2015年2季度质量
2015年度及2016年12月份
2015年度及2016年1-2月份河北省空气质量状况一、2015年空气质量状况1、达标天数2015年，全省平均达标天数为190天，占全年总天数的52.1%，与2014年（152天，41.6%）相比达标天数增加了38天，达标率升高了10.5个百分点,与2013年（129，35.3%）相比达标天数增加了61天，达标率升高了16.8个百分点。
2、重污染天数2015年，全省平均重污染天数为36天，占全年总天数的9.9%，与2014年（66天，18.1%）相比重污染天数减少了30天，重污染率下降了8.2个百分点。
与2013年（80天，21.9%）相比重污染天数减少了44天，重污染率下降了12个百分点。
3、六项污染物浓度2015年，我省首要污染物为PM2.5，全省平均浓度为77μg/m3，较2014年的95μg/m3下降了18.9%，较2013年的108μg/m3下降了28.7%；PM10全省平均浓度为136μg/m3，较2014年的165μg/m3下降了17.6%，较2013年的190μg/m3下降了28.4%；SO2全省平均浓度为41μg/m3，较2014年的55μg/m3下降了25.0%，较2013年的74μg/m3下降了44.7%；NO2全省平均浓度为46μg/m3，较2014年的48μg/m3下降了3.6%，较2013年的51μg/m3下降了9.6%；CO全省平均浓度为1.5mg/m3，与2014年持平，较2013年的1.8mg/m3下降了16.7%；O3（8h）全省平均浓度为88μg/m3，与2014年持平，较2013年的102μg/m3下降了13.7%。
二、2015年我省各设区市环境空气质量综合指数排名2015年，全国74个重点城市空气质量排名后1-10位为：保定、邢台、衡水、唐山、郑州、济南、邯郸、石家庄、廊坊、沈阳；后11-20位为：北京、沧州、太原、天津、乌鲁木齐、西安、徐州、武汉、哈尔滨、长春。
年第二季度护理质量分析报告
2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。
二、本季度各项护理质量检查结果分析：一、病区管理质量1、主动服务及提供的便民措施不够。
2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）3、晚间基础护理有待加强。
（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。
（内二科神经内一科神经内二科儿科）5、药品有裸放现象。
6、床单元个别物品较多，放置不规范。
7、护士仪表不够端庄。
原因分析：1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。
2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。
3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。
4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。
整改措施：1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。
2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。
4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。
二、病区消毒隔离质量存在问题1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。
（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科）2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，3、未全面落实湿式清扫。
（内一科神经内一科神经内二科）4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。
6、紫外线灯管累计时间错误。
7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。
1、护士责任心不强。
2、护士对消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。
医疗质量与安全委员会议PPT【15页】
报表格式混乱问题：重新从省卫生厅质控信息平 台下载所有质控上报科室报表，统一制表下发
2015年二季度临床路径单
03 病种质量，优 化了路径流程
02 息分析汇总
PART TWO
质控信息上报情况
迟报 上报质控信息不及时情况共出现6次，占总上报频次的5.88%，较
上季度有所下降。出现该问题的科室有妇产科、骨科、儿外科、泌尿外 科、肿瘤科，延迟上报超过每月的12号
错报
部分科室混淆绝对数与率，如心胸外科、眼科、 骨科、老年科存在绝对数错报为率。心胸外科、 眼科同类信息错误频繁出现
填报数据逻辑不符，如神经外科治愈好转数大于出 院人数；眼科青光眼入出院符合数大于出院人数
出现异常值，如口腔科“牙片甲片率”填报为“958”
漏报 如肿瘤科、康复医学科、泌尿外科，主要缺失信息有门诊人数、
门诊病人抗生素使用率、通用版ICF组合评分和开发肾癌根治性切除术 例数等
分析原因
分析
部分受控科室信息上报途径和流程存在缺
各临床科室成立 了临床路径实施 小组，制定了临 床路径单病种奖
惩措施
取得的成绩
完善临床路径 工作考核月报
通报制度
医务科定期对 临床路径工作 开展、统计、 上报情况进行
监督
存在的问题
单病种非特异性评估表需要 统一及完善
01
医患沟通有待加强
03
部分科室重视程度不够，所选 临床路径病种不合理，长期无 适合进入临床路径病例，科室 实际尚未开展临床路径工作
严格实施临床路 径工作考核月报 通报制度，加强 临床路径信息员 学习、培训
ISO9001：2015质量管理体系全套文件最新版
