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知情同意书范本

知情同意书范本

知情同意书范本请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改(范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言,空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分)知情同意书尊敬的患者:我们将邀请您参加一项新技术治疗研究(或临床治疗研究)。

在您决定是否参加这项研究之前,请尽可能仔细阅读以下内容,它可以帮助您了解该项新技术治疗研究(或临床治疗研究)以及为何要进行这项研究,研究的程序和期限,参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意,您也可以和您的亲属、朋友一起讨论,或者请您的医生给予解释,帮助您做出决定是否参加此项临床(或新技术)研究。

如有任何疑问请您向负责该项新技术(或研究)的医生或研究者提出。

一. 医疗新技术项目情况介绍(1)研究背景和研究目的(本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性,其研究结果将用于新技术的临床推广或应用或证实)(2)目标疾病的常规治疗(或检查诊断)方法及特点介绍(3)关于此项临床(或新技术)研究背景资料(包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险,告知受试者可能被分配到试验的不同组别等)。

研究概况()(本研究将在医院科(或研究中心)进行,预计有名受试者自愿参加)。

(本研究已经得到批准,医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则,符合医疗道德的。

)主要研究内容()过程与期限()如果参加研究将需要做以下工作:A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究医生将询问、记录您的病史,对您进行体格检查您需要做等理化检查B.若您以上检查合格,将按以下步骤进行研究(按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目)治疗观察将持续天。

治疗后第天:您应治疗后第天:这时候研究结束了。

您应到医院就诊。

您的随访非常重要,因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用您必须按医生指导接受检查和治疗,如果您需要进行其它治疗,请事先与您的负责医生取得联系。

知情同意书内容

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知情同意书内容以下是 9 条关于知情同意书内容:1. 嘿,你知道吗,这知情同意书里啊,就像打开了一扇了解未知的门。

比如说你要做个小手术,它就会明确告诉你会怎么进行,风险有哪些,就像你要去一个陌生地方旅行,得先知道路线和可能遇到的情况一样。

咱得仔细瞧好了,可别稀里糊涂就签了字呀!2. 哇塞,你想想看,这知情同意书可不是一般的东西啊!拿参加一个试验来说吧,它得把所有的细节都给咱讲清楚,比如要吃啥药,会有啥不舒服,这跟你要去相亲,得先清楚对方的情况不是一个道理嘛。

咱得瞪大眼睛看仔细呀!3. 嘿呀,这知情同意书里真的有好多关键信息呢!就好比你要去学一门新技能,它告诉你要付出什么,可能会收获什么一样重要。

要是不小心漏看了什么,那不就麻烦了,咱得认真对待不是?4. 哎呀呀,这知情同意书就好像是个说明书一样重要呢!比如你要尝试一种新的健身方法,它会告诉你注意事项和可能的效果,这可关乎咱的健康和安全呀,能不仔细看吗?5. 哇哦,这知情同意书真的得好好研究呀!你看,就像去玩一个新游戏,得先清楚规则和风险嘛。

要是稀里糊涂就开始,那不是容易出问题,咱得谨慎些呀!6. 嗨哟,这知情同意书可是相当重要呢!好比你要去报一个兴趣班,它得给你说清楚课程内容和要求,咱得心中有数才行啊,对吧?7. 哎哟喂,这知情同意书里的东西可不少呢!你想想,像你要养一只小宠物,得知道怎么照顾它、可能会有什么麻烦,这同意书也是这样啊,咱得重视哟!8. 呀哈,这知情同意书就像是一个指向标呀!比如说你要开始一个新工作,它会让你清楚工作内容和潜在风险,咱可得了解清楚了,不能马虎呀!9. 哼,别小看这知情同意书呀!它可是关系到咱的很多事情呢。

像去参加一场冒险,它会告诉你可能会遇到的危险和应对方法,咱可不能小瞧它的重要性!我的观点结论:知情同意书非常重要,它提供了关键信息,让我们在做决策时有足够的了解和准备,必须慎重对待。

知情同意书(监护人版)

知情同意书(监护人版)

知情同意书(监护人版)尊敬的家长或法定监护人:您的孩子将被邀请参加一项研究:xxxxx。

首先,我们希望您了解,您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。

第二,您需要知道的是,您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异:研究不同于医疗护理,医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况,而研究的目的是收集信息,参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。

