肺栓塞的诊断和治疗PPT课件
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肺栓塞诊断及治疗PPT课件
23
五、 鉴别诊断
24
需鉴别的疾病 ① 发热，胸腔积液需与结核性胸膜 炎鉴别；剧烈胸痛，胸液呈血性需与转 移性 胸膜肿瘤鉴别 ② 胸痛、 咯血、肺内阴影或血性 胸腔积液易指向肺癌 ③ 发热、肺内阴影易认为肺炎。
25
肺栓塞所引起的 呼吸困难、低氧血症 常超出肺部体征或X线胸片显示阴影的 程度，当病情稍获控制，肺内阴影或 血性胸液未经特殊处理可在短期内迅 速吸收。
11
与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉 等不同，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺 梗塞很少(大约10%-15%)。
肺组织供氧 3 方面：肺动脉、气道 通气、支气管动脉。
12
当患者有肺阻塞疾病、支气管动 脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜， 引起出血性或浆液性胸腔积液。
19
实验室检查 ① 白细胞计数 增加，血沉快，血清胆红 素升高，谷草转氨酶正常或轻度升高，乳 酸脱氢酶和肌酸激酶高。
血浆 D-二聚体在急性DVT者可升高，敏 感性达99%，特异性差。
（ELISA、全血凝集、乳胶凝集法 500ug/ L）
20
② X线胸片肺实质病变、胸水、 患侧膈肌抬高，肺动脉高压、 扩张的肺动脉前端急剧变细 ， 肺纹理减少 。
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热， 呼吸快,心率增加，紫绀等。
可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂 音，随吸气增强， 胸膜摩擦音等。
18
心脏血管方面的体征 肺动脉第2音亢进； 胸骨左缘第 二肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流 性杂音，右心第 3 、4 心音，室性和 房性奔马律；心包摩擦音。
54
男性， 45岁，活动后气短2年，加重20天。 上楼时晕厥过。
五、 鉴别诊断
24
需鉴别的疾病 ① 发热，胸腔积液需与结核性胸膜 炎鉴别；剧烈胸痛，胸液呈血性需与转 移性 胸膜肿瘤鉴别 ② 胸痛、 咯血、肺内阴影或血性 胸腔积液易指向肺癌 ③ 发热、肺内阴影易认为肺炎。
25
肺栓塞所引起的 呼吸困难、低氧血症 常超出肺部体征或X线胸片显示阴影的 程度，当病情稍获控制，肺内阴影或 血性胸液未经特殊处理可在短期内迅 速吸收。
11
与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉 等不同，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺 梗塞很少(大约10%-15%)。
肺组织供氧 3 方面：肺动脉、气道 通气、支气管动脉。
12
当患者有肺阻塞疾病、支气管动 脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭 引起的心输出量显著降低时邻近胸膜， 引起出血性或浆液性胸腔积液。
19
实验室检查 ① 白细胞计数 增加，血沉快，血清胆红 素升高，谷草转氨酶正常或轻度升高，乳 酸脱氢酶和肌酸激酶高。
血浆 D-二聚体在急性DVT者可升高，敏 感性达99%，特异性差。
（ELISA、全血凝集、乳胶凝集法 500ug/ L）
20
② X线胸片肺实质病变、胸水、 患侧膈肌抬高，肺动脉高压、 扩张的肺动脉前端急剧变细 ， 肺纹理减少 。
临床典型肺栓塞三联症（呼吸困难、 胸痛、咯血）不足1/3。
17
急性肺栓塞常见的一般体征有低热， 呼吸快,心率增加，紫绀等。
可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂 音，随吸气增强， 胸膜摩擦音等。
18
心脏血管方面的体征 肺动脉第2音亢进； 胸骨左缘第 二肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流 性杂音，右心第 3 、4 心音，室性和 房性奔马律；心包摩擦音。
54
男性， 45岁，活动后气短2年，加重20天。 上楼时晕厥过。
肺栓塞的诊断与治疗ppt课件
• 下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀局部压痛及皮 温升高。
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D-二聚体 • 核素肺通气/灌注显像 • 螺旋CT和电子束CT • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影
辅助检查
• 确诊手段
• 低氧血症 • 低碳酸血症
动脉血气分析
• 尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异 性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床 上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关 注。
• 主要由于足部静脉血栓、血栓性静脉炎、充血性心功能衰
病因
• 重大手术后（搭桥）。
• P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
高危人群 • 下肢和盆创伤或手术后（骨折）。
• 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发或置管). • 下肢静脉回流障碍（严重静脉曲张）。 • 长期卧床不起或静坐。 • 妊娠和产后。 • 其他：＞60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药
物。
• 50~90%来自下肢深静脉
• 多部位多见。
病理与病理生理
• 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病。
1）．血栓溶解
2）．机化 3）．再通
病理转归
4）．肺动脉内血栓形成
5）．肺梗死
6）．出血性肺不张
7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞
• (1)深静脉血栓
• (2)右心房或右心室血栓 栓子的来源和性质
• (3)感染性病灶 • (4)肿瘤：瘤栓 • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 • (6)羊水栓 • (7)空气栓。
提示肺梗死。 • 晕厥见于15%左右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D-二聚体 • 核素肺通气/灌注显像 • 螺旋CT和电子束CT • 磁共振成像（MRI） • 肺动脉造影
辅助检查
• 确诊手段
• 低氧血症 • 低碳酸血症
动脉血气分析
• 尽管如此，由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异 性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床 上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关 注。
• 主要由于足部静脉血栓、血栓性静脉炎、充血性心功能衰
病因
• 重大手术后（搭桥）。
• P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg
高危人群 • 下肢和盆创伤或手术后（骨折）。
• 深静脉栓塞史或深静脉炎。(原发或置管). • 下肢静脉回流障碍（严重静脉曲张）。 • 长期卧床不起或静坐。 • 妊娠和产后。 • 其他：＞60岁、肥胖、血液高凝状态、肿瘤、口服避孕药
物。
• 50~90%来自下肢深静脉
• 多部位多见。
病理与病理生理
• 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病。
1）．血栓溶解
2）．机化 3）．再通
病理转归
4）．肺动脉内血栓形成
5）．肺梗死
6）．出血性肺不张
7）. 深静脉血栓反复脱落再栓塞
• (1)深静脉血栓
• (2)右心房或右心室血栓 栓子的来源和性质
• (3)感染性病灶 • (4)肿瘤：瘤栓 • (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 • (6)羊水栓 • (7)空气栓。
提示肺梗死。 • 晕厥见于15%左右的患者，因心排血量急剧降低导致脑缺
肺栓塞诊治ppt医学课件
经导管栓子祛除术
经导管肺动脉栓子祛除术
Greenfield栓子祛除装置
10F,头端有5或7cm的网状杯 经股静脉或颈静脉入路 适用于急性大块肺栓塞 无法解决栓子碎裂后栓塞
肺动脉远端的问题
