手术室医院感染质量考核标准
手术室医院感染管理评估标准
手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。
手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。
评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。
- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。
2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。
- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。
3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。
- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。
4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。
- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。
5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。
- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。
结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。
通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。
手术室医院感染管理质量评价标准
口否
3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。
一人不会回答扣0∙ 5分
□是
口否
4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。
现场查看，不合格一处扣0.1分
□是
□否
六、职 业暴 露防 护
（5分）
L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、 血管钳等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。
不合格扣1分。
口是
口否
4.术中严格执行无菌操作。
现场查看，违反一处扣0.5分/ 人次。
口是
口否
发现一次不合格扣2分
口是
口看
3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与 固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
十、环 境卫 生学 监测（5分）
口是
口否
十一、 外科 手术 部位 感染 预防（5分）
1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。
现场查看，不合格扣1分/人
口是
口否
2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。
现场查看，不合格扣1分
口是
口否
3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。
手术室医院感染管理质量评价标准
检查科室：检查人： 检查日期： 年 — 月 日
2024年手术室医院感染管理质量考核标准
2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。
2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。
3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。
离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。
三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。
2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。
3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。
4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。
5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。
6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。
7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。
手术室院感质控标准
手术室院感质控标准引言概述：手术室院感质控标准是保障手术室内患者和医务人员安全的重要措施。
它旨在规范手术室的环境、设备和操作流程，减少院内感染的发生率，提高手术室的质量和效率。
本文将详细介绍手术室院感质控标准的内容和要求。
一、手术室环境的质控1.1 温度和湿度的控制手术室的温度和湿度对手术操作和患者恢复至关重要。
标准要求手术室的温度保持在20-25摄氏度，湿度保持在40-60%。
这样的环境有利于手术人员的舒适度和手术器械的保存。
1.2 空气质量的控制手术室的空气质量直接关系到手术操作的安全性。
标准要求手术室内的空气应经过过滤和净化，保持无尘、无菌的状态。
此外，手术室内应保持良好的通风，以确保空气的流动和新鲜。
1.3 噪音和光照的控制手术室内的噪音和光照对手术人员和患者都有一定的影响。
标准要求手术室内的噪音应控制在合理的范围内，不超过50分贝。
同时，手术室内的光照应充足且均匀，以确保手术操作的准确性和安全性。
二、手术室设备的质控2.1 手术台和手术灯的质控手术台和手术灯是手术室中最基本的设备。
标准要求手术台应具备可调节高度、角度和位置的功能，以适应不同手术的需求。
手术灯应具备良好的照明效果，确保手术操作的可见性。
2.2 手术器械的质控手术室内的手术器械对手术操作的成功和患者的安全至关重要。
标准要求手术器械应经过严格的消毒和灭菌处理，确保无菌状态。
此外，手术器械的存放和管理也需要符合一定的标准，以避免交叉感染的发生。
2.3 监测设备的质控手术室内的监测设备对手术过程的监测和患者的安全起到重要作用。
标准要求监测设备应定期进行校准和维护，确保准确可靠。
同时，手术室内的监测设备应具备报警功能，及时提醒手术人员注意异常情况。
三、手术室操作流程的质控3.1 洗手和穿戴要求手术室内的洗手和穿戴要求对手术人员的个人卫生和手术操作的无菌性至关重要。
标准要求手术人员在进入手术室前必须进行彻底的手部消毒，并穿戴干净的手术服和手套。
医院感染质量控制标准
（五）检验科院感质控标准
环境管理
1、每日物表、地面清洁、消毒，并有记录。遇污染及时清洁消毒
2、三区用物分开使用，布巾分区使用、固定放置，标记清楚。
3、空气紫外线消毒记录清洗。按照使用进行灯管强度监测，有记录
个人防护手卫生
l、工作人员做好个人防护：着装规范；戴一次性外科口罩，手套，必要时穿隔离衣、或戴面罩。
2.限制与手术无关人员入室，手表、手机等私人物品饰品和物品不得代入手术间。
3.连台手术时，手术人员应重新外科手消毒、戴手套、更换手术衣。
环境管理
1、各区门及时关闭不得互通。
2、洗手池清洁无污，手卫生用品和外科手消毒用品合规，干手毛巾有时间效期24小时。
3、洁净手术间定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。
2.知晓职业暴露发生后处理原则上报流程。
3.科室医院感染培训记录考核。
环境管理
1.环境清洁、无尘，各区布巾分区使用，标识清楚、用后清洁干燥。
2 工作区温度、相对湿度符合要求（去污区：温度16-21℃湿度30-60%。检查包装区：温度20-23℃湿度30-60%，无菌物品存放：温度低于24℃湿度低于70%）
1.科室人员参加医院感染培训率95%，考核有记录。新上岗人员有岗前培训，感染知识知晓率95%