本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。

在决定参加研究之前,请您仔细阅读本同意书。

如有任何问题或不明白的地方,请询问该试验项目的研究医生。

您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。

在您作出决定之前,研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。

本项研究由 xxxx 申办,由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。

1.本项研究的目的是什么?包括国内、国外研究进展;研究方案说明,如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况;如果是随机试验需要解释“随机”的含义;如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义;如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义;需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。

2.本项研究还有多少名其他患者一起参加?至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。

该研究将在大约xx个研究中心进行,而本研究中心将至少招募xx例患者。

若为竞争入组,请解释该概念。

3.参加本次研究将持续多长时间?您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。

4.研究开始之前需要做什么?如果您和您的孩子决定参加本项研究,我们会在进行研究相关活动之前,先要求您签署本知情同意书。

5.研究期间需要做什么?筛选访视签署本知情同意书之后研究开始,首先进行筛选访视。

筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。

罗列筛选应该做的检查。

筛选访视结束时,研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。

如果您的孩子不能继续参加研究,研究医生也会向您解释原因,并与您讨论其他治疗方案。

知情同意书格式

知情同意书格式

知情同意书格式尊敬的XXX,您好!感谢您选择参与我们的研究工程。

在您参与研究前,我们必须向您提供关于研究目的、程序和风险的详细信息,并询问您是否自愿参与。

请您在阅读并理解后,在下方确认您的知情同意。

研究目的:本研究旨在探究XXX领域的问题,为推动相关领域的开展提供科学根据。

通过您的参与,我们将获得珍贵的数据和见解,从而更好地理解问题的本质。

程序:研究过程中,我们将会对您进展XXX。

该过程将在XXX时间内进展,并包括XXX步骤。

我们将通过XXX方法记录和分析^p 数据,并对研究结果进展归纳和总结。

期间,您将需要XXX。

风险:尽管我们已经采取了一切必要的预防措施来保障您的平安和隐私,但是在科学研究过程中,存在一些潜在的风险。

这些风险可能包括XXX〔列举可能的风险〕。

我们将尽最大努力保障您的权益和平安,如有任何风____生,我们将立即采取相应的措施来保护您的利益。

保密与自愿:您的参与是完全自愿的,您可以在任何时间决定退出研究,无需提出理由。

此外,我们将严格保护您的个人隐私,所有关于您的信息仅用于本研究目的。

在研究成果的发布和讨论时,您的个人身份将被严格保密,我们将只公开统计的整体数据。

权益:您的参与不会产生任何直接的经济利益,但是您的付出将有助于推动该领域的开展。

同时,作为参与者,您有权理解研究的整体进展,并可以要求我们提供相关研究结果。

假设您在研究过程中产生任何问题或疑虑,您可以随时联络我们,我们将尽力给予您解答和帮助。

同意:在您决定参与本研究之前,请确保您已详细阅读并理解了上述信息。

假设您有任何问题或疑虑,请随时和我们联络。

假设您同意参与本研究,请在下方签署您的姓名、日期和联络方式,并保存一份复印件以供记录和参考。

感谢您的理解和支持!我们期待您的参与和奉献。

研究团队日期:———————————————————————————知情同意书我已仔细阅读并理解了上述知情同意书中提供的信息。

我自愿参与该研究,并同意遵守相关程序。

知情同意书范文

知情同意书范文

知情同意书范文
知情同意书。

尊敬的家长/监护人:
我是XXX(学校/机构名称)的工作人员,特向您发出这份知情同意书,希望得到您的认可和支持。

我们将在下文中详细说明我们的活动计划,并说明您的孩子参与该活动的具体内容和风险。

请您在仔细阅读后,在知情同意的基础上签署同意书,以便我们能够为您的孩子提供更好的服务。

