变形杆菌（拟）革阴，尿感急性腹膜炎，大面积烧伤6.疖：一个毛囊和所属丰脂腺，金葡，碳酸碘酊7.痈：多个毛囊和皮脂腺汗腺，多个疖融合成金葡十字或111 字切口，深达筋膜8.急性蜂窝织炎：弥漫性化脓感染，皮下筋膜下肌间隙，溶血链，金葡，厌氧热敷9.丹毒：网状淋巴管急炎，乙型溶血链（足癣和血丝虫）淋巴大痛50%硫酸镁敷10.新生儿皮下环疸：金葡，易发生败血症，皮肤漂浮感12.脓性指头炎：指尖针刺疼痛软组织肿胀波动性跳痛形成慢性骨髓炎13.脓毒症：具全身炎症反应表现14.菌血症：脓毒症一种11. 急性淋巴管炎：一条红线15.败血症血培养抽血：预计发生寒战发热前八、创伤1.易发生挤压综合征：大腿和臀2.污染伤口：伤后8 小时以内可缝合3.感染伤口：伤后12 小时，神经血管缝合4.火器伤清创后伤口应作一期缝合：滕关节九、烧伤1. I度红肿无水疱，浅U真皮水疱底红肿胀，剧痛，深U红白相间网状栓寒，川无水疱蜡白焦黄树技状如皮革炭化2.体重X1.5 X面积+2000,儿童1.8 婴儿2（晶胶中重2 比1，特重1比1）3.头颈9（发了面了领了）双上肢18（双手5. 双前臀6，双上臂7）躯干27（前13 后13 阴1）如足臀各6 臀4.轻2 度小于9%，中10-29%或3 度10%，重30-49%，3 度10-19%，特重50%3 度20%5.交界性肿瘤：纤维瘤黏膜，乳头状瘤唾液腺混合瘤，胰岛素瘤伴低血糖，肾上腺髓质肿瘤伴恶性高血压6.儿童肿瘤多为：胚胎性肿瘤白血病7.青少年肿瘤多为肉瘤骨软组织淋巴造血8.多发性骨髓瘤尿Benjones 蛋白恶性肿瘤可伴血沉快9.前列腺癌：血清酸性磷酸酶高11.肝癌恶性淋巴瘤：血清乳酸脱氢酶10. 肝癌、骨肉癌：血清碱性磷酸酶高12.肺癌：血清a 酸性糖原蛋白高13.结肠癌、胃肠癌、乳腺癌：癌胚抗原CEA 增高14.肝癌，恶性畸胎瘤：a 胚胎抗原AEP15.鼻咽癌：抗EBIgA 抗体16.胃癌最多见种植到盆腔17.放疗高效敏感：淋巴造血系，性腺肿瘤多发性骨髓瘤，肾母细胞瘤，低分倾18.中度放疗：基底细胞癌，宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化、淋马上皮癌）乳腺癌，食管癌，肺癌）19.低敏感：胃肠道癌、骨肉瘤21.化疗敏感：绒毛膜上皮癌、睾丸磷精原细胞瘤、急淋、Burk : tt淋巴瘤23.烷化类：环磷酰脓、氮芥、卡氮芥马利兰、氯乙环已亚硝脲24.抗生素类：阿霉素，丝裂霉素争光更生20. 肿瘤特异性免疫治疗：异体肿留免疫核糖核酸25.抗代谢：5 氯尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖26.环磷酰脓：出血性膀胱炎27.多柔比星：心脏毒性28.长春新碱：外周神经29.顺铂：肾毒、耳毒、周围神经十、颈1.甲状旁腺：升钙升尿磷降血磷2.甲亢术前：①BMR小于20%,心率小于90②硫氧嘧啶和碘化③普崇洛尔（心得安）3.甲亢手术指征①压迫症②巨大③结节继发甲亢④胸骨后⑤疑癌4. 甲亢手术并发症：①48 小时内，最危急是呼吸困难和窒息②神经损伤③手足抽搐5.喉上神经内侧：误咽呛咳word 资料6.喉上补经外侧：音调降低7.喉返神经左侧：声音嘶哑8.喉迫神经双侧：失音呼吸困难9.甲状腺髓样癌来自在滤泡旁细胞( 细胞分泌降钙素5 羟色脓可出现类癌5 10%中年，早淋巴晚血行，中分化10.