辐射安全许可证申请表范例样本
辐射安全许可证申请表填写模板
辐射安申 申请文号：申请单位 申请日期国家环境保护总局制 填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）。
需要附带的材料1、《辐射安全许可证申请表》（四川环保网可下载）；2、企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料:1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格证；2）辐射相关管理制度，包括：①辐射工作设备操作规程；②辐射设备维护、维修制度；③辐射防护和安全保卫制度；④执行“放射源转移、转让、收贮”等备案制度；⑤人员培训制度；⑥人员健康及个人剂量管理制度；⑦辐射人员岗位职责；⑧辐射工作场所监测制度；⑨重大辐射事故应急预案；⑩质量保证大纲和质量控制检测计划（使用放射性同位素和射线装置开展诊断和治疗的单位）6、职业健康检查合格证明；7、放射性同位素与射线装置台帐记录；8、放射性“三废“处理方案或处理设施、设备相关资料；9、辐射工作场所“三同时”验收证明文件；以上材料以A4纸打印装订，前面附目录，附在《辐射安全许可证申请表》后面，至少做成两套。
安全辐射证件申请书范本
尊敬的辐射安全监管部门：
您好！我是一名从事放射性工作的人员，为了更好地履行我的工作职责，保障自己和他人的健康与安全，我诚挚地向贵部门申请办理辐射安全证件。
首先，请允许我简要介绍一下我的工作背景。
我目前在我国某放射性物质研究机构工作，主要从事放射性物质的研究、检测和管理工作。
在工作中，我深知放射性物质对人体和环境造成的潜在危害，因此一直严格遵守国家有关放射性安全的规定和标准，以确保自己和同事的健康与安全。
我了解到，辐射安全证件是从事放射性工作的人员必须持有的合法资格证书，它代表着持证人具备一定的放射性安全知识和技能，能够安全地从事放射性工作。
因此，我深感办理辐射安全证件的重要性，不仅是为了自己的职业发展，更是为了对他人和环境的负责。
为了取得辐射安全证件，我已经参加了一系列放射性安全培训课程，学习了放射性基础知识、辐射防护原理、辐射监测技术等方面的内容。
通过这些培训，我不仅提高了自己的专业素养，还增强了对放射性安全的认识和敬畏。
我相信，在实际工作中，我能够将这些知识和技能运用到工作中，确保自己和他人的安全。
在此，我真诚地希望贵部门能够审批我的辐射安全证件申请。
我将严格遵守国家的放射性安全法律法规，认真执行辐射安全防护措施，不断提高自己的业务水平，为我国的放射性安全工作做出贡献。
最后，请贵部门对我的申请给予审查，并希望能颁发辐射安全证件。
非常感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
年月日。
辐射安全许可证申请表范例.doc
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况申请单位名称XXXX医院申请单位地址福建省XXXXX邮编XXX工作场所名称CT室地址11层病房大楼一层负责人XXX名称放射科地址16层病房大楼一层负责人XXX名称放疗科地址老年中心一层负责人XXX名称核医学科地址惠妹门诊大楼一层负责人XXX名称口腔科地址惠妹门诊大楼四层负责人XXX名称病房手术室地址11层病房大楼11层负责人XXX法定代表人XXX身份证号码XXXXXXXXXX辐射安全与环境保护管理机构辐射安全与环境保护管理小组负责人XXX负责人电话XXXXXXX联系人XXXXX联系电话XXXXXXX申请活动的种类和范围使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所所附材料（请在所提供材料前的□内打√）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；□2.环境影响评价审批文件；□3.己有放射源和射线装置明细表；□4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
辐射安全许可证申请表—新版
附表一辐射安全许可Array证申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况活动种类和范围一、放射源二、非密封放射性物质三、射线装置台帐明细登记一、放射源9文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.10文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.二、非密封放射性物质11文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.三、射线装置12文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.13文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.辐射工作人员登记表17文档收集于互联网，已整理，word版本可编辑.文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.。
辐射安全许可证申请表
申申请文号:申请单位(盖章)申请日期国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写、二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。
所附材料均使用Ａ4规格纸打印(宋体小４号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动得种类与范围(一)申请活动种类分为生产、销售、使用、(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类与范围填写申请许可种类与申请许可范围得组合,如生产Ⅰ类放射源与Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别得,生产、销售、使用非密封放射性物质得,申请活动种类与范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置得,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量"、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GＢ18871－2002)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中得放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模与内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请(一)放射源(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(二)非密封放射性物质(本表按规划设计规模量填写)辐射安全许可内容申请(三)射线装置(本表按规划设计规模量填写)辐射安全与环境保护管理机构辐射工作人员登记表现有或拟新增加放射源明细表现有或拟新增加射线装置明细表辐射工作安全责任书为防治放射性污染,保护环境,保障人体健康,落实辐射工作安全责任,根据《中华人民共与国放射性污染防治法》与《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》(国务院令第449号)得有关规定, (辐射工作单位名称)承诺:一、单位负责人(职务)为本单位辐射工作安全责任人、二、设置专职机构(机构名称)或指定专人(姓名)负责放射性同位素与射线装置得安全与防护工作、三、在许可规定得范围内从事辐射工作。
辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表— 2 —附表一辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制— 3 —填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
— 4 —辐射工作单位基本情况— 5 —— 6 —活动种类和范围一、放射源— 7 —— 8 —二、非密封放射性物质— 9 —三、射线装置— 10 —— 11—台帐明细登记一、放射源—— 13—二、非密封放射性物质14—三、射线装置— 15—监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表— 19—辐射工作人员登记表—附表二河南省辐射安全许可证变更申请表（变更单位名称、地址、法定代表人）申请文号：受理编号：批准文号：豫环辐许〔〕号— 21 —填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。
2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。
《辐射安全许可证申请表》(范例文件)
辐射安全许可证申 请 表申请文号：×××申请单位 ××××××公司 （盖章）申请日期××××年××月××日国家环境保护总局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）。
辐射安全许可证申请表格模板
申请日期
国家环境保护总局制
（五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安
全基本标准》（GB18871-2002）确定。
五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全许可内容申请表（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
辐射工作人员登记表
申请放射源及含放射源装置明细表
申请非密封放射性物质明细表
申请射线装置明细表。
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受理编号:
受理日期: 年月日
辐射安全许可证
申请表
申请单位: XXXX医院( 盖章)
申请日期: 二〇〇九年十月
环境保护部制
填表说明
一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证, 此表一式两份, 由发证的环境保护主管部门保留备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
三、申请单位应如实填写, 内容完整, 涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打
印( 宋体小4号) 或复印, 并加盖申请单位骑缝章。
四、申请活动的种类和范围
( 一) 申请活动种类分为生产、销售、使用;
( 二) 申请活动范围分为I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源; I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置;
( 三) 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合, 如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源, 使用Ⅲ类射线装置;
( 四) 特别的, 生产、使用非密封放射性物质的, 申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。
五、许可内容申请表中的”日等效最大操作量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》( GB18871－ ) 确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
辐射安全许可内容申请
( 一) 放射源
( 本表按规划设计规模量填写)
辐射安全许可内容申请
( 二) 非密封放射性物质( 本表按规划设计规模量填写)
辐射安全许可内容申请( 三) 射线装置
( 本表按规划设计规模量填写)。