2012 ACCFAHA最新NSTEMIUA指南更新解读
ACC AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南倡议中文版
1. 引言 1.4.1. UA/NSTEMI风险病人的识别 Class I 1. 初级预防保健者应该定期（约每3到5 年）对所有病人进行冠心病主要风险 因素存在和控制状态的评估。（证据 级别：C） 2. 对所有有2个或者以上的主要危险因 素的病人应该评估其十年内发展为有 症状冠心病的风险（十年风险）（全 美胆固醇教育计划[NCEP]总体风险） ，评价其是否需要一级预防策略。（ 证据级别：B） 3. 应识别已有冠心病的患者并对其进行 二级预防工作，对有冠心病同等风险 的病人（比如其他血管床的动脉粥样 硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或根据 Framingham方程计算出十年风险大于 20%的）应该和哪些有临床症状的冠 心病人接受同等强度的危险因素的干 预。（证据级别:A）
d.制定计划，以正确识别可能的急性 心脏事件并作出反应，包括记住急救 医学系统（EMS）电话号码，如911 。（证据级别：C） 4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹 林，院前急救人员应当给疑诊ACS的 患者162~325mg阿司匹林嚼服。虽然 有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林 ，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。 （证据级别：C） 5.基层保健人员应指导以前使用过硝 酸甘油（NTG）的可疑ACS患者，当胸 痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服， 首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或 加重，在追对于慢性稳定性心 绞痛患者，含服1片NTG症状能明显缓 解，应指导其亲友或陪护人员每5分 钟予1片再次含服，最多不超过3片， 若症状不能完全消除需拨打911。（ 证据级别：C） 6.疑诊ACS的患者在静息状态下严重 胸部不适或其他缺血症状持续超过20 min，血流动力学不稳定，最近发生 过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
2012美国心脏器械治疗指南更新要点
2012美国心脏器械治疗指南更新要点2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）实践指南工作组及其他专家在回顾了2008~2010年美国心脏病学会（ACC）、AHA、美国心律学会（HRS）和欧洲心脏病学会（ESC）年会报告的最新临床试验，以及到2012年1月为止报告的其他数据后，确定了可能影响指南的试验和关键数据，并认为近期发布的数据和其他临床信息已足以对ACC/AHA/HRS2008年的心脏节律异常器械治疗指南进行关键更新。
对于2008年指南的以下内容，撰写组认为尽管已有一些新信息，但推荐仍保持不变：1、肥厚性心肌病肥厚性心肌病的管理已在2011ACCF/AHA肥厚性心肌病诊断治疗指南中指出。
在该指南中，植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证根据对显着危险因素的再评估进行修订。
本次工作组认为不需再次改变。
2、致心律失常型右室发育不良/心肌病3、遗传性心律失常综合征撰写组了解到近期的指南和数据提示，ICD在遗传性诊断有长QT但无症状的个体中进行一级预防作用有限，当然这也是撰写组的共识。
进一步限定在此类患者中的ICD置入标准可能是不适当的。
不过，ICD在遗传学确定有突变的无症状患者中的推荐级别仍不改变。
4、先天性心脏病与其他类型的结构性心脏病一样，在先天性心脏病患者中越来越多应用ICD一级预防心脏猝死。
尽管没有随机临床试验证据，但多项观察性研究一致报道，先心病患者系统性室性功能不全最能预测继发心脏猝死或适当ICD复苏。
上述研究支持在未来的指南修订中扩大ICD的作用，ICD在先心病和晚期室性功能不全患者中的持续益处已被证实。
不过，当前的指南并未更改。
对心脏再同步化治疗（CRT）在先心病患者中的应用作出特别推荐的证据仍不充分。
5、原发性心电疾病ICD在特发性心室颤动、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺多形性室性心动过速等原发性心电疾病中的适应证推荐无需改变。
心力衰竭指南及新进展
ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。
将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。
在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。
另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。
1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。
这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。
1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。
该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。
NYHA分级是独立地死亡预测因素。
但该方法主观性强,变化快是其缺点。
新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。
