辐射安全许可辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安申 申请文号：申请单位 申请日期国家环境保护总局制 填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2）辐射相关管理制度，包括：①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职责；⑧辐射工作场所监测制度；⑨重大辐射事故应急预案；⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。
山东省辐射安全许可证延续申请表.
附件1：
辐射安全许可证延续申请表受理编号：批准文号：鲁环辐证延[ ] 号
辐射工作单位名称(盖章
地址
法定代表人姓名电话
证件类型号码
联系人电话
现有辐射安全许可证基本情况
种类和范围证书编号
有效期至年月日发证
日期
年月日
辐射安全许可证延续申请材料
附件
1、许可证延续申请报告
2、延续申请前一年度辐射安全年度评估报告
3、许可证有效期内的辐射安全防护工作总结，包括环保部门历次检查意见的整改情况
4、辐射安全许可证
正、副本
5、许可证有效期内的
监测报告
6、验收监测报告及批
复
7、《辐射安全监管
表》
其他
环保部门意见:
□ 同意延续
□ 不同意延续(另附理
由
经办人：处负责人：
单位负责人：
(盖章
年月日
填表说明：1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改；
2.“受理编号”由负责准予的环保部门负责编制。
辐射安全许可证延续申请表
(单位盖章) 日期：
经办人： 省级环保部门意见
(单位盖章) 日期：
经办人：
处负责人：
(单位盖章) 单位负责人：
日期：
填表说明：1、本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
1
2、如提供了相关附件，请在已提供附件前的 里打“√”。 2
辐射安全许可证延续申请表
单位名称（盖章）
编号： 环辐证延〔
〕号
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话/手机
原许可证内容
编号 发证日期
年月日
活动种类和范围
有效期
至 年月日
附件 (如提供了相关附 件，请在已提供附
件前的 里打 “√”)
辐射安全许可证正、副本 监测报告 许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 其他
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表
申申请文号:申请单位(盖章)申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写、二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。
所附材料均使用Ａ4规格纸打印(宋体小４号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动得种类与范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用、(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类与范围填写申请许可种类与申请许可范围得组合,如生产Ⅰ类放射源与Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别得,生产、销售、使用非密封放射性物质得,申请活动种类与范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置得,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量"、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GＢ18871－2002)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中得放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模与内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请(一)放射源(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(三)射线装置(本表按规划设计规模量填写)辐射安全与环境保护管理机构辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表现有或拟新增加射线装置明细表辐射工作安全责任书为防治放射性污染,保护环境,保障人体健康,落实辐射工作安全责任,根据《中华人民共与国放射性污染防治法》与《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》(国务院令第449号)得有关规定, (辐射工作单位名称)承诺:一、单位负责人(职务)为本单位辐射工作安全责任人、二、设置专职机构(机构名称)或指定专人(姓名)负责放射性同位素与射线装置得安全与防护工作、三、在许可规定得范围内从事辐射工作。
辐射安全许可证申请表99384
辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.经审批的环境影响评价文件；□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
辐射安全许可证增项申请表
（二）非密封放射性物质
序号
工作场所名称
场所 等级
Байду номын сангаас
核素
日等效最大 年最大用量 操作量(贝可) (贝可)
活动种类
精品
可编辑
新增活动种类和范围
（三）射线装置
序号
装置名称
类别
装置数量
活动种类
精品
可编辑
..
精品
经办人： 填表说明：
电话
(盖章) 日期：
精品
可编辑
1. 本表一式 4 份，格式与内容不得擅自更改。
2. 活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。
附件：
序号
核素
新增活动种类和范围
（一）放射源
类别
总活度(贝可)/ 活度（贝克）×枚数
活动种类
精品
可编辑 精品
可编辑
新增活动种类和范围
可编辑
申请文号：
单位名称 (盖章)
辐射安全许可证增项申请表
受理编号：
批准文号：国环辐审[ ] 号
地址 证书编号 法定代表人
发证日期
年月日
证件类型
号码
原许可活动种类和范围
增项后的活动种类和范围
经办人
附件
辐射安全许可证正、副本 新增内容的环评批复文件 其他
环保部门意见:
□ 同意增项 □ 不同意增项（另附理由）
辐射安全许可证重新申请申请表
填表说明：重新申请包括：增项以及部分终止。
请根据重新申请的办理内容选取表格。
1、辐射安全许可增项申请表（活动种类或者范围，设施或者场所无较大变化）2、辐射安全许可证申请表（活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化）3、辐射安全许可部分终止申请表1、辐射安全许可增项申请表辐射安全许可证增项申请表申请文号：受理编号：批准文号：环辐审[ ] 号1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2.活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。
附件：新增活动种类和范围（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置2、辐射安全许可证申请表辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国生态环境部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况（一）放射源（二）非密封放射性物质活动种类和范围（三）射线装置（一）放射源（二）非密封放射性物质（三）射线装置监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表辐射工作人员登记表3、辐射安全许可部分终止申请表辐射安全许可证部分终止申请表申请文号：受理编号：批准文号：粤环辐审[ ] 号1.本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
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辐射安全许可证
申请表
申请单位（盖章）
申请日期
江苏省环境保护厅制
填表说明
一、本表适用于向省、市级环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表
一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县环境保护行政主管部门各留一份备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写，内容准确完整。
申请表及所附材料均使用A4规格纸
打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照
《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装
置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门和
省辖市环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。
报省辖市环保行政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意见，预审合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
附件：
台帐明细登记
（一）放射源
（公章）
台帐明细登记
（二）非密封放射性物质
（公章）
台帐明细登记（三）射线装置。