乳头状腺癌60%慢、颈淋巴转移，低分11.滤泡状腺癌20%女、快. 血行十一、乳房1. 血性溢液：乳管内乳头状瘤2. 褐色溢液：乳腺囊性增生病（黄或黄绿）早期妊娠3. 无色：4. 乳进垂体亢样：word 资料5. 普查：钼靶X线和干板静电6.钼靶良性：中心区密度高、恶性：分叶状7.急性乳腺炎：金葡、链球多见初产3-4 周8.急性乳腺炎病因：乳汁淤积乳头破9.乳房表浅脓肿：轮辐状切口. 后脓肿作弧形10.乳腺囊性增生病：经前胀痛，呈结节状11.乳房纤维腺瘤：乳腺肿物光滑活动质硬橡皮球12.乳腺癌来源于：导管及腺泡上皮13.炎症性乳癌：恶性度高，质硬无肿块14.湿疹样癌：Paget 病，乳头刺痒乳晕发红糜料，预后好15.乳癌雌激素受体：三苯氧脓word 资料16.Tis原位癌，T1瘤长w2, T2长2-5 , T3>5, T4侵及皮肤或胸壁,NO 同侧腑窝无肿大N1 同侧有能推，N2融合粘连，N3胸骨旁转移，M0无远处M1锁骨上17.0 期T : SNOMOI期T1NOMOII期T1N1M1, T2NO1MOT3NOMO川期T0 —2N2MO T3N1-2MO T4 任何TN18.标准乳癌根治术：切患乳胸大小肌同侧腋窝锁骨下淋巴，为首选，术后5 年生存率超50%，10 年超30%19.早期1 、2 期腋窝无转移高龄改良根治术（切患乳苗胸肌扫同侧腋窝）20.内侧或中央：扩大根治（234 肋胸廓内动脉）21.晚期：皮肤、溃疡、姑息性全乳切除术22.保留乳房根治术：原位癌微小癌word 资料23.浸润性乳腺癌伴腋淋巴转移加化疗CMF环、甲、氟）24.CAF（环阿氟），MFO丝氟长）十二、疝1.成人腹股沟管长4-5 厘米，由外向内上向下，深向浅斜行内外前后左右壁，男腹股沟管内有精索，女有子宫圆韧带2.深环位于：中点上方2 厘米，穿过股管下口是大隐静脉，下沟韧带和腔隙韧带，上为腹内斜肌腹横肌弓状下缘，外口浅环为腹外斜肌腱膜三角形裂隙斜疝内容出口为联内键，内侧1/3 腹内斜肌覆盖3. 易发性疝：内容物易回纳腹腔4. 难发性疝：内容物不能完全回纳5. 嵌顿性疝：内容物被疝环卡住不能还纳但无动脉性循环障碍6. 绞窄性疝：内容物有动脉性循环障碍7.滑动疝：疝囊壁由盲肠组成word 资料8.肠管壁沿：（Richer 疝）：部分肠管壁被内嵌顿未完全肠梗阻9.Littre 疝：嵌顿的内容物是小肠室（Meckel）室10.递行性嵌顿的肠管包括几个肠襟，呈W 形11.自Hesselbach 三角向外突出称直疝（老年最易）12. 最易嵌股疝. 中年产妇. 从卵圆窝突出word 资料13.斜疝与直疝有鉴别意义：回纳后增加腹压是否脱出14.股疝：疝囊高位结扎修补常用MCVay 术15.加强腹股沟管前壁：Ferguson 法（无显著缺损，后壁健全斜和直疝）16.青壮年斜疝老人直疝：Bassini 巴西尼17.巨大斜疝、直疝：Mcvay 麦克凡18.强调加强腹横筋膜，复发率低：Shouldice19.儿童腹股沟疝首选：单纯疝囊高位结扎十三、腹部1.胰腺损伤占1 —2%，死亡率20%2.诊断性腹穿和腹腔灌流术可达90%4.空腔脏器急性腹膜炎5.结肠破裂：腥膜炎出现较晚，但较重3. 实质性脏器损伤：腹腔出血，腹痛，腹膜制激征较轻6.胰腺损伤：腹膜炎出现晚且较轻十四、膜膜炎1.壁层膜对刺激敏感，脏层定位差，易心率血压改变2.继发性腹膜炎毒性强，由于：混合感染大肠杆、套氧、链球、变形3.