新版辐射安全许可证申报材料模版.pdf
辐射安全许可证申报材料模版
辐射安全许可证申报材料模版（使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或者Ⅲ类射线装置）申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX申报日期：XXXXXX XXX说明此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或者Ⅲ类射线装置的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。
使用Ⅱ、Ⅲ类放射源与使用Ⅱ类射线装置的单位，可参考部分内容。
请注意红色字体、符号与批注目录1.关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）………2.辐射安全许可证申请表……………………………………………3.企业法人营业执照或者事业单位法人证书（正、副本复印件）…4.法定代表人身份证复印件…………………………………………5.经审批的环境影响评价文件………………………………………6.关于成立辐射安全管理领导小组的通知…………………………7.培训计划及承诺……………………………………………………8.放射源辐射防护与安全保卫制度…………………………………9.射线装置辐射防护制度……………………………………………10.放射性同位素或者射线装置操作规程……………………………11.放射性同位素或者射线装置维修制度……………………………12.辐射工作人员岗位职责…………………………………………13.个人剂量管理与健康管理规定…………………………………14.放射诊断质量保证大纲或者计划（医疗行业使用）…………………15.辐射事故应急预案………………………………………………16.放射源或者射线装置台帐明细……………………………………关于申请办理辐射安全许可证的报告自治区环保厅：XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或者放射源），属于Ⅲ类射线装置或者Ⅳ类、Ⅴ类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》，根据自治区环保局新环控发[2007]246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。
安全辐射证件申请书范本
尊敬的辐射安全监管部门：
您好！我是一名从事放射性工作的人员，为了更好地履行我的工作职责，保障自己和他人的健康与安全，我诚挚地向贵部门申请办理辐射安全证件。
首先，请允许我简要介绍一下我的工作背景。
我目前在我国某放射性物质研究机构工作，主要从事放射性物质的研究、检测和管理工作。
在工作中，我深知放射性物质对人体和环境造成的潜在危害，因此一直严格遵守国家有关放射性安全的规定和标准，以确保自己和同事的健康与安全。
我了解到，辐射安全证件是从事放射性工作的人员必须持有的合法资格证书，它代表着持证人具备一定的放射性安全知识和技能，能够安全地从事放射性工作。
因此，我深感办理辐射安全证件的重要性，不仅是为了自己的职业发展，更是为了对他人和环境的负责。
为了取得辐射安全证件，我已经参加了一系列放射性安全培训课程，学习了放射性基础知识、辐射防护原理、辐射监测技术等方面的内容。
通过这些培训，我不仅提高了自己的专业素养，还增强了对放射性安全的认识和敬畏。
我相信，在实际工作中，我能够将这些知识和技能运用到工作中，确保自己和他人的安全。
在此，我真诚地希望贵部门能够审批我的辐射安全证件申请。
我将严格遵守国家的放射性安全法律法规，认真执行辐射安全防护措施，不断提高自己的业务水平，为我国的放射性安全工作做出贡献。
最后，请贵部门对我的申请给予审查，并希望能颁发辐射安全证件。
非常感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
辐射许可证办理申请报告
一、申请单位基本情况申请单位名称：XXX科技有限公司法定代表人：XXX地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：***********二、申请理由随着我国经济的快速发展，核技术及辐射技术在工业、医疗、科研等领域得到了广泛应用。
为保障核技术及辐射安全，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》等法律法规，我公司决定申请办理辐射许可证。
我公司主要从事XXX业务，涉及使用XXX类放射性同位素和XXX类射线装置。
为确保核技术及辐射安全，我公司已按照相关法律法规要求，建立健全了辐射安全管理制度，配备了专业的辐射防护设备，并对从事辐射工作的人员进行了培训和考核。
