辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安全许可证申请表范例.doc
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.己有放射源和射线装置明细表；□4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表(样本)
******** 专/兼职
专职 兼职
生产部 品管部 生产部 品管部
兼职 兼职 兼职 兼职
—5—
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
如 X、γ辐射 RM-2030A 仪
购置日期
仪器状态
*年*月*日 正常
备注
如 X、γ胸章，北京蓝道尔辐射监测技术有限公司
辐射防护用品 （含个人剂量
监测）
—6—
机构名称
管理人员 负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员
**部（如品管部）
姓名 赵** 钱**
性别 男 男
职务或职称 经理 经理
孙**
男
李**
女
周**
女
吴**
男
工程师 工程师 工程师 工程师
电话 工作部门
生产部 品管部
如体检合格证明等
。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位 素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依法对本申请表的申请事 项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
—2—
辐射工作单位基本情况
申请单位名称 ********有限公司
申请单位地址
***********
邮 编 ******
名称 **部（如品管部）
地址 ***车间
负责人 **
工作场所 名称 ***
地址 ***
负责人 ***
名称
地址
负责人
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）页脚内容5页脚内容6辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）页脚内容7辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）页脚内容8页脚内容9辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表页脚内容10监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表页脚内容11辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表页脚内容13现有或拟新增加射线装置明细表页脚内容14页脚内容15辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的有关规定，（辐射工作单位名称）承诺：一、单位负责人（职务）为本单位辐射工作安全责任人。
辐射安全许可证申请表填写模板
s 受理编号:受理日期:s 受理编号:辐射安全许可证申请文号:填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章申请表还应盖骑缝章申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、n类放射源、m类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、□类射线装置、m 类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产I类放射源和□类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。
四、“日等效最大操作量” 、“最大等效年用量” 、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
申请单位名称申请单位地址名称工作场所名称名称法定代表人辐射安全与环境保护管理机构联系人申请活动的种类和范围辐射工作单位基本情况填写单位全称（同单位法人证书）填写单位法人证书上地址放射源源库野外探伤现场X射线探伤室XXXXXX（同第7页）XXX地址地址地址XXX源库地址负责人XXX委托方指定地点具体地点身份证号码负责人联系电话负责人负责人同身份证原件XXXXXX（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如I类放射源和n类放射源，使用I类射线装置XXXXXX生产O（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所根据所提供资料，在方框内打勾。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表— 2 —附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制— 3 —填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
— 4 —辐射工作单位基本情况— 5 —— 6 —活动种类和范围一、放射源— 7 —— 8 —二、非密封放射性物质— 9 —三、射线装置— 10 —— 11—台帐明细登记一、放射源—— 13—二、非密封放射性物质14—三、射线装置— 15—监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 19—辐射工作人员登记表—附表二河南省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号— 21 —填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
辐射安全许可证申请表99384
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
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辐射安
申 申请文号：
申请单位 申请日期
国家环境保护总局制 填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料
1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；
2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；
3、经审批的环境影响评价文件；
4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；
5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:
1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；
2）辐射相关管理制度，包括：
①辐射工作设备操作规程；
②辐射设备维护、维修制度；
③辐射防护和安全保卫制度；
④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；
⑤人员培训制度；
⑥人员健康及个人剂量管理制度；
⑦辐射人员岗位职责；
⑧辐射工作场所监测制度；
⑨重大辐射事故应急预案；
⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）
6、职业健康检查合格证明；
7、放射性同位素与射线装置台帐记录；
8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；
9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；
以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。