原发性儿童多见，主要溶血链：肺炎双球4.腹痛最主要症状：呕吐，恶心最早出现5.急性腹膜炎病因最有价值体征：压痛部位6.溃疡穿孔典型体征：板状腹7.老年人腹膜炎体征：腹胀、肠鸣音消失8.膈下脓肿：X 线膈肌升高，占位阴影9.盆腔脓肿：直肠指检前壁饱满波动感十五、胃肠病word 资料1.毕I式：胃大部切除术将胃残端与十二指肠吻合，适于胃溃疡2.毕U式：残胃与近端空肠吻合.适胃十二指3.迷走神经节除术①迷走神经千切断②选择性（胃左迷走，胃右）③高选择，留窦部4.迷走神经切除易胃潴留幽门成形或胃空肠吻合术，胃小弯坏死穿孔5.术后胃出血：24 小时内6.术后4-6 天：吻合口粘膜坏死脱落7.术后5-7 天：吻合口瘘8.术后3-6 天：十二指肠残端破裂word 资料9.瘢痕性幽门梗阻突出症：顽固大量呕吐隔夜宿食，低钾低氯碱中毒10 胃癌：X 线钡餐常用方法纤维胃镜最有效，胃液细胞学检查11. 急性大出血部位：十二指肠球部后壁胃小弯侧后壁12.急性穿孔好发球部前壁和小变13.胃切后贫血由于：壁细胞内因子减少14.癌灶直经W5mm微小胃癌：局限于黏膜下层胃癌：早期胃癌十六、肠病1.肠梗阻诊断最重要：肠壁血运有无障碍，是否绞窄2.肠梗阻确诊：X 线可见液气面3.诊断鉴别单纯性和绞窄性肠梗阻最有意义检查：呕吐物隐血变色试验5.右半结肠癌：全身症状、盆血、腹部肿块6.结肠癌病理：①肿块型（右半多）②溃疡型最常见（左并多见）③浸润型（多发乙状与4. 左半结肠癌：砀梗阻、腹泻便秘沾液血便word 资料直肠交界）7.结肠癌主要淋巴管次为血行腹膜种植8.DukesAO 局限粘膜内，1 期粘膜下层，2 期达肌层未穿浆膜;B 期透肠壁无淋巴转移C1 穿肠壁，转结肠旁淋巴，C2 穿肠壁转系膜根部淋巴，D 远处和腹腔广泛浸润9.DukesA5 年生存率80%.B 为65%，C 为30%10.确诊：纤维结肠镜X 线气钡灌肠十七、阑1.阑尾动脉回结肠动脉终未分支支配阑尾的神经感神经腹腔丛和内脏小神经2.急性阑尾炎典型症状转移性右下腹痛3.急性阑尾炎典型体征：右下腹压痛4.急性阑尾炎：穿孔达30%体征不明显5.老年人急性阑尾炎：易穿孔缺血坏死word 资料6.阑尾手术并发症：最常见切口感染、出血、腹膜炎.粪.阑尾残株炎（保留超1 厘米）十八、直肠1.直肠指检：最简单重要75%可发现大便潜血发现早期直肠癌，胸膝位最常见2.经腥会阴联合直肠癌根治术（M：les术）距肛门7cm内3.经腹直肠癌切除术（Dixon术）：距肛门10cm以上4.经腹直肠癌切除，远端封闭手术，人工肛门（Hartmann 术）年老体弱5.拉下式直肠癌切除术：距肛门7-10 之间6.肛裂：肛裂前哨痔乳头肥大（疼痛伴血便）word 资料7.肛瘘：条索状物8.直肠息肉：圆形柔软有蒂肿物指套有鲜血9.肛管直肠癌：菜花状硬有脓血和粘液10.痔：硬结十九、肝1.细菌性肝脓肿特点：突发寒战高热肝区疼痛、2.阿粑肝脓肿特点：穿刺出棕褐脓液3.细菌肝脓肿主要治疗：抗生素4. 细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见途经：胆道（胆源性肝脓肿）5. 肝癌最主要转移：肝内播散，晚期：肝区肿块二十、门脉word 资料1.门腔静脉四个交通支①胃底食管下段交通支（经胃冠状、短经胃底静与奇、半奇汇合流入上腔）直肠下端前壁. 交通. 膜后2.