三、申请材料1. 辐射安全许可证申请表（一式三份）2. 企业法人营业执照正、副本或者事业单位法人证书正、副本复印件3. 法定代表人身份证复印件4. 经审批的环境影响评价文件5. 成立专门的辐射安全与环境保护管理机构文件，或者明确1名大专以上学历的技术人员专职或兼职负责辐射安全与环境保护管理工作的文件、学历复印件6. 辐射工作人员通过辐射安全和防护知识及相关法律法规的培训考核材料复印件，或持有的上岗证复印件7. 配备个人剂量测量报警、辐射监测等仪器8. 健全的射线装置操作规程、管理制度（包括岗位职责、辐射防护制度、安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训制度、台帐管理制度等）9. 事故应急响应机构及应急预案10. 环境保护行政主管部门要求提供的其他材料四、辐射安全管理制度1. 设立辐射安全管理部门，负责公司辐射安全管理工作。
2. 配备专职或兼职辐射安全管理人员，负责日常辐射安全管理工作。
3. 对从事辐射工作的人员进行定期培训和考核，确保其具备相应的辐射安全知识和技能。
4. 定期对辐射设备和场所进行检测和维护，确保其安全运行。
5. 建立辐射事故应急响应机制，制定应急预案，并定期组织演练。
办理辐射安全证申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的辐射安全管理部门：我谨以此申请书，向贵部门申请办理辐射安全证。
本人充分认识到辐射安全的重要性，并承诺将严格遵守相关法律法规和辐射安全操作规程。
以下是我的详细情况说明：一、申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________电子邮箱：____________________居住地址：____________________二、申请原因1. 我所在单位/个人从事的辐射相关工作需要办理辐射安全证。
2. 为了提高辐射安全意识，保障自身和他人的健康，我自愿申请办理辐射安全证。
三、申请单位/个人情况1. 单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________法定代表人：____________________2. 个人情况：（1）从事辐射相关工作的时间：____________________（2）辐射工作内容：____________________（3）辐射设备名称及型号：____________________（4）辐射设备使用场所：____________________四、辐射安全培训情况1. 参加过辐射安全培训的次数：____________________2. 培训时间：____________________3. 培训内容：____________________4. 培训机构：____________________5. 培训证书编号：____________________五、辐射安全操作情况1. 是否具备辐射安全操作技能：____________________2. 是否遵守辐射安全操作规程：____________________3. 是否出现过辐射安全事故：____________________4. 如有事故，请简要说明事故原因及处理措施：____________________六、辐射安全管理制度1. 是否建立健全辐射安全管理制度：____________________2. 制度内容：____________________3. 制度执行情况：____________________七、辐射安全设施1. 是否具备辐射安全设施：____________________2. 设施名称及型号：____________________3. 设施使用情况：____________________4. 设施维护保养情况：____________________八、其他需要说明的情况1. 我本人无任何违反辐射安全法律法规的行为。
辐射安全许可证申请书范本
尊敬的XXX部门：我单位因业务发展需要，计划使用放射性同位素和射线装置，为了确保放射性工作的安全，依据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》的规定，特向贵部门申请辐射安全许可证。
一、单位基本情况我单位成立于XXXX年，注册地为XXXX，经营范围包括XXXX等。
多年来，我单位一直致力于XXXX领域的研究与开发，具备较强的技术实力和良好的信誉。
二、放射性工作概况1. 放射性同位素使用情况：我单位计划使用XXXX同位素，用途为XXXX。
我们将严格按照国家相关法规和标准，对放射性同位素进行妥善管理，确保其安全使用。
2. 射线装置情况：我单位计划使用XXXX射线装置，用于XXXX。
我们将会对射线装置进行定期检查和维护，确保其正常运行和安全使用。
三、辐射安全措施1. 组织管理：我单位将建立健全放射性安全管理制度，明确责任分工，确保放射性工作的安全。
2. 设施设备：我们将配备完善的辐射防护设施和应急处理设备，确保辐射事故的及时处理。
3. 人员培训：我单位将加强对放射性工作人员的培训，确保他们具备相应的专业知识和技术能力，熟悉辐射安全操作规程。
4. 辐射监测：我们将定期对工作场所进行辐射监测，确保辐射水平符合国家相关标准。