分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。
ACCAHAHFSA心衰管理指南更新要点解读
ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新要点解读Circulation杂志在线发表了ACC/AHA /HFSA心衰管理指南，该指南是2013年ACC/AHA心衰指南基础上的更新版本，同时也是2016年ESC 指南的后续发表。
本次更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及HFpEF的治疗、重要合并症（如贫血、高血压和睡眠呼吸暂停等）的管理等方面。
因此，本文将从以上几个方面进行重点解读，以期为临床心衰的诊疗提供帮助和建议。
1.心衰的分类及分期、分级心力衰竭（heart failure, HF）简称心衰，是由心脏结构或功能异常所导致的一组临床综合征，患者具有典型的临床表现，如呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。
根据不同的左心室射血分数（LVEF），2016年ESC 指南将心衰分为三种不同的类型，射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF < 40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40％~49％）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％），其中，强调了HFmrEF（约占总心衰的10％～20％）作为一种新定义的心衰类型，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征，应予以重视，将有助于预防和延缓心衰的发生。
目前国际上仍采用AHA分期和NYHA分级标准对心衰进行分期和分级（见表1），对于急性心肌梗死引起的心衰则采用Killip分级。
2．心衰的生物标志物诊断新指南对心衰的生物标志物做了具体的更新，对于有心衰风险的患者，推荐使用钠尿肽进行筛查，并对其进行全面管理和预防，以避免左室收缩或舒张功能不全或新发心衰；对于存在呼吸困难的患者，推荐测定钠尿肽，以诊断或排除心衰；对于急性失代偿性HF患者推荐检测入院时的基线钠尿肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后；对住院HF患者在出院前测定钠尿肽水平以预测其出院预后；对慢性HF患者，推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物来进行危险分层。
解读欧洲抗血小板指南
解读欧洲，美国和中国最新UA/NSTEMI指南抗血小板治疗推荐异同北京大学人民医院作者：丁荣晶2012-8-20 10:45:16 点击：距离2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）指南更新仅1年，ACCF/AHA在今年7月份再次更新《不稳定心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死治疗指南》。
2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南主要在抗血小板治疗方面进行了更新。
本文在介绍2012年ACCF/AHA 指南抗血小板治疗更新内容的同时，也与中国2012年UA/NSTEMI 指南和ESC 2011年UA/NSTEMI指南相关推荐进行了比较。
一、2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南抗血小板建议更新与ACCF/AHA 2011年发表的UA/NSTEMI治疗指南比较，2012版指南对阿司匹林的建议没有变化，对P2Y12受体抑制剂的建议有较大更新。
2011版指南建议UA/NSTEMI抗血小板治疗使用氯吡格雷和普拉格雷，没有推荐替格瑞洛。
2011版指南发表不久，美国FDA 批准了新的抗血小板治疗药物P2Y12受体抑制剂替格瑞洛用于UA/NSTEMI的治疗。
因此2012版指南增加了替格瑞洛用于UA/NSTEMI的抗血小板治疗。
普拉格雷和替格瑞洛分别与氯吡格雷进行了头对头的研究，结果显示UA/NSTEMI患者使用普拉格雷或替格瑞洛与使用氯吡格雷比较临床事件降低。
本指南在建议应用两种新药的同时，也使用大量篇幅对两种药物的安全性进行了描述，特别强调关注两种药物的出血风险，并强调对普拉格雷和替格瑞洛在UA/NSTEMI中的获益和风险需要进一步研究。
指南指出，FDA的决定根据两个重要研究。
TRITON-TIMI38试验，纳入转诊做PCI的中-高危ACS患者，比较普拉格雷和氯吡格雷对心源性死亡复合终点的影响，结果显示，普拉格雷与氯吡格雷比较，心源性死亡复合终点绝对降低2.2％，相对风险降低19％。
我国NSTEACS指南解读课件
推荐
建议进行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min 内获得结果
推荐等级 证据级别
I
A
仅供医疗专业人士使用
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南推荐hs-cTn 0h/3h 快速诊断和排除流程
• 如可检测hs-cTn，建议在0和3h实施快速诊断和排除方案（I,B）
UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
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• 更贴近我国国情及临床实践
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指南重要更新内容
• NSTE-ACS：早期诊断，风险评估 • 介入策略：