分浪断流术主要区别：向肝血流量不同二十一、胆1.胆管癌：60岁进行性加重梗阻性黄疸，Courvo : ser征阳性陶土便2.急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds 五联征：腹痛发热黄疸休克精神症状. 因胆石所致3.肝外胆管结石：夏科Charcot 三联征腹痛寒战高热黄疸4.急性胆囊炎：右上腹绞痛、墨非征阳性5.胆囊结石：陈发性上腹绞痛向右肩放散即胆绞痛二十二、胰2.急性胰腺炎：腹痛是主要症状，右肩放射蓝棕色斑Greytuner 脐周蓝色改变Cullen 征，CT有重要意义1 .胰岛素瘤：Whipple 三联征，自发性周期性发作性低血糖，低于2.8 葡萄糖word 资料3.水肿型和出血型坏死型胰腺炎最有价值：黄疸4.胰头癌：无痛性进行性黄疸、白色便5.壶腹癌：无痛性进行性黄疸加重伴胆囊肿大二十三、血管1.大隐静脉瓣功能试验(Trendlenburg)30 秒充分盈交通静脉瓣不全扎止血带10 秒松自上而目，静脉功能不全2.深静脉通畅(Perthes) ：大腿中扎止血带蹲10 次，更明显，深静脉不通3.交通瓣膜功能(Pratt) ：扎2 条止血带二十四、胸1.单根4-7 易骨折X 线骨擦感确诊多头胸带固定2.多根多处，X 线反常呼吸，多头带固定敷米加压包扎3.30%以下气胸不需治疗，胸腔闭式引流锁骨中线 2 肋word 资料4.血胸和脓胸经腋中6-8 肋，需及时剖胸探查（引流量连3 小时每小时超200）5.张力性气胸造成呼吸循环障碍机理：患侧肺萎陷纵隔向健侧移位6.心脏压塞（Beck）三联征）:静脉压升高心弱，心音遥远动脉压低二十五、脓胸1.脓胸致病菌:肮炎球和链球2.穿刺抽到脓汁最准确3.慢性脓胸:胸膜纤维板剥除术二十六、肺癌1.肺癌最常见.鳞癌女性：腺癌2.预后最差肺癌：小细胞癌、化疗好3.鳞状细胞癌中心型多见淋巴为主; 化疗好小细胞癌中心型多见，淋巴血行; 腺癌，周围型，血行; 大细胸癌各上50%淋巴血行，无症状word 资料4.肺癌最主要诊断方法：X 线，支气管镜5.周围型肺癌定性：穿刺6.周围型：孤立性椭圆形影，分叶切迹毛刺二十七、食管癌1.食管分颈胸（上中下）腹部2.①髓质型（恶性高）灰白②缩窄型③蕈伞型④溃疡型3.早期症状不明显梗咽感异物感，X 线：局限性皱襞增粗局限壁僵硬小影4.中晚期：充分盈缺壁壁狭窄梗阻word 资料5.食管癌典型症状：进行性吞咽困难6.食管静脉曲张：串珠样改变7.贲门失弛缓症：鸟嘴状狭窄8.食管平滑肌癌：食管腔外压迫粘膜光滑9.食管癌多发于：胸中段食管二十八、纵隔1.前纵隔：畸胎瘤，皮样囊肿、胸脉癌（前上）胸骨后甲状腺肿，甲状旁腺瘤2.中纵隔：纵隔囊肿（支气管、食管、心包）淋巴源性肿瘤3.后纵隔：神经源性肿瘤二十九、骨折2.早期并发症：①休克②脂肪栓塞③血管损伤④周围神经⑤髓⑥内脏伤⑦骨筋膜综合征1.骨折专有①畸形②反常活动③骨擦感音word 资料3.晚期①坠积性肺炎②压疮③下肥深静脉血栓形成④感染⑤损伤性骨化⑥创伤性关节炎⑦关节僵硬⑧缺血性骨坏死⑨缺血性肌挛缩⑩急性骨萎缩4.骨折愈合过程①血肿炎症机化（2周）②原始骨痂形成（4至8）③骨板形成塑形（8-12）三十、上肢1.伸直型（Colles骨折）①餐叉畸形：远折端移向背侧②枪刺刀状：远折端向桡侧移位2.屈曲型Smith 骨折：远端向掌侧桡侧移位3.Barton 骨折：桡骨远端关节面骨折合并腕关节脱位4.