质量手册QUALITY MANUAL(依据GB/T19001-2015 idt ISO9001:2015标准)文件编号：QM01--2018受控状态：发布日期：2018年1月12日实施日期：2018年1月12日总目录0批准令0.1发布令0.2任命书1范围2引用标准和术语2.1引用标准2.2通用术语和定义2.3专用术语3概况3.1公司概况3.2手册管理4 公司的背景4.1 理解公司及其背景4.2 理解相关方的需求和期望4.3 质量管理体系范围的确定4.4 质量管理体系及其过程5 领导作用5.1 领导作用和承诺5.2 质量方针5.3 公司的角色、职责和权限6 策划6.1 风险和机遇的应对措施6.2 质量目标及其实施的策划6.3 变更的策划7 支持7.1 资源7.2 能力7.3 意识7.4 沟通7.5 形成文件的信息8 运行8.1 运行的策划和控制8.2产品和服务的要求8.3 产品和服务的设计和开发8.4 外部提供过程、产品和服务的控制8.5 生产和服务的提供8.6 产品和服务放行8.7 不合格输出的控制9 绩效评价9.1 监视、测量、分析和评价9.2 内部审核9.3 管理评审10 持续改进10.1 总则10.2不合格和纠正措施10.2 持续改进11 附录：附录1：生产工艺流程图0 批准令0.1发布令为规范公司行为，保证产品质量满足顾客和法定要求，提高公司信誉和产品竞争能力，增强顾客满意，公司建立了系统化、文件化的质量管理体系。
该体系符合GB/T19001－2015 idt ISO9001：2015标准的要求，编制了《质量手册》，规定了质量管理体系的组织结构、管理职责和质量管理体系过程的控制要求。
根据公司发展和管理提升的需要，结合2015版标准等要求，经领导层决策，发布本《质量手册》。
《质量手册》阐述了我公司新阶段的质量方针和质量目标，是实施、保持公司质量管理体系的纲领性文件和进行质量管理的公司法规，也是向顾客提供质量保证的证实文件，并作为第三方质量管理体系认证的依据，要求全体员工必须严格贯彻执行。
住院病案首页填写和质控
首页信息真实准确
2021/1/12
3
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
2021/1/12
4
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
2021/1/12
17
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
2021/1/12
9、……
2021/1/12
5
（二）四川省卫计委
1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
2021/1/12
6
四川省卫计委—应用
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
2021/1/12
13
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
2021/1/12
14
二、病案首页的设计思想
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
2015年度及2016年1-2月份
2015年度及2016年1-2月份河北省空气质量状况一、2015年空气质量状况1、达标天数2015年，全省平均达标天数为190天，占全年总天数的52.1%，与2014年（152天，41.6%）相比达标天数增加了38天，达标率升高了10.5个百分点,与2013年（129，35.3%）相比达标天数增加了61天，达标率升高了16.8个百分点。
2、重污染天数2015年，全省平均重污染天数为36天，占全年总天数的9.9%，与2014年（66天，18.1%）相比重污染天数减少了30天，重污染率下降了8.2个百分点。
与2013年（80天，21.9%）相比重污染天数减少了44天，重污染率下降了12个百分点。
3、六项污染物浓度2015年，我省首要污染物为PM2.5，全省平均浓度为77μg/m3，较2014年的95μg/m3下降了18.9%，较2013年的108μg/m3下降了28.7%；PM10全省平均浓度为136μg/m3，较2014年的165μg/m3下降了17.6%，较2013年的190μg/m3下降了28.4%；SO2全省平均浓度为41μg/m3，较2014年的55μg/m3下降了25.0%，较2013年的74μg/m3下降了44.7%；NO2全省平均浓度为46μg/m3，较2014年的48μg/m3下降了3.6%，较2013年的51μg/m3下降了9.6%；CO全省平均浓度为1.5mg/m3，与2014年持平，较2013年的1.8mg/m3下降了16.7%；O3（8h）全省平均浓度为88μg/m3，与2014年持平，较2013年的102μg/m3下降了13.7%。
二、2015年我省各设区市环境空气质量综合指数排名2015年，全国74个重点城市空气质量排名后1-10位为：保定、邢台、衡水、唐山、郑州、济南、邯郸、石家庄、廊坊、沈阳；后11-20位为：北京、沧州、太原、天津、乌鲁木齐、西安、徐州、武汉、哈尔滨、长春。
放射科图像质量评价记录
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总
放射科图像质量评价结果汇总。
2015.6月护理质量检查分析
输血管理制度得分
健康教育质量
1、病人不知道用药或作用（产科、儿科2、妇科2、骨科2、内分泌科、感染性疾病科2、 消化内科2、心血管内科、神经内科一2、肾内科、普外科2、胸外烧伤科、五官科、肿 瘤科3）
2、床头柜有一次口服药（中午药没发）（五官科） 3、不知道饮食、级别（儿科3、骨科、肾内科、内分泌科、感染性疾病科、消化内科、普
心监舒张压没有设置报警值，下限过低50mmHg,病人实际舒张压为92mmHg（神经内科 一）
血氧探头脱落(新生儿科) 9、一览表人数与实际人数不符（骨科、内分泌科、感染性疾病科） 一览表、床头卡护理级别与医嘱不符（五官科） 10、引流袋、尿袋掉地（骨科、普外科、肿瘤科） 尿袋无留置日期（泌尿外科） 11、冰箱温度0℃.（骨科） 12、治疗室地面有输液瓶、废物、走廊地面