经导管肺动脉栓子祛除术
经导管肺动脉栓子祛除术
球囊血管成形术
球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓
经导管肺动脉栓子祛除术
Kensey Dynamic装置:
头端可旋转使血栓碎裂 头端没有保护 容易损伤血管
经导管肺动脉栓子祛除术
Hydrodynamic Thrombectomy Catheter (Hydrolyser) and Oasis Catheter
利用注入的高速生理盐水产生的负压碎栓 同时回收栓子残余 大血管中应用局限 适用于新鲜血栓 可能造成大量失血
非大面积PTE 次大面积PTE：中危人群
肺栓塞的流行病学
美国发病率和死亡率
每年90万新发VTE患者，其中30万人死于PE
我国发病率和死亡率
脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人 DБайду номын сангаасT发生率25.5-50%。
肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 。
肺栓塞的流行病学
肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所 认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞， 它仅是肺动脉栓塞的一种类型。
9.置入下腔静脉滤器：根据适应证放置下腔静脉滤器， 对髂总静脉、下腔静脉血栓或有大块血栓脱落造 成极大危险性的患者，建议在肺动脉导管操作之 前，先放置静脉滤器。
急性肺栓塞介入治疗规程（大连医科大学附属一院）
10.下肢深静脉取栓或溶栓：在下腔静脉滤器的 保护下行深静脉取栓或留置导管溶栓。
经导管肺动脉栓子祛除术
Greenfield栓子祛除装置
10F,头端有5或7cm的网状杯 经股静脉或颈静脉入路 适用于急性大块肺栓塞 无法解决栓子碎裂后栓塞
肺动脉远端的问题
经导管肺动脉栓子祛除术
经导管肺动脉栓子祛除术
球囊血管成形术
球囊扩张挤压使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的损伤 适用于新鲜血栓
经导管肺动脉栓子祛除术
Kensey Dynamic装置:
头端可旋转使血栓碎裂 头端没有保护 容易损伤血管
经导管肺动脉栓子祛除术
Hydrodynamic Thrombectomy Catheter (Hydrolyser) and Oasis Catheter
利用注入的高速生理盐水产生的负压碎栓 同时回收栓子残余 大血管中应用局限 适用于新鲜血栓 可能造成大量失血
非大面积PTE 次大面积PTE：中危人群
肺栓塞的流行病学
美国发病率和死亡率
每年90万新发VTE患者，其中30万人死于PE
我国发病率和死亡率
脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人 DБайду номын сангаасT发生率25.5-50%。
肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 。
肺栓塞的流行病学
肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往所 认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉栓塞， 它仅是肺动脉栓塞的一种类型。
9.置入下腔静脉滤器：根据适应证放置下腔静脉滤器， 对髂总静脉、下腔静脉血栓或有大块血栓脱落造 成极大危险性的患者，建议在肺动脉导管操作之 前，先放置静脉滤器。
急性肺栓塞介入治疗规程（大连医科大学附属一院）
10.下肢深静脉取栓或溶栓：在下腔静脉滤器的 保护下行深静脉取栓或留置导管溶栓。
肺栓塞的完整版ppt课件
肺栓塞的诊疗涉及多个学科领域，多学科协作诊疗模式的建立与完善有助于提高诊疗水 平和效率。
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
THANKS
感谢观看
未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导
肺栓塞诊断与治疗ppt课件
肺栓塞的临床预测规则：日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素
症状 体征 PE可能性评估
年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史
恶性肿瘤
单侧下肢疼痛 咯血
心率
75-94次/分
≥95次/分
下肢单侧水肿或有触痛
低 中等 高
分值
+1 +3 +2 +2
+3 +2
+3 +5 +4 总分 0-3 4-10 ≥11
32
五、PE 的 临 床 征 象
33
PE常见症状和体征
症状
发生率
体征
发生率
呼吸困难
80%
呼吸增快（ >20次/分） 70%
胸痛（胸膜性） 52%
心率增快（>100次/分） 26%
（胸骨后） 12%
DVT的体征
15%
咳嗽
20%
发热（ >38.5℃）
7%
咯血
11%
紫绀
11%
晕厥
19%
34
深静脉血栓的症状与体征
右室充盈压增加，心脏指数下降； ＞50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压； 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
23
❖ 肺动脉高压 ❖ 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
24
❖ 除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用
❖ 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
肺栓塞的诊断与治疗-ppt课件
ppt课件
5
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮
鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液
的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；
三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包
摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大
伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能 用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征（呼吸困 难，胸痛，咯血）。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、 昏厥或心律紊乱。
4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无 效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。
使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林3-5mg， qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正 常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。 并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。
ppt课件
22
四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。 又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查；
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓பைடு நூலகம்成。
ppt课件
10
诊断
一、有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉 栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE
ppt课件
1
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
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❖ 肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞 肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。