锁骨折：患肩下沉，健侧托患时部幼儿青枝骨折三角巾3 周，移位8 字绷带5.肱骨干骨折易并发桡神经损作：垂腔掌指关节不能伸直拇不能伸直，手背桡侧皮肤感觉消失6.肱骨髁上骨折：儿童多肘部后突出半屈位word 资料7.易发生神经和血管损作：肱骨骨果上骨折8.尺神经：爪形①尺侧皮肤感觉消失无各小指掌指关节过伸②拇指不能内收四指不能外展内收9.正中神经①拇食中不能曲拇指不能外展和对掌、手掌挠侧三个半手指感觉障碍10.桡骨下1/3 骨折并尺骨小头脱位：孟氏骨折11.尺骨上1/3 骨折合并桡骨小头脱位：盖氏骨折三十一、下肢1.内收骨折：Pauwels 角大50 度2.外展骨折：Pauwels 角小于30 度（属稳定）3.股骨颈骨折：老年人伤肢短缩外族畸形骨宽压痛，轴向叩痛：Bryant 三角底边短缩股肯大转子顶端在Nelaton 线上4.股骨颈骨折分类，按骨折线①股骨头下（坏互率高）旋股内外侧动脉②经股骨颈（于滋养动脉升支）③基底（易愈）word 资料5.股骨干骨折合并损伤：月国血管胫神经腓总神经6.胫骨中下1/3 最折最常并发症：延迟愈合7.胫骨中下1/3 最折最易发生：骨筋膜室综合征8.胫骨中下1/3 交接处骨折：易发生伏克曼（Valkmann）股摩缩9.胫骨上1/3 骨折：帼动脉分叉受压远端缺血三十二、脊柱骨盆1.骨盆骨折并发症：腹膜后血肿、尿道膀胱损伤，直肠盆腔脏器神经损伤2.脊髓损伤程度①脊髓震荡②挫伤出血③断裂④脊髓受压⑤马尾损伤三十三、脱位word 资料1.肩并节脱位：方肩畸形弹性固定关节盂空Dugas 阳性（前脱位多见）2.手法①Hippocrates 足蹬法②Kocher旋转法③Stimson悬垂法3.时关节脱位：后脱位多见特有：时后三角异常，时后空虚4.桡骨头半脱位：5 岁以下小儿5.髋关节后脱位典型畸形：屈曲内收内旋6.髋关节前脱侠典型：屈曲外展外旋7.髋关节中心脱位典型：患肢缩短，髋部疼痛、休克8.髋关节后脱位手法①Allis 提拉法②Bigelow旋转法③Stinson悬垂法三十四、再植1.断肢：常温8 小时，上臂大腿可24 小时，4 度干燥冰箱3.血管吻合2 周肌键4 周神经6 周2. 手外伤创口清创处理不迟于8 小时word 资料三十五、损伤1.肩周炎依据：外展外旋后伸受限：女多于男2.肱骨外上髁炎：伸肌腱牵拉试验Mills 征，伸时握拳屈腕前旋前臂旋前时外侧疼痛3.狭窄性腱鞘炎：弹响指(小儿手术)4.股骨头骨软骨病(Perther) 病理分期缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期5 ，3-10 儿童单侧多，膝部疼痛首诊，体征跛行Thomeas 征，髋关节活动受限6.胫骨结节骨软骨病：12-14 岁不可局封7.髌骨软骨软化症：髌骨研磨试验浮髌8.强直性脊柱炎：初期X 线锯齿状.晚竹节状9.腰34 ：小腿前内侧：膝关节皮肤麻木，伸膝无力、膝反射消失10.腰45 ：小腿外侧足背皮肤麻木趾背伸无力word 资料11.腰4 骶1 ：小腿及足外侧皮肤麻木，足趾屈乏力，踝反射消失12.腰椎管狭窄症：间歇性破行13.神经根型根型颈椎病：臂丛神经牵拉试验(Eaton) 压头试验(Spurling)13. 脊髓型颈椎病：腿反射亢进病理征阳14.交感神经型：颈椎活动时头晕阳性少15.椎动脉型：眩晕头痛，视觉障碍猝倒运动感觉障碍16.