⏤ 细化危险分层，高风险患者尽早手术 ⏤ PCI推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸
• 药物治疗：抗心肌缺血 / 抗血小板 / 抗凝 / 他汀
• 如果hs-cTn浓度极低（数值A）或基线水平偏低（数值B）且1h内检测值变化很小（数值C）可 排除NSTEMI
• 如就诊时hs-cTn中等程度升高（数值D）或在最初1h内hs-cTn值有明显变化（数值E），则诊 断NSTEMI可能性大
• 如 hs-cTn不在上述数值范围内，需Байду номын сангаас察患者病情变化并再次复查hs-cTn
推荐级别
I I IIa
急性冠脉综合症治疗进展
抗血小板治疗 Ⅱb类推荐
保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规 抗血小板治疗（B） 如果考虑到出血风险小，且不准备行CABG，但缺血症 状出现且计划行PCI的UA/NSTEMI患者立即普拉格雷 60mg（C） 在使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛） 的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、ST段 明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使 用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂（B） 计划实施PCI者，若出血风险低，建议600mg负荷量氯 吡格雷，150mg维持6天，然后75mg维持（B）
急性冠脉综合症治疗进展 2013
UA与NSTEMI
资料来源： 美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）关于 UA/NSTEMI指南（2012）
抗血小板治疗 Ⅰ类推荐
入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服 （证据级别：A） 胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量+维持量 的：氯吡格雷（B）、普拉格雷（C）、替格瑞 洛（C）
恢复期和长期抗血小板治疗 Ⅱb类推荐
如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维 持在2—3之间（B） DES术后，12个月后考虑继续服用P2Y12拮抗剂 （C）
恢复期和长期抗血小板治疗 Ⅲ类推荐
不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据 （B）
华法林治疗建议 Ⅰ类推荐
联合华法林和阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂增加 出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向， 尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出 血证据（A）
强化他汀类药物 2013ACCF/AHA STEMI指南
2012 年ESC公布了STEMI管理指南，推荐STEMI患者应 早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用 阿托伐他汀80mg/d 2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重视STEMI患者的强化 他汀治疗，认为即使LDL-C<70mg/dl的ACS患者，强化 他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有 STEMI患者均应使用强化他汀治疗 而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他 汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实 可降低ACS患者死亡和缺血事件”
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展
NSTE-ACS治疗热点探讨-欧美指南的异同和进展美国指南采用新的术语非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。
采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。
近几年，欧美先后发布了NSTE-ACS 指南，由于其纳入最新的研究证据，为广大医生提供了可靠的临床决策指导。
为了更好的理解和掌握这些指南，应了解指南的异同和进展。
一．强调早期危险分层美国新指南更新要点之一是强调早期危险分层，该做法的意义在于针对不同危险程度的患者给予适当的治疗，指导治疗策略的选择。
1. 疑似患者10min内记录十二导联ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；2. 所有ACS患者入院后和症状出现3~6h内测定cTnI或cTnIT（Ⅰ，A）；3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。
目前欧美指南推荐应用TIMI、PURSUIT或GRACE危险评分对患者进行危险分层。
三种评分模型各有特点，均能预测患者的预后，但预测价值存在不同。
GRACE 评分可以准确预测患者院内及6个月死亡风险，甚至能预测5年死亡风险并辅助决定早期介入干预策略，因此在临床中更适用。
二．重视早期肌钙蛋白的检测，更推荐超敏肌钙蛋白的检测2007 ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌标记物，心肌特异性肌钙蛋白是首选标记物，如果可行，所有以ACS症状入院的患者应检测心肌特异性肌钙蛋白，并作为ⅠB级推荐。