❖ 肺动脉血栓形成: 指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原 位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致， 临床不易与肺栓塞相鉴别。
4
肺栓塞相关名词
❖深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。
10
肺栓塞流行病学
肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年 估计约有65万～70万新发患者，是第三位常 见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和 高血压。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经 过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。
11
VTE: 常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3
年发生率
单纯DVT
19
临床表现4
晕厥：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重 的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血 压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。
其它：37%患者有咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少 数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛。
典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28% 。
肺栓塞的诊断和治疗
定西市人民医院
1
肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高
2
漏诊和误诊
肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检 资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为 67%，假阳性率为63%，诊断的正确 率仅为9%。
3
肺栓塞相关名词
❖ 肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 约80% DVT病例无临床表现 2,3 前得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT 非致死性PE
13
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
右房压剧增致卵圆孔未闭
混合静脉血氧饱和度降低
15
病理生理学
肺栓塞对呼吸功能的影响
肺泡死腔量增加。 气管痉挛-气道阻力增加 肺水肿-降低肺顺应性 代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。
16
临床表现1
肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻 重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心 肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无症 状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。
病理生理学
肺血管阻力
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张 右心室收缩功能不全
心室间隔左移
左心室顺应性
左心室前负荷
每搏量
心排血量
低血压/低灌注
右室壁张力 右心室缺血
冠状血流
肺栓塞引起血流动力学紊乱(心功能)的病理生理学
14
病理生理学
肺栓塞对呼吸功能的影响
通气/灌注（V/Q）失调 分流
严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放， 导致肺内右向左分流
PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/10万
高达 69/10万
12
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
23
例1 溶栓前
溶栓后
24
例2
发病前
患者男 42岁， 突发晕 厥，冠 造正常 发病时
25
例2 溶栓后2小时
26
例3 女 49岁 疑诊冠心病
晕厥前
晕厥后
27
晕厥后次日
晕厥后第三日
28
动脉血气分析
肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症 （PaO2＜80mmHg）
❖静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病 过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
5
肺栓塞相关名词
肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织 出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有
四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺 循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。
6
易患因素
85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。 静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝
状态及血管壁损伤。 绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易
患因素。
7
DVT 的常见位置
股静脉 股深静脉
腘静脉 小腿肌肉内静脉
左髂静脉
胫后静脉
8
DVT的继发危险因素
创伤/骨折
髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）
外科手术后
疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）
中心静脉置管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
9
DVT形成继发性危险因素
充血性心力衰竭 因各种原因的制动 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗
长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖
17
临床表现2
呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占 84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的 呼吸困难基础上突然加重，程度不等。
咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死， 多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数 日后可变成暗红色。
18
临床表现3
胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。 胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状， 通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。较大栓子也 可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷 似心绞痛发作。
20
化验
少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白， CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示 预后不良。
21
心电图1
18导联心电图 动态观察 心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ图无特异性改变，多在发病后数小时出现，
常于数周内消失。
22
心电图2
窦速 T波倒置和ST段下降 S1QⅢTⅢ型 ＴＶ1-4倒置 电轴右偏 完全性或不完全性右束支传导阻滞 右室肥厚