颈维病主要体征：压头试验阳性三十六、关节感染1.化脓性骨髓炎：金葡萄菌2.儿童长骨干骨后端易患急性血源性骨髓炎3.化脓性关节炎：X 线不能作为依据.金葡4.慢性骨髓炎X 线：虫蛀状骨破坏word 资料5.脊柱结核X 线①椎体骨质破坏②椎间隙变窄③椎旁脓肿影6.髋关节结核：4 字试验，托马斯征Thomas 髋关节过伸试验，X 线关节囊肿关节囊肿胀关节间隙变窄，边缘性骨破坏三十七、骨肿瘤.1.骨软骨瘤X 线：骨性病损干骨后端突出，青少年好发2.骨巨细胞瘤：骨端呈肥皂泡生长20-40 岁3.内肉瘤：日光射线Codman 三角侵蚀性生长4.动脉瘤性骨囊肿：膨胀性囊状透亮区将囊腔分成蜂窝状5.骨囊肿好发：长管骨干骺端三十八、尿石1.尿酸结石不显影，上尿路：草酸钙，下尿路：磷酸盐，少于0.6 保守治2.上尿路结石：肾绞痛最常见放射睾丸大腿内侧，血尿，压痛叩击痛明显word 资料3.下尿路膀胱结石：终未血尿，排尿中断三十九、生殖肿瘤1.肾癌：间歇无痛肉眼血尿（表明入肾盏肾孟）包块疼痛2.肾癌和肾囊肿用肾动脉造影鉴别3.肾癌主要治疗方法：根治性肾切除30-50%4.肾孟肿瘤：移行细胞乳头状淋巴转移早，间歇性无痛性肉眼血尿，尿路造影IVP:肾陵园充盈缺损变形，输尿管喷血5.肾母细胞瘤：婴幼和腹部巨大包块特点对放化疗敏感2 岁内不放疗，3 年无复发为愈，2 年生存率60-94%6.膀胱癌最常见类型：移行细胞癌7.膀胱癌：Tis 原位癌，粘膜上皮，Ta 乳头状癌膀胱腔内生长，T1 粘膜有层，T2膀胱壁浅肌层，T3深肌层，T4侵犯前列腺或邻近哭官8.前列腺癌：特异性抗原PSA,细针穿刺word 资料9.泌尿系肿瘤血尿：无痛性全程肉眼血尿10.泌尿素结石血尿：疼痛伴血尿11.泌尿系结核血尿：终未血尿伴膀胱刺激征四十、梗阻1.前列腺增生最早出现：尿频2.属于非机械性梗阻：外伤性高位截瘫四十一、损伤1. 骑跨伤最易损伤：球部2.骨盆骨折易伤及：膜部、尿道造影可鉴别3.肾挫伤（包膜肾孟完整）肾部分裂伤：肾包膜或肾孟粘膜破裂.肾全层裂伤.肾蒂损伤四十二、结核1. 肾结核：血尿、顽固性尿频急痛为主尿频最早，静脉尿路造影，最有病理word 资料2. 术前术后需抗结核，先要解决肾积水四十三、畸形1. 单侧隐睾手术应：2 岁前2. 交痛性鞘膜积液：主占立位阴囊肿大卧位积液流入腹腔，鞘膜囊缩小消失3.精索曲张：站立位. 左侧呈角流入左肾静脉四十四、颅疝1. 小脑蒂切迹疝：颅内压高意识障碍瞳孔大对侧肢体运动障碍2. 枕骨大孔疝：呼吸骤停，剧裂头痛、呕吐、颈强直、强迫头位3.颞叶钩回迹定位瞳孔变化：患侧瞳孔大四十五、脑伤1.颅前窝：熊猫眼征，血性脑脊液流入鼻形成鼻漏（视嗅神经）2. 颅中窝：耳漏、面瘫乳突肿胀2-6 神经word 资料3.颅中窝：皮下瘀班咽壁淤血（4-7 神经）4.头皮外伤先触及：头皮血肿5.脑挫伤：颅压高、脑刺激征6.左枕着地石瞳孔大：右侧额颞挫伤硬脑下8.硬膜外血肿：昏迷清醒再昏迷.CT:凸透镜9.硬膜下血肿：CT 新月形高密度影10.急性颅内血肿<3 天，亚急性3-3 周，慢性颅内血肿>3 周（老人）四十六、颅血管1.高血压脑血肿手术：大脑半球出血>30，小脑>10，皮层下壳核，小脑优先，脑干深昏迷成功2.蛛网膜下腔出血：CT 脑沟池外侧高密度影：一过性意识表失，动眼神经麻痹头痛呕吐3.右侧眼睑下垂右侧瞳孔散大：动眼麻4.颅内肿瘤最多见：神经上皮。