四、辐射安全承诺我单位郑重承诺，将严格遵守国家放射性污染防治法律、法规和标准，切实履行辐射安全责任，确保放射性工作的安全。
五、申请材料1. 辐射安全许可证申请表2. 单位营业执照副本复印件3. 法定代表人身份证明复印件4. 放射性工作安全管理制度和操作规程5. 辐射防护设施和应急处理设备的相关资料6. 放射性工作人员培训证明7. 工作场所辐射监测报告敬请XXX部门对我们的申请予以审批。
我们承诺，在获得辐射安全许可证后，将严格按照国家相关法规和标准，做好放射性工作的安全管理，确保环境和公众的安全。
此致敬礼！申请人：（单位名称）联系人：（姓名）联系电话：（电话号码）申请日期：（年月日）注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
辐射安全许可证申请材料(射线装置)
****************医院射线装置使用管理制度为做好放射源的使用管理工作，保证设备的正常使用，避免各类辐射事故的发生，消除安全隐患，遵照中华人民共和国《放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院第449号令）的规定，特制定本制度，主要内容如下：一、使用射线装置必须按照国家规定办理申报批准手续，领取辐射安全许可证。
二、新建、改建、扩建射线装置，放射防护设施必须与主体工程“三同时”并经验收合格方可投入使用。
三、与射线装置有关的人员要认真学习《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及国家和省内有关法律、法规、规章和标准，并采取有效措施使本单位的放射防护工作符合有关规定和标准，不得违法违标。
四、专（兼）职放射性防护人员要相对稳定。
基职责是：建立、健全辐射防护规章制度，检查执行情况，完成其他相关的工作任务。
五、定期组织本单位辐射工作人员学习辐射防护知识和有关法规标准，加强管理，及时消除事故隐患。
六、射线装置期间，加强管理，发生辐射事故时立即向环保、公安部门报告，不得迟报、瞒报。
七、接受监督部门的安全检查，并认真汇报本单位的辐射防护情况，提供有关资料。
二○○九年**月**日*******************医院辐射安全与环境保护管理机构及职责遵照中华人民共和国《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院第449号令）的规定，***********医院，为做好射线装置的使用管理工作，保证设备的正常使用，避免各类辐射事故的发生，消除安全隐患，坚持经济效益和环境效益相统一的原则，特成立辐射安全与环境保护管理领导小组。
其主要工作是贯彻执行国家和上级及地方人民政府有关辐射环境保护的方针、政策、法律、法规，制定和完善医院的辐射安全与防护管理制度；加强对辐射防护设施的管理维护，保证设施正常运行，做好操作人员的业务培训；开展必要的辐射环境监测工作；对员工进行经常性的辐射防护宣传教育，提高辐射防护意识；发生辐射事故时，及时协调处理，协助有关部门处理辐射事故。
辐射安全许可证申报材料模版
此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置的辐射工作单 位在准备申报材料时作参考,但要根据本单位实际情况进行适当修改 加以完善。使用Ⅱ、Ⅲ类放射源和使用Ⅱ类射线装置的单位,可参考部 分内容。
请注意红色字体、符号和批注
目录
1. 关于申请办理辐射安全许可证的报告(自治区环保局）……… 2. 辐射安全许可证申请表…………………………………………… 3. 企业法人营业执照或事业单位法人证书(正、副本复印件）… 4. 法定代表人身份证复印件………………………………………… 5. 经审批的环境影响评价文件……………………………………… 6. 关于成立辐射安全管理领导小组的通知………………………… 7. 培训计划及承诺…………………………………………………… 8. 放射源辐射防护和安全保卫制度………………………………… 9. 射线装置辐射防护制度…………………………………………… 10. 放射性同位素或射线装置操作规程…………………………… 11. 放射性同位素或射线装置维修制度…………………………… 12. 辐射工作人员岗位职责………………………………………… 13. 个人剂量管理和健康管理规定………………………………… 14. 放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用)………………… 15. 辐射事故应急预案……………………………………………… 16. 放射源或射线装置台帐明细……………………………………
日期：
辐射安全许可内容申请 (一 )放 射 源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置 规划生产、销售、 规划生产、销售、
名
使用的放射性 使用的放射性
称
核素名称
核素类别
放射源活度× 枚数
（贝可）
活动种类
工作场所 名称
辐射许可证换证申请报告
一、报告概述根据《辐射安全法》及相关规定，我单位持有的辐射安全许可证即将到期，为确保辐射安全许可证的有效性和合法性，现向贵局提出换证申请。