2.根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。
环境管 理
1.保持病室室环境整洁、干燥、每日空气物表清洁消毒有记录
2..设备仪器表面每天湿式清洁，有明显污染及时清洁、消毒。
3.治疗车物品摆放有序，上层清洁区、下层污染区。区域清洁无污渍。
4床单元使用应一人一更换。
5.洁具分区使用，标识请楚，擦拭物体表面的布巾地巾，区域之间应更换每次使用后及时清洁消毒，干燥备用
手术室医院感染管理质量考核细则
手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。
手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。
二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。
三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。
2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。
3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。
4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。
手术室医院感染管理考核标准(2024
3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩 、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登 记。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位 感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术 前察看相关记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况 没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
1
7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感 施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作 染及传染病 人员应佩戴医用防护口罩。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器
手术室院感质控标准
手术室院感质控标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内接受诊疗的患者在医疗过程中，由于各种原因感染的现象。
手术室作为医院内高风险感染区域之一，对院感质控具有重要意义。
本文旨在制定手术室院感质控标准，确保手术室环境卫生和手术操作过程的安全，降低院感发生率。
二、手术室环境卫生标准1. 空气质量控制手术室应配备高效过滤器，过滤效率不低于99.99%。
空气质量应符合《医院空气微生物标准》要求，细菌总数不得超过每立方米100个，真菌孢子不得超过每立方米10个。
2. 清洁度要求手术室应定期进行清洁消毒，地面、墙壁、手术台等表面应保持干净整洁，无明显污渍和灰尘。
清洁消毒剂应符合国家卫生标准，使用前应进行有效浓度检测。
3. 噪音控制手术室内噪音应控制在每小时50分贝以下，手术室门应具备良好的密封性，以减少外界噪音对手术操作的干扰。
4. 温湿度控制手术室温度应保持在20-25摄氏度，相对湿度应保持在45-60%之间，以提供良好的手术环境和患者舒适度。
三、手术操作过程标准1. 手术台准备手术台应在手术前进行彻底清洁消毒，包括手术台面、扶手、脚踏板等部位。
手术台面上应铺设干净的手术巾，确保手术无菌操作。
2. 手术器械消毒手术器械应按照国家卫生标准进行消毒灭菌，确保器械无菌。
消毒灭菌过程应记录并留存相应的消毒灭菌记录。
3. 手术人员要求手术人员应进行规范的手卫生，包括洗手、戴手套、穿戴无菌手术衣等。
手术人员应按照手术室院感质控标准进行培训，并定期进行感染控制知识的更新。
4. 术前准备手术室应进行充分的术前准备，包括手术室设备检查、手术室药品准备、手术室洗消等。
确保手术室环境和手术器械的无菌状态。
5. 手术室通风手术室应保持良好的通风状态，确保空气流通，减少细菌和病毒的传播。
手术室通风系统应定期进行检测和维护，确保其正常运行。
四、院感监测与报告1. 院感监测手术室应建立院感监测制度，对手术室环境、手术器械和手术人员进行定期监测。
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九龙中心卫生院手术室医院感染质量考核标准
序
号
考核内容及标准分值考核细则扣分得分
1科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。
5无制度扣5分，手册未填写齐全扣2分
2院感监测资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，有整改措施。
5一处不合要求扣2分
3布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。
分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，无菌区内
设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台。
5一处不合要求扣2分
4天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
刷手间安置感应式或
非接触式水龙头。
5一处不合要求扣2分5手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
麻醉用器具
应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。
严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
10一处不合要求扣3分6严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员
严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室
穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入无菌区戴口罩。
10一处不合要求扣3分
7检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，
术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。
10一处不合要求扣5分8接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。
接送隔离病人的平车应专车专
用，用后严格消毒。
5一处不合要求扣5分
9无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次，器械浸泡
消毒符合规范，无菌敷料盅器械槽，使用有效期不超过24小时。
无过期物品（无菌物品、一次性医
10一处不合要求扣3分
疗用品、消毒剂、指示卡）
1
1
使用中的消毒液浓度符合规定标准5一处不合要求扣2分
1
2
各室拖布有标记，悬挂晾干，每周固定卫生日5
1 3医疗废物分类放置，手术废弃物品须置黄色或有明显塑料袋内，锐器放入防渗漏容器内，封闭运送，
无害化处理。
10一处不合要求扣3分
1
4
更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置5一处不合要求扣2分
1
5
腔镜器械的清洗、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。
5一处不合要求扣2分存在的问题
已反馈给科主任，请立即提出整改意见报院感科。
限天整改，申请验收。
科主任签名：检查者：
日期：年月日合计
整改结果：
检查者：
日期：年月日。