胸外科创伤性血胸临床诊疗指南
胸外科创伤性血胸临床诊疗指南【概述】胸膜腔积血称为血胸。
血胸来源于：①心脏或大血管损伤出血.量多而猛烈，大多数伤员死于现场，仅少数得以转送救治。
②肋间动、静脉或胸廓内动、静城岀血，因其来源于体循环，压力较高，出血不易自然停止，易造成失血性休克和凝固性血胸，往往需开胸手术止血。
③肺组织破裂出血，因肺动脉压力低，仅为体循环的1/4-1/5,加之肺受压萎陷，肺内的循环血量比正常时明显减少，这些都有利于自然止血。
但较大的肺内血管出血，仍需手术止血。
④气管或食管破裂所致出血，此类损伤造成的血胸如不及时处理，常易造成感染而成为脓胸。
血胸按胸腔内积血的多少以及出血的速度不同，而引起不同的病理生理改变和临床表现。
急性大量失血可引起血容量迅速减少，心排量降低，产生失血性休克，严重时可导致死亡。
大量血液积聚胸腔，可压迫肺脏，产生呼吸循环功能障碍。
血液流人胸腔，由于心、肺和膈肌的活动而脱去纤维蛋白，故血液多不凝固。
如出血迅速且量较大，去纤维蛋白作用不完全，仍可形成凝固性血胸。
凝固性血胸或胸腔内积血如不及时清除，易引起细菌感染，形成脓胸。
【临床表现】1.小量血胸指胸腔积皿在500ml以下，立位X线胸席可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶。
小量血胸在平卧位X 线检查时难以发现，而CT检查可更清楚的显示。
临床上多无内岀血的症状和体征。
2.中量血胸指胸腔积血在500〜1500ml, X线胸片见积液达肩胛角平面。
由于失血引起的血容量减少，心排量降低，患者可出现内出血症状，而色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降，检查发现伤侧呼吸运动减弱。
下胸部叩诊呈浊首，呼吸首明显减弱。
3.大量血胸指胸腔积血在1500ml以上，X线胸片可见胸腔积液超过肺门平面甚至充满整个胸腔。
除因大量失血引起血容量迅速减少，产生失血性休克外，尚因大量积血压迫肺使肺萎陷，而引起呼吸、循环功能障碍，患者有较严重的呼吸与循环功能紊乱的表现，休克症状严重。
检查可见伤侧呼吸运动减弱，气管向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。
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（1）足背动脉：用左手轻握患者的足趾以免患足摆动。
右手手指沿第一、二蹠骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端伸踇长肌肌腱侧面扪到足背动脉搏动。
正常人约有8-10%足背动脉先天缺如。
（2）胫后动脉：搏动可在内踝后缘与跟腱内缘之间的中点处扪到。
踝关节背屈并内翻时，搏动比较容易扪到。
（3）胫前动脉：在踝关节上方浅表处，其搏动可在两踝之间的中点扪到。
（4）腓动脉：5%的病例的胫前动脉为腓动脉所代替。
在外踝内侧约1cm处扪到。
（5）腘动脉：膝关节中线深部，屈膝至直角然后深扪之。
如用此法不能扪到搏动，可让病者俯卧并屈膝然后进行扪查。
（6）股动脉：在腹股沟韧带下方髂前上棘与耻骨联合中点处，但需深扪。
如不能扪及，则提示髂外动脉或髂总动脉闭塞；两侧股动脉均不能扪及者，提示腹主动脉闭塞。