而2014年美国新指南则推荐，所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物升高和/或降低的变化趋势，并作为ⅠA级推荐。
可以看出，新指南更加重视早期肌钙蛋白的检测。
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药理学特性：氯吡格雷 vs. 替格瑞洛
氯吡格雷
药代动力学（Pharmacokinetics, PK）
吸收 达峰时间（Tmax） 口服吸收迅速，50％ 1h 口服吸收迅速 1.3-2h
替格瑞洛
血药峰浓度（Cmax）
消除半衰期（T1/2)
~3mg/L 肝脏代谢酶CYP2C19、 CYP3A4
尿50％，粪46％
2012 新版指南更新要点
早期院内治疗 初始有创性或保守策略的选择 可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗 晚期院内、出院和出院后治疗 长期药物治疗与二级预防 特殊人群的处理 糖尿病 慢性肾脏疾病 思考和总结
Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):[Epub ahead of print]
2012 ACCF/AHA最新NSTEMI/UA指南更新解读
2012年 ACCF/AHA关于UA/NSTEMI指南更新
替代2011年的指南更新 更新2007年的指南
为什么要更新指南？
新的数据和证据出现，需要与时俱进； 对可能会影响患者疾病预后和治疗质量的重要科学和 治疗趋势行更有效的评估； 一年至少评估2次证据； 协助医务工作者临床决策； 满足大多数患者在大多数情况下的医疗需求。
药物治疗： 氯吡格雷或替格瑞洛，停用 GP IIb/IIIa抑制剂
Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):[Epub ahead of print]
2012 Vs. 2011 甚至 2012 Vs. 2007:
抗血小板治疗推荐有哪些更新？
普拉格雷显著增加各型出血风险
4
氯吡格雷 普拉格雷
RRI 32%
N=13,457
既往有卒中/TIA病史的患者 (N=518)中发生颅内出血的例数 氯吡格雷组0 （ 0%） 普拉格雷组6 （2.3%） (P=0.02)
事件 率 (%)
2.4 2 1.8 0.9
RRI 52%
1.4 0.9 1.1 0.4 0.1 0
TIMI大出血 HR 1.32 P=0.03 NNH=167 危及生命的 出血 HR 1.52 P=0.01 非致死性出血 P=0.23 致死性出血 P=0.002
0.3
0.3
颅内出血 P=0.74
Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15
普拉格雷的负荷量给药时机更多获益于 无负荷量预处理 的患者
UA/NSTEMI早期院内治疗推荐流程(I和IIa级)
可能或确诊为UA/NSTEMI 阿司匹林（I，A） 选择治疗策略
初始保守治疗或未知
初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括 普通肝素或依诺肝素（I，A） 磺达肝素（I，B） 依诺肝素或磺达肝素优于普通肝素（IIa，B） 有创性治疗 初始抗凝治疗（I，A）可接受的选择包括 普通肝素或依诺肝素（I，A） 比伐卢定（I，B） 磺达肝素（I，B）
UA/NSTEMI患者长期抗血小板治疗：继续 推荐氯吡格雷治疗，并增加替格瑞洛、普 拉格雷
IB
接受药物治疗（未置入支架）的UA/NSTEMI患者，处 方氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，2次/d，持续至 12个月
IB
支架置入的UA/NSTEMI患者，接受P2Y12受体抑制剂治疗 ：氯吡格雷75mg/d或普拉格雷10mg/d，或替格瑞洛 90mg，2次/d，置入DES者持续至少12个月，置入BMS 者持续至12个月
FDA批准替格瑞洛 上市时，同时给予 了出血风险的黑框 警告
思考5：替格瑞洛增加了其他一些副作用
在使用替格瑞洛时，需要注意其可能会增加呼吸困难，血清肌酐 和尿酸水平升高，以及增加室性间歇延长等副作用。
出血之外的不良反应，替格瑞洛可致呼吸 困难、血尿酸、血肌酐以及心室间歇延长 发生率明显升高
Husted S, James S, Becker RC,et al. New Engl J Med.2009;361：1045-57.
2012 Vs. 2011：增加了对新型P2Y12受体抑制剂推荐
阿司匹林敏感或胃肠不耐受的UA/NSTEMI患者，使用以下抗血小 板药物：
IB IC
• 氯吡格雷 • 替格瑞洛（新增）
IC
• 普拉格雷（新增）
负荷剂量后继之维持剂量
2012 Vs. 2011:增加了对新型P2Y12受体抑制剂推荐
• 选择初始有创策略的 UA / NSTEMI中、高危患者，入院时应接受双联 抗血小板治疗。（I，A），阿司匹林应在入院时启动。（I，A）
↑35事件
普拉格雷 氯吡格雷
HR 1.32 2.4 (1.03-1.68) 1.8 P=0.03
NNH = 167 450
0
0 30 60 90
180
天
270
360
Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15
临床净获益：死亡+MI+卒中+非CABG严重出血
15
意向治疗=13,608
年龄≥75 或体重<60kg 或既往卒中/TIA
20%
36% 64%
GRACE
年龄≥75 或体重<60kg 或既往卒中/TIA
80%
Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December2008;GRACE databases (1999 –2007). Data on file.