活动名称,XXXX(活动名称)。

活动时间,XXXX年XX月XX日-XX月XX日。

活动地点,XXXX(活动地点)。

活动内容,XXXX(活动内容)。

活动目的,XXXX(活动目的)。

活动安排,XXXX(活动安排)。

活动风险,XXXX(活动风险)。

签署同意书意味着您同意并允许您的孩子参与我们的活动,并且您愿意为其在活动中可能出现的风险负责。

我们将尽最大努力保障您的孩子在活动中的安全,并在活动结束后将其安全交还给您。

在此,我们再次感谢您对我们工作的支持和信任。

如果您有任何疑问或意见,请随时与我们联系。

谢谢!
家长/监护人签名,_____________ 日期,_____________。

工作人员签名,_____________ 日期,_____________。

以上是一份典型的知情同意书范文,希望能够对您有所帮助。

如果您需要了解更多信息,可以随时与我们联系。

谢谢!。

中的知情同意书范本

中的知情同意书范本

中的知情同意书范本尊敬的xxx先生/女士:您好!在接受某些医疗服务或参与一些临床试验时,医疗机构或研究机构通常会要求患者或参与者签署知情同意书。

为了确保您对相关事宜有充分了解并自愿参与,特向您提供以下知情同意书范本,供参考。

【正文部分】我已经通过各种方式全面了解到该医疗机构/研究机构的研究目的、流程和可能的风险、收益,并认真考虑后,自愿参与该项目。

我理解参与该项目对我的健康、时间和隐私可能会有一定的影响。

我也明白可以随时决定退出该项目而不受任何不利后果。

研究目的:此次研究的目的是探索某种治疗方法的疗效、安全性等问题,便于改进或发展更好的医疗服务。

流程说明:在参与该研究过程中,我将按照医疗人员或研究人员的要求接受各项实验室检测、问卷调查、药物或治疗操作等相关操作,以便为该项目的顺利进行提供必要的数据和信息。

可能的风险:尽管我已经详细了解并充分考虑了可能的风险,并知晓研究团队将竭尽全力确保我的安全,但是仍然存在以下可能的风险:1. 治疗方法可能不能达到期望的效果;2. 可能出现不良反应或副作用;3. 某些步骤可能会引起不适或疼痛。

预期收益:如果我能够成功完成该研究项目,可能会对我的健康状况产生积极的影响,并为未来的医疗服务改进作出贡献。

然而,该研究项目没有明确的经济收益或报酬。

隐私保护:我愿意配合医疗机构/研究机构进行相关数据的收集、保存和分析,并同意我的个人信息在保护隐私的前提下用于该研究项目。

自愿参与:我完全理解并同意以下声明:1. 参与该项目是自愿的,我可以随时决定退出,无需提供理由,而不会受到任何不利后果;2. 我有权了解该项目的最新情况,并可以随时获得相关信息;3. 我可以选择不回答某些问题或不参加特定操作。

研究团队联系方式:如果我在研究过程中有任何疑问、意见或需要紧急帮助,请联系以下人员:姓名:职务:联系电话:电子邮箱:【结尾部分】我已经认真阅读并理解了上述内容,并确认自愿参与该项目。

我已经提出了所有问题,并得到了满意的答复。

知情同意书范本

知情同意书范本

知情同意书范本一、引言在进行医疗、科研、学术研究等相关领域时,为了保护被试者的权益和尊重其自主选择权,通常会要求被试者或其监护人签署知情同意书。

本文将介绍一份通用的知情同意书范本,以帮助相关领域的从业人员更好地保护被试者的权益。

二、背景信息知情同意书是指通过书面形式,向被试者或其监护人提供与研究、治疗等相关事项的详细信息,明确告知其自愿参与的权益、风险和利益,并征得其自愿参与的意愿。

被试者需要认真阅读和理解知情同意书内容,并在充分了解情况后签署同意书。

三、知情同意书范本【研究目的】本研究旨在探索xxx,并为相关领域的科研和学术发展做出贡献。

【试验程序】为实现研究目的,我们计划进行xxx级别的实验(或采集数据、进行调查等)。

【被试者选拔】我们将邀请xxx(被试者特征)作为研究对象,您作为其中之一。

【风险评估】尽管我们将尽力确保您的安全和福祉,但可能存在一些风险和不适,如xxx(列举可能的风险)。

我们将提供相应的保护措施,以减少潜在的风险。

【收益预期】通过参与本项研究,您可能获得xxx(列举可能的好处),并有机会为相关领域的科学发展作出贡献。

【保密与隐私】我们将严格保护您的个人信息,并只将其用于本研究目的。

在任何发布的结果中,您的身份将得到匿名保护。

【自愿参与】您完全自愿参与本研究,如果您对任何问题或内容有疑虑,可以随时中止参与,并不会对您的权益产生任何不利影响。

【知情同意】我已经阅读并理解了上述内容,并自愿参与本次研究。

我明白自己的权益和选择权,并愿意按照研究者的安排积极参与。

【签名与日期】被试签名:日期:【研究者】研究者代表签名:日期:四、总结通过上述的知情同意书范本,研究人员可以尽可能详细地向被试者或其监护人提供研究信息,确保其在明确知情的情况下做出自主选择。