❖ 肺动脉血栓形成: 指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原 位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致， 临床不易与肺栓塞相鉴别。
4
肺栓塞相关名词
❖深静脉血栓形成（DVT): 纤维蛋白、血小板、红 细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。
10
肺栓塞流行病学
肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年 估计约有65万～70万新发患者，是第三位常 见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和 高血压。 未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经 过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。
11
VTE: 常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3
年发生率
单纯DVT
19
临床表现4
晕厥：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重 的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血 压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。
其它：37%患者有咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少 数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛。
典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28% 。
肺栓塞的诊断和治疗
定西市人民医院
1
肺栓塞发病率高 肺栓塞误诊率高 肺栓塞病死率高
2
漏诊和误诊
肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检 资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为 67%，假阳性率为63%，诊断的正确 率仅为9%。
3
肺栓塞相关名词
❖ 肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
VTE: 经常得不到及时诊断
所有致死性PE病例在死亡 约80% DVT病例无临床表现 2,3 前得到诊断的不足一半 1
致死性PE
DVT 非致死性PE
13
1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
右房压剧增致卵圆孔未闭
混合静脉血氧饱和度降低
15
病理生理学
肺栓塞对呼吸功能的影响
肺泡死腔量增加。 气管痉挛-气道阻力增加 肺水肿-降低肺顺应性 代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。
16
临床表现1
肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻 重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心 肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无症 状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。
病理生理学
肺血管阻力
肺动脉高压
右心室后负荷
右心室扩张 右心室收缩功能不全
心室间隔左移
左心室顺应性
左心室前负荷
每搏量
心排血量
低血压/低灌注
右室壁张力 右心室缺血
冠状血流
肺栓塞引起血流动力学紊乱(心功能)的病理生理学
14
病理生理学
肺栓塞对呼吸功能的影响
通气/灌注（V/Q）失调 分流
严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放， 导致肺内右向左分流
PE 伴有或不伴 DVT
高达 145/10万
高达 69/10万
12
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
23
例1 溶栓前
溶栓后
24
例2
发病前
患者男 42岁， 突发晕 厥，冠 造正常 发病时
25
例2 溶栓后2小时
26
例3 女 49岁 疑诊冠心病
晕厥前
晕厥后
27
晕厥后次日
晕厥后第三日
28
动脉血气分析
肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症 （PaO2＜80mmHg）
❖静脉血栓栓塞症（VTE): PTE 和DVT是同一疾病 过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
5
肺栓塞相关名词
肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织 出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有
四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺 循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。
6
易患因素
85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。 静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝
状态及血管壁损伤。 绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易
患因素。
7
DVT 的常见位置
股静脉 股深静脉
腘静脉 小腿肌肉内静脉
左髂静脉
胫后静脉
8
DVT的继发危险因素
创伤/骨折
髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）
外科手术后
疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、 冠脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）
中心静脉置管 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
9
DVT形成继发性危险因素
充血性心力衰竭 因各种原因的制动 长期卧床 急性心肌梗死 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗
长途航空或乘车旅行 口服避孕药 植入人工假体 高龄 肥胖
17
临床表现2
呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占 84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的 呼吸困难基础上突然加重，程度不等。
咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死， 多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数 日后可变成暗红色。
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临床表现3
胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。 胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状， 通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。较大栓子也 可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷 似心绞痛发作。
20
化验
少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白， CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示 预后不良。
21
心电图1
18导联心电图 动态观察 心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ图无特异性改变，多在发病后数小时出现，
常于数周内消失。
22
心电图2
窦速 T波倒置和ST段下降 S1QⅢTⅢ型 ＴＶ1-4倒置 电轴右偏 完全性或不完全性右束支传导阻滞 右室肥厚