0.93 (0.73~1.19)
•
导管室内PCI术后 (N=3833) 出导管室后1小时之内 (N=3552)
IB
2012 新版指南更新要点
早期院内治疗 初始有创性或保守策略的选择 可能或确诊UA/NSTEMI患者的抗血小板/抗凝治疗 晚期院内、出院和出院后治疗 长期药物治疗与二级预防 特殊人群的处理 糖尿病 慢性肾脏疾病 思考和总结
Journal of the American College of Cardiology.2012,60(7):[Epub ahead of print]
Wiviott SD et al AHJ 152: 627,2006
普拉格雷：抗血小板疗效增强，出血风险明显升高
15 ↓138事件
氯吡格雷 CV死亡/ MI / Stroke 终点事件 (%)
10
12.1 9.9
HR 0.81 (0.73-0.90) P=0.0004 NNT = 46
普拉格雷
5
TIMI大出血风险 非CABG相关出血
思考7：普拉格雷在未来临床使用的前景
TRITON-TIMI38研究设计 ACS (STEMI或UA/NSTEMI) 并拟行PCI
阿司 300 mg负荷剂量/75 mg维持剂量
普拉格雷 60 mg负荷剂量/10 mg维持剂量
中位治疗持续时间 - 12个月
一级终点： 二级终点： 心血管(CV)死亡、心肌梗死(MI)、卒中 CV死亡、MI、卒中、因再发缺血而再次入院 CV死亡、MI、急诊靶血管血运重建(UTVR) 支架内血栓形成(ARC明确的/极有可能的) 安全性终点： TIMI大出血、危及生命的出血 主要的亚组研究： 药代动力学、基因组学
思考1：替格瑞洛一天两片带来的挑战
替格瑞洛对P2Y12可逆性的抑制，使血小板功能更快地恢复 ，同时会更快失效。对早期行CABG的ACS患者可能是一个 优点，但对于依从性差的患者来说，1天2次可能是个问题。
思考2：替格瑞洛用于有卒中/TIA史需谨慎
直到获得更多证据前，在既往有卒中或者TIA史的患者，阿 匹林联合替格瑞洛需谨慎考虑颅内出血的升高的可能性。
思考3：替格瑞洛在各自性别中低体重患者 中以及无降脂的患者的疗效减弱
PLATO试验中各自性别中体重低于中位数的患者和没有服用 降脂治疗的患者，替格瑞洛的疗效会减弱。
思考4：替格瑞洛增加非搭桥手术的出血风险
无论是根据试验定义的出血还是TIMI定义的出血，非搭桥手术 的主要出血比例，替格瑞洛都高于氯吡格雷组。
TRITON研究的药物治疗方案： • • 只有25%受试者给予了预处 理，即PCI术前给药 约74%患者无预处理，只在 PCI术中或术后1小时之内才 开设接受负荷剂量治疗 当推荐进行预处理，或至少 在受试者PCI术中给予负荷 剂量时，普拉格雷的优势不 明显了
PCI术前给药 (N=3370)
PCI术中给药 (N=2380) 0.87 (0.71~1.07)
思考6：替格瑞洛不能和大剂量阿司匹林联用
与替格瑞洛联合使用时，推荐阿司匹林维持剂量为81mg/mg
PLATO研究结果提示，大剂量（＞100mg） 阿司匹林可降低替格瑞洛减少复合终点事件 的临床疗效
Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al.Circulation 2011;124:544-54.
非CABG相关的大出血风险：替格瑞洛明显升高
Husted S, James S, Becker RC,et al. New Engl J Med.2009;361：1045-57.
真实世界中，高危患者的出血风险远大于 TRITON-TIMI 38研究中所观察到的风险
更多出血风险较高的患者被TRITON-TIMI 38研究排除在外 TRITON
氯吡格雷
13.9
12.2
终点事件率 (%)
10
普拉格雷组的获益 主要由降低非致死 性心梗风险带来的
普拉格雷
危险比 0.87 P=0.004
5
全因死亡率无差别