手术室质量检查标准
手术室质量考核标准
未粘贴指示卡扣1分/次
手术室质量考核标准
项目
检 查 内 容
标准分
扣 分 标 准
管
理
目
标
20分
1、布局合理，环境清洁。区域划分清楚，并严格按清污方式作业
2
不符合要求扣2分/次
2、合理人员着装符合要求
3
不符合要求扣2分/次
3、规章制度齐全
4
未严格执行扣2分/次
4、各种记录齐全
4
记录不全扣2分/次
5、抢救物品齐全，保持性能完好
4、安全接送病人，查对清楚
5
不符合要求扣2分/次
5、正确处理废弃器官
5
不符合要求扣2分/次
无
菌
物
品
管
理
30分
1、各种无菌包的存放符合要求
8
不符合要求扣2分/次
2、各种手术包的标示清楚，无过期物品
8
标示不清扣2分/次，过期物品扣5分/次
3、正确放置灭菌指示卡
6
不符ห้องสมุดไป่ตู้要求扣2分/次
4、掌握各种消毒液的配制浓度、使用期限
5
不符合要求扣2分/次
6、贵重物品交接清楚，性能完好
2
不符合要求扣2分/次
各
班
护
士
重
量
要
求
30分
1、洗手护士手术配合熟练，操作符合无菌及时要求
7
不符合要求扣2分/次
2、巡回护士做到巡视勤，物资供应有保障
8
不符合要求扣2分/次
3、台上台下查对清楚（包括器械、纱布、标本等），并及时记录
5
不符合要求扣2分/次
8
掌握不全扣3分/次
手术室质量检查标准
年月日
科室：
检查人：
项目
内容及要求
分布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 （3分）
2、环境整洁，温湿度适宜：温度22-25℃，相对湿度40-60%
。
（1分）
3、洗手间清洁，无漏水；有洗手流程或规则并符合外科手消 毒要求；洗手池清洁，水龙头性能良好，使用合格的手消毒 剂，手刷消毒，擦手毛巾灭菌。（2分）
（5）各级护理人员职责明确，落实到位；（2分）
（6）各岗位：洗手护士、巡回护士、质控员等职责明确，落 实到位。（2分）
2、手术室应执行《手术安全核查》制度：（10分）
（1）严格落实手术患者交接制度，有记录；（2分）
（2）执行《手术安全核查》制度，有医师、麻醉师、护理人 员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实情 况，有记录；（2分）
（3）手术患者标本保存、登记、送检等流程管理规范，有记 录；（1分）
（4）遵医嘱正确用药；（1分）
（5）手术物品清点符合要求，有记录；（2分）
（6）定期进行突发事件应急预案演练，有记录。（2分）
3、 洗手、巡回护士应掌握手术室基础知识、专科技能、各 种手术的配合技能：（10分）
（1）严格落实无菌技术操作规范；（2分）
2、护士长须具备护师以上专业技术职称，大专以上学历，5
年以上手术室工作经验。（2分）
人员 3、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助人员和设备 管理 技术人员；护理人员与手术间之比不低于3:1。（2分）
4、手术室护士相对固定，经过专业培训，考核合格后方可上
岗。（3分）
5、护理人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室工作
8分
6、内外走廓、辅助间地面每日湿式清洁2次；定期彻底清洁 内外环境，包括天花板、窗户、墙壁、紫外线灯管、空调及 空气消毒机滤网等。（0.5分）
手术室质量检查标准
项目
检查标准
分值
评分方法
问题及扣分
得分
一、管
理
工
作
10
分
1、布局合理
①污染区、半污染区、清洁区分离
②手术间分三种：无菌、相对无菌、有菌
③附属间设在三区内，三区用门隔开a:无菌区:无菌储藏间；b:非无菌区：更衣室、杂用间、储藏间；c：相对无菌区：洗手间、敷料准备间、洗涤间.洗手间设备完善，合乎要求。
2
一项不符合要求扣0。5分
2、麻醉前认真检查药品器械，严格执行技术操作规程，麻醉过程不撤离职守,严格观察，认真记录，随时处理各种险情，保证病人安全，麻醉成功率要求达到98％以上
2
麻醉失败不得分
3、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人要由麻醉师接病人，术后由麻醉师送回病房
2
一处做不到扣0.5分
2
1、少一次记录扣0.5分
2、不合要求扣0。5分
6、已灭菌物品与未灭菌物品分室放置并有醒目标志，定期更换无菌容器中的消毒液，无过期物品
1
一处不符合要求扣0.2分，过期敷料每件扣0.5分
7、熟悉各种消毒液配制、浓度、使用方法，并有定期测试记录
1
1、不合要求一处扣0.2分
2、无记录不得分
8、急救物品完好率100％
1
1、感染率每升高0.1％扣0。2分
2、无记录扣1分
2、手术室工作有序，台上台下查对制度严格，药品、器械、材料等都要认真查对与记录,当事人签名。巡回护士详细了解病人基本情况与手术进程做好配合工作,保证台上所需物品供应及时，做好病情观察及皮肤情况交班与记录
2
1、无记录扣1分
2、配合工作差不得分
手术室工作质量标准
手术室工作质量标准1、手术室感染控制管理①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。
②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。
⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。
⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。
7手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。
②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。
④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。
⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。
⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。
保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。
认真做好查对工作（手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等），做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。
术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。
术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。
同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。
手术室质量检查标准
12分
现场 查看 查阅 资料 （查 看日 常监 测、 维护 记录 等）
（5）手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室， 其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。手 术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。（1分）
1、实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手术室 区护士长或专业组长。（2分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
医院 感染 管理
6、手术部位冲洗，应使用37℃左右的无菌生理盐水等液体。 （1分）
25分
查阅 资料 现场 查看 随机 抽考
7、医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放 符合规范要求：（4分）
（1）手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求；（0.5分）
（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（0.5 分）
4、人流、物流管理：（4分）
环境 （1）进出手术室人员须更衣，换鞋（洁污鞋交替地带采用分 设施 隔换鞋，洁污鞋分开放置）；不戴首饰、耳饰，涂亮甲油或 管理 带假指甲，衣服不外露；（2分）
（2）参观人数每间不超过2-4人，佩戴标识，由专人领至指 定位置，不得串室；（1分）
（3）患者进入手术室时必须戴帽、换鞋；（1分）
45分
现场 查看 查阅 资料 随机 抽考
工作
质量 管理
（2）严格落实手术室工作及管理制度：主要包括手术室工作 制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患者
访视制度、接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理制
度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交接班制度、查
对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊手
手术室质量检查标准
严格无菌操作规程和有关消毒隔离制度，无菌切口感 染率<1.5%有登记，有随访记录；包布清洁无破损， 有菌、无菌用品分开放置，标记明显；各术间物品无 尘，物品柜密闭，洗手间物品齐全，存放符合要求， 地面清洁；药品冰箱无私人用品，温度2-8C°，每月 定期清洁除霜并记录；戊二醛、甲醛、过氧乙酸等腐 蚀性消毒液分柜存放；利器盒放置妥当安全；术中严 格执行无菌操作，手术衣衣帽系带整齐，及时缝补、 淘汰；空气、无菌物品、消毒液、手的细菌培养达 标；器械包打包、灭菌及时，无菌包大小适宜，内有 消毒指示卡、外贴灭菌包名称、打包日期及有效期， 字迹清晰。将灭菌有效的消毒指示卡放于病历中存放 。
手术护 术中严格填写手术护理记录单，要求患者信息准确无
理记录 误、不漏项不涂改、字迹端正清晰，最后由手术室护
单
士确认并签字。
手术完毕后等待患者完全苏醒并能正确回答问题方可
术后随 访沟通
制度
送回病房；及时向患者报告手术成功，如有术后异常 情况立即报告医师。重点观察局部皮肤切口有无破损 等，专科手术进行专科护理；对患者进行手术室满意 度调查，每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评