以下为换证申请报告的具体内容。
一、单位基本情况1. 单位名称：XX科技有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 经营范围：主要从事放射性同位素及射线装置的研发、生产、销售、维修及技术服务。
二、辐射安全许可证换证依据1. 《辐射安全法》2. 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》3. 《辐射安全许可证管理办法》4. 《辐射安全许可证换证管理办法》三、辐射安全许可证到期情况1. 我单位持有的辐射安全许可证编号：XX-辐安证-00012. 许可证有效期：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日3. 许可证到期日期：XXXX年XX月XX日四、换证申请理由1. 依法履行辐射安全责任：我单位一直严格遵守国家和地方有关辐射安全的相关法律法规，认真执行辐射安全管理制度，确保辐射安全许可证的有效性和合法性。
2. 单位发展需要：随着我单位业务的不断拓展，现有辐射安全许可证已无法满足我单位发展需求，为保障业务顺利进行，需换发新的辐射安全许可证。
3. 提升辐射安全管理水平：为提高辐射安全管理水平，我单位将对现有辐射安全设施进行升级改造，确保辐射安全许可证换证后的辐射安全管理工作更加规范、高效。
五、换证申请内容1. 许可证有效期：申请将许可证有效期延长至XXXX年XX月XX日。
2. 许可证范围：根据我单位业务发展需要，申请调整许可证范围，包括但不限于：（1）新增放射性同位素品种：XXXX、XXXX等；（2）新增射线装置品种：XXXX、XXXX等；（3）扩大射线装置使用范围：XXXX、XXXX等。
六、换证申请材料1. 辐射安全许可证换证申请书；2. 法定代表人身份证明；3. 单位营业执照副本；4. 辐射安全许可证正副本；5. 辐射安全管理制度及操作规程；6. 辐射安全设施设备清单及检测报告；7. 辐射安全管理人员名单及培训证明；8. 其他相关证明材料。
辐射安全许可证申请
辐射安全许可证申请
尊敬的辐射安全许可证申请单位：
我方愿意向贵单位申请辐射安全许可证。
以下是我方所需提交的相关文件和材料：
1. 申请表格：请填写并签署完整的辐射安全许可证申请表格。
表格可在相关政府机构或网站上下载。
2. 业务计划书：详细描述申请单位的辐射设备及使用情况，包括设备的种类、数量、辐射强度等信息，并说明申请单位的辐射安全管理体系和措施。
3. 辐射安全管理规章制度：提供申请单位的辐射安全管理规章制度，并详细说明其中的管理要求和操作流程。
4. 设备验证报告：提供辐射设备的验证报告，包括设备的辐射强度、辐射区域、防护措施等内容。
5. 技术人员资质证明：提供申请单位相关技术人员的资质证明，包括辐射安全管理人员的培训证书、职称证书等。
6. 辐射安全应急预案：提供申请单位的辐射安全应急预案，包括灾难事故应对措施、紧急救援流程等内容。
7. 其他附加材料：根据实际情况，可能需要提交其他相关的材料，如环境影响评估报告、安全评估报告等。
请确认以上所列材料是否齐备，并将申请材料寄至下方地址：
[政府机构名称]
[地址]
[邮编]
一旦您的申请材料被接收，我们将尽快处理并进行审查。
如有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我们联系。
感谢您对辐射安全的重视和合作。
此致
敬礼
[申请单位名称]
[联系人姓名]
[联系电话]
[联系邮箱]。
辐射安全许可证
辐射安全许可证申请表申请文号：XXXXXX申请单位XXXXXXXX有限责任公司（盖章）申请日期XXXX-XX-XX国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）— 6 —辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）—7 ——8 —辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）—9 —辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表—10 —监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表—11 ——12 —辐射工作人员登记表。
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目录
-2-