研究人员应尊重被试者的权益,保护其隐私和个人信息,同时提供相应的风险评估和保护措施。

知情同意书的签署是保护被试者权益的重要环节,应严格遵守相关法律法规,确保知情同意书范本的合法有效性。

知情同意书模板

知情同意书模板

知情同意书模板知情同意书模板研究题目:申办方:知情同意书版本号:,版本日期:尊敬的:您将被邀请参加一项临床试验。

在决定是否参加之前,请您仔细阅读这份知情同意书。

这份文件向您阐述了研究目的、步骤、给您带来的益处、您要承担的风险、不适和研究主要事项,同时也向您阐述了可供您选择的其他治疗方法以及您有权利在任何时候退出研究。

对知情同意书如有任何疑问请向负责该项试验的研究医生提出。

您的签名不会使您丧失任何合法权益,签字后的知情同意书原件将保留在研究者处,另一份副本由您自己留存。

1.研究背景是什么?说明:包括该药国内、国外研究进展语言要求通俗易懂。

2.试验目的是什么?说明:评价新药治疗疾病的安全性及有效性3.试验如何使用?说明:告知药物剂量及给药方法,用药禁忌等4.我一定要参加此项试验吗?是否参加此项研究完全出于您的自愿,假如您决定参加,您将被要求签署知情同意书并且会获得此知情同意书的副本。

如果您参加了此项研究,您仍可以随时要求退出,若您退出不会影响您的标准治疗5.如果我参加研究,将会发生什么?说明:请告知受试者如下信息:此项试验会持续多久(如果与上一项时间不同的话)?预期参加的受试者人数?试验分为几组,是否随机分组,分到每一组的概率,是否为盲法等,以上术语请用通俗易懂的语言解释此项试验受试者需要参与多长时间?需要多久来一次医院做访视?访视会花多长时间?每次访视会做哪些检查(如血液检查、_光等)?病人的责任?(如告知他们几点钟来医院?是否需要空腹等)对于以上条目最好画个简单的示图,使受试者对每次访视一目了然。

6.如果参加研究,我需要做什么?说明:请告知受试者:参加此项试验是否需要严格控制生活方式?试验期间是否有饮食限制?是否可以饮酒?是否可以参加运动?有哪些禁忌用药?是否需要终止之前的治疗?是否需要避孕,如果试验期间怀孕了怎么办?告知受试者必须有规律地使用试验产品。

7.如果不参加此项试验,我是否有其他治疗选择?如果不参加此项试验,您可以说明:请告知受试者如果不参加此项研究,对于疾病的治疗可以有哪些选择8.参加试验可能出现哪些副作用、风险以及不适?参加试验可能会出现如下不良反应:,如果发生了不良反应,请及时告知本试验的研究医生并寻求医生的建议和帮助。

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急性脑梗死溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄体重病历号
发病时间:年月日时分
目前诊断:
治疗建议及潜在风险:
该患者经神经内科医生评估,考虑为急性脑梗死。

该病有效的治疗措施包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗等等。

其中溶栓治疗是目前最重要的、最有效的促进血管及时恢复血流的措施。

目前已有多个临床试验证明超早期溶栓治疗能减少患者残疾,改善预后,提高患者生存质量,将患者增加约15%的获得良好预后的机会。

该患者经临床医师评估符合溶栓的适应症,且无相应禁忌症,故拟行静脉/动脉溶栓治疗。

但是该治疗可能发生的意外情况和并发症主要有:
●溶栓可能无效,临床症状无改善,病情继续进展。

●可能造成出血:如颅内出血、胃肠道出血、直肠出血、皮肤瘀班、泌尿道出血、穿刺注
射部位出血、心包积血、呼吸道出血、实质性脏器出血(如肝出血、肺出血),眼球出血等。

些出血有可能危及生命。

●过敏反应等其它副作用。

由于现有诊疗条件限制,临床病情复杂,可能会出现其它不可预知的情况。

我们在治疗过程中将密切监测患者的一切变化,并尽最大努力来防治药物可能产生的副作用,采取积极措施应对其病情变化。

患者(或家属)知情选择
●我的医生已经告知我(或患者)的病情和将要进行的治疗方式、此次治疗可能的获益及
可能发生的并发症和风险,对此我表示理解。

●急性脑梗塞的溶栓治疗是唯一的血管再通措施,是具有风险性的,也并非是非分之百的
有效治疗手段。

我理解患者的病情随时有可能出现变化,我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我同意给患者行静脉/动脉溶栓,签字为证。

患者签名签名日期年月日时
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时
医生签名签名日期年月日时。

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