术前审 批制度
病情复杂及疑难手术、高龄患者必须实行审批制度。 由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、 护士长及有关人员参加。手术前讨论记载在病程记录 中，有经治医师记录，上级医师阅览签字；重大疑难 手术讨论后填写重大疑难手术报告上报医务科，医务 科科长审批重大疑难手术报告必须认真审阅，审签同 意后进行手术。
医师快速判断患者是否为急诊手术，确保手术及时顺 利开展，熟知急诊手术权限，特殊情况下可越级手 术，但须上报医务科。决定急诊手术后手术医师向患 者家属告知患者病情、手术风险，征得家属同意并签 字，如患者昏迷无家属应上报医务科，按有关规定执 行；保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得 占用。
手术室工作质量考核标准
注：护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查，包括手术清点记录单。
2.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理
3．结合岗位落实查对制度到位
4．手术护理记录完整
5．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名
6.输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份
10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名
5.处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置
6.各类物品放置整齐规范，标识清晰
7.无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显
8.无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封接符合要求
未访视扣5分，不达标扣3分
现场
抽查
17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）
一项不符合要求扣1分
急救
物品
现场
抽查
一、总要求
1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％
9.储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时
10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次
手术室院感检查标准
手术室院感检查标准手术室是医院中最重要的部门之一，其卫生状况直接关系到患者的手术安全和康复情况。
为了确保手术室的卫生环境达到一定的标准，需要进行院感检查。
本文将详细介绍手术室院感检查的标准和要求。
一、手术室环境卫生检查标准1. 空气质量检查：手术室的空气质量应符合国家卫生部门规定的标准，如空气中微生物菌落总数、真菌孢子数、细菌浓度等。
检查时应采集空气样本进行分析。
2. 温湿度检查：手术室内的温度和湿度应保持在适宜的范围内，普通要求温度在18-25摄氏度，湿度在40%-60%之间。
3. 照明设备检查：手术室的照明设备应正常工作，光照度要符合手术操作的要求，确保医生能够清晰地看到手术区域。
4. 噪音检查：手术室内的噪音水平应控制在合理范围内，不得影响手术操作和患者歇息。
二、手术室器械和设备检查标准1. 手术器械检查：手术室器械应按照规定的程序进行清洗、消毒和灭菌，确保无菌状态。
检查时需要对器械进行视觉检查和实验室检测，确保其质量合格。
2. 手术设备检查：手术室内的各类设备，如手术台、监护仪、呼吸机等，应定期进行维护和保养，确保其正常工作。
检查时需要对设备进行功能测试和安全性评估。
三、手术室消毒和隔离措施检查标准1. 消毒措施检查：手术室应按照规定的消毒程序进行清洁和消毒，确保手术区域无菌。
检查时需要对消毒剂的使用情况、消毒时间和消毒效果进行评估。
2. 隔离措施检查：手术室应设立合理的隔离措施，确保手术区域与外界环境隔离。
检查时需要对隔离门、空气过滤系统和洁净区的使用情况进行评估。
四、手术室人员卫生检查标准1. 医护人员卫生检查：手术室人员应按照规定的程序进行手术前的洗手和穿戴手术衣、口罩、手套等防护用品。
检查时需要对人员的个人卫生习惯和防护用品的使用情况进行评估。
2. 手术室人员培训和考核：手术室人员应接受相关的院感培训，并定期进行考核。
检查时需要对人员的培训记录和考核结果进行核查。
五、手术室废物处理检查标准1. 废物分类和处理：手术室应按照规定的程序对废弃物进行分类和处理，确保无菌和环保。
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术前相 关检查
完善患者术前检查，术前检查包括：血常规、凝血时 间、肝肾功能、三对半、血脂、心电图、胸片、乙肝 、丙肝、HIV、梅毒等相关检查；输血病人必须检查 血型。
麻醉质 量管理