1. 关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）……… 2. 辐射安全许可证申请表…………………………………………… 3. 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）… 4. 法定代表人身份证复印件………………………………………… 5. 经审批的环境影响评价文件……………………………………… 6. 关于成立辐射安全管理领导小组的通知………………………… 7. 培训计划及承诺…………………………………………………… 8. 放射源辐射防护和安全保卫制度………………………………… 9. 射线装臵辐射防护制度…………………………………………… 10. 放射性同位素或射线装臵操作规程…………………………… 11. 放射性同位素或射线装臵维修制度…………………………… 12. 辐射工作人员岗位职责………………………………………… 13. 个人剂量管理和健康管理规定………………………………… 14. 放射诊断质量保证大纲或计划 （医疗行业使用） ………………… 15. 辐射事故应急预案……………………………………………… 16. 放射源或射线装臵台帐明细……………………………………
如果医用辐射性医疗设备的机房防护不当、辐射防护管理措施不到位，发出的射线可能造成辐 射污染事故。
医用辐射性医疗设备在出射线状态下，工作人员或公众人员误入机房，会造成不同程度的意外 超剂量照射，造成辐射危害。
监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施）
根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 施：
经自治区环境保护行政主管部门审批的环境影响文件粘贴处
如果还没有办理环境影响评价审批手续的，可按照下面的模版进行填报 编号：
核 技术应用项目 环境影响登记表
项目名称
XXX XXX XXX XXX医院 辐射性医疗设备工作场所
填表人 XXX
联系电话 XXX
项目联系人 XXX
联系电话 XXX
填报单位全名称
-6-
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
涉源部门
名称 如：放射科 名称
名称
法定代表人 辐射安全与环境
保护管理机构
联系人
联系电话
邮编
地址 门诊楼负一层
负责人 张斌
地址
负责人
地址
负责人
身份证号码
负责人
联系电话
申请活动的种类 和范围
使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或使用Ⅲ射线装置
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√” ） □ 1. 企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； □ 2. 经审批的环境影响评价文件； □ 3. 已有或拟有放射源和射线装置明细表； □ 4. 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 第十三条至第十六条相应规定的证 明材料； □ 5. 环境保护主管部门要求提供的其他资料：
2. 严格遵守辐射防护规定，保证职业人员和公众所受附加照射剂量在 离辐射防护与辐射源安全基本标准》限值以内；
GB18871-2002《电
3. 加强辐射防护安全培训和安全文化素质的培养， 安全规定的理解和执行的自觉性。
提高工作人员和有关人员对辐射防护与
4. 制定事故状态下的应急处理预案，其内容包括事故的报告，事故区域的封闭，事故的调 查和处理，及辐射工作人员的受照射剂量的估算和医疗应急处置；
射线 装置
其它
Ⅲ类射 线装 置 —
二、项 目拟 建设 地址 及邻 近环 境状况示 意图 （如 非占 用 整 栋厂房， 须注 明上 下层 使 用情况 ）
根据本 单位 实际 情况 作一 简单 的平面布 置图 ，例 如：
图一 XX 医 院 辅 疗 大 楼 一 层 放 射 科
图二 XX 医 院 辅 疗 大 楼 二 层 放 射 科 XX 医 院 位于 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号 。 设 备 在 XX 医 院 辅 疗 楼 一 层 和 二 层 。
活动种类 使用
工作场所 名称
- 10 -
辐射安全与环境保护管理机构 及专 / 兼职管理人员表
机构名称 管理人员
负责人 负责人 负责人 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员 成员
姓名
性别
职务或职称
电话 工作部门
专 / 兼职
- 11 -
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
关于申请办理辐射安全许可证的报告
-3-
自治区环保厅：
XXX XXX XXX XXX单位使用 XXX XXX XXX XXX装臵（或放射源） ，属 于Ⅲ类射线装臵或 Ⅳ 类、Ⅴ类放射源 ，为了防治放射性污染，保护环 境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装臵安全和防护 条例》，根据自治区环保局新环控发 [2007]246 号文件的要求， 现申请 办理辐射安全许可证。
新疆 XX医院
填报单位公章 200X 年 XX月 XX日
国家环境保护总局监制
填表说明
1. 本 登 记 表 一 式 5 份 ， 由 建 设 单 位 填 报 ， 报 有 审 批 权 的 环 境保护主 管部 门签 署审 批意 见。