麻醉师术前熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，重大 手术要参加术前讨论；麻醉前认真检查药品器械，麻 醉过程中不擅离职守，必须严格观察，认真记录，随 时处理各种险情，保证病人安全。严格执行麻醉前访 视和麻醉后随访制度，建立登记本，所有手术病人术 后由麻醉师送回病房；麻醉单填写符合要求，内容完 整准确，字迹清楚无涂改，麻醉同意书医患签字确 认；麻醉药品、急救药品需定数量品种，专柜存放， 专人管理，用后及时补充。
术中用 血
择期手术患者用血应在手术前一天上午将血样及输血 申请单送到血库，用量大于1600ml或以上者提前2天 将血样及输血申请单送到血库并上报医务科；急诊用 血可随时送血样及输血申请单到血库。
手术清 点记录
手术医师、洗手护士、巡回护士对术前、关闭体腔前 和体腔后，器械、敷料、缝针等进行严格清点，清点 无误后通知关腹，清点单填写完整无涂改；
手术室 安全管 理
接送病人准确无误，保证患者卧位正确，无损伤；走 廊和门口无障碍物，灭火器定位放置，并有效；手术 器械、仪器、各种抢救物品准备齐全、定位放置、定 期检查维修，完好率100%，器械有效灭菌、无锈无血 迹，使用交接班制度，做好记录；严格执行术中用药 、输血查对制度；要求护理文书、手术登记本、记录 准确、字迹端正、清晰。
术前审 批制度
病情复杂及疑难手术、高龄患者必须实行审批制度。 由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉医师、 护士长及有关人员参加。手术前讨论记载在病程记录 中，有经治医师记录，上级医师阅览签字；重大疑难 手术讨论后填写重大疑难手术报告上报医务科，医务 科科长审批重大疑难手术报告必须认真审阅，审签同 意后进行手术。
价。
手术风 险评估 表
手术患者都应进行手术风险评估，医师、麻醉师对病 人进行评估时严格根据病史、体格检查、影像与实验 资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估 。术前24h手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术风 险评估表对患者进行评估并签字确认。
发现的问题
手术安 分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前
术前知 情同意 书
手术、麻醉前患者及医师必须签署手术、麻醉知情同 意书。主管医师及时告知病人或家属拟施手术、麻醉 的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意 见。
术前讨 论
对疑难、复杂、重大手术，或病情复杂、致残、重要 器官摘除及新开展的手术，必须进行正规术前讨论； 对患者手术适应症，手术方式要点及注意事项、手术 可能发生的危险、意外、并发症及预防措施进行严格 分析；对疑难、复杂、重大手术提前2-3天邀请麻醉 科及相关科室会诊。
手术室 卫生、 无菌操 作及监 测
严格无菌操作规程和有关消毒隔离制度，无菌切口感 染率<1.5%有登记，有随访记录；包布清洁无破损， 有菌、无菌用品分开放置，标记明显；各术间物品无 尘，物品柜密闭，洗手间物品齐全，存放符合要求， 地面清洁；药品冰箱无私人用品，温度2-8C°，每月 定期清洁除霜并记录；戊二醛、甲醛、过氧乙酸等腐 蚀性消毒液分柜存放；利器盒放置妥当安全；术中严 格执行无菌操作，手术衣衣帽系带整齐，及时缝补、 淘汰；空气、无菌物品、消毒液、手的细菌培养达 标；器械包打包、灭菌及时，无菌包大小适宜，内有 消毒指示卡、外贴灭菌包名称、打包日期及有效期， 字迹清晰。将灭菌有效的消毒指示卡放于病历中存放 。
质控员→相关科室→手术室
质控日期： 项目
手术室质量检查标准
科室确认签名： 检查内患者的访视制度，认真填写术前访视 单，内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院号 、手术部位、手术名称、识别腕带等内容，确保患者 信息准确无误；了解病情及各种实验室结果、术前准 备情况、皮试结果；向患者详细讲解进入手术室注意 事项；病人离开病房时将患者主要用药、输液、各类 管道等术前准备情况作详细记录，如患者佩带假牙须 摘除假牙；手术室护士进入病区接病人时，由病区护 士进行床头交接，严格执行查对制度。
全核查 由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士 制度 共同对患者身份和手术部位等内容进行审核。
急诊手 术管理
医师快速判断患者是否为急诊手术，确保手术及时顺 利开展，熟知急诊手术权限，特殊情况下可越级手 术，但须上报医务科。决定急诊手术后手术医师向患 者家属告知患者病情、手术风险，征得家属同意并签 字，如患者昏迷无家属应上报医务科，按有关规定执 行；保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得 占用。
手术护 术中严格填写手术护理记录单，要求患者信息准确无
理记录 误、不漏项不涂改、字迹端正清晰，最后由手术室护
单
士确认并签字。
手术完毕后等待患者完全苏醒并能正确回答问题方可
术后随 访沟通
制度
送回病房；及时向患者报告手术成功，如有术后异常 情况立即报告医师。重点观察局部皮肤切口有无破损 等，专科手术进行专科护理；对患者进行手术室满意 度调查，每月收集术后随访沟通表进行分析总结、评