2. 凡 生 产 、 销 售 、 使 用 III 类 射 线 装 臵 ， 销 售 、 使 用 V 类 放射源的 核技 术应 用项 目， 均填 报本表。
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用品 （含个人剂量
监测）
- 12 -
辐射工作人员登记表
性年
姓名
工作岗位
别龄
毕业学校
学历及专业
辐射安全 与
防护培训 时间
备注
企业法人营业执照或事业单位法人证书（正副本）复印件粘 贴处
法定代表人身份证复印件粘贴处
原则上只有独立法人资格的单位才能申请领取许可证， 不具 备法人资格的单位不能申领许可证。 特殊情况下， 可以由总公司 授权，由法定代表人委托的负责人在《辐射安全许可证申请表》 上签字，并同时提交法定代表人出具的 书面授权书 。
工作场 工作场所
规划设计的
所名称 等 级 放射性核素名称
规划设计的 日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的 最大等效年用量
（贝可）
无
无
无
无
无
活动种类 无
-9-
规划装置 名称
辐射安全许可内容申 请
（ 三） 射线 装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划生产、销售、 使用的射线装置类别
规划生产、销售、 使用的射线装置数量
。 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实 信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条 例》（国务院令第 449 号）的要求， 愿依法对本申请表的申请 事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害 承担责任。
法定代表人签字：
辐射安全许可证申报材料模版
（使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置）
申报单位： XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX 申报日期： XXXXXX XXX
说明
此模版仅供使用 Ⅳ 、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装臵的辐射工作单位
-1-
在准备申报材料时作参考， 但要根据本单位实际情况进行适当修改加 以完善。使用Ⅱ、Ⅲ类放射源和使用Ⅱ类射线装臵的单位，可参考部 分内容。
日期：
-7-
辐射安全许可内容申请 （一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置 名称
规划生产、销售、 规划生产、销售、
使用的放射性
使用的放射性
核素名称
核素类别
放射源 活度× 枚数
（贝可）
活动种类 使用
工作场所 名称
-8-
辐射安全许可内容申 请 （二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
5. 在辐射性医疗设备使用区域的明显位置设置电离辐射警示标志。
严禁非工作人员进入放
射性水平较高范围内区域。工作人员在正常工作时，尽量减少在距离辐射水平较高范围内的作
业时间，使射线影响达到尽可能低的水平；
6. 各射线装置的安装严格按照设计要求和技术规程进行，确保所有安全装置功能正常；
7. 工作人员在操作时应穿戴工作服，配戴个人剂量计，并建立个人剂量和健康档案。
8. 定期对辐射装置机房和周围环境进行放射性环境监测，
建立数据档案， 监测数据定期上
报自治区辐射环境监督站 .
七、审批
环 保部门 审批 意见：
经办人签字
单位盖章
年月日
编号 ：
核 技术应用项目 环境影响登记表
项目名称 XXX有限责任公司核技术应用项目
填表人
XXX
联系电话
XXX
项目联系人
XXX 联系电话
医用辐射性医疗设备在运行过程中产生的漏射和散射会对受检者、患者以及工作人员造成 辐射影响。当其辐射水平超过 GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中规定的 限值时即造成环境的放射性污染。
事故状况下：
各种诊断中明显大于预计值的或导致剂量反复地和显著地超过规定的指导水平的诊断性照 射；各种可能造成患者、受检者的受照剂量与所预计值显著不同的设备故障、事故或其他异常 偶然事件，造成的辐射污染事故。
或 Bq/kg ，或
六、污 染源 分析 （包 括贯 穿辐 射污染）
主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 一、污染因子
主要污染因子为 X 射线机运行过程中产生的 X 射线辐射。 X 射线机在辐射场中可以分成三 类射线： 由 X 射线管窗口出射的， 用于诊断检查的有用射线； 由 X 射线管防护套射出的漏射线； 以及由上述两种射线在诊断床、受检者身体上产生的散射线。 二、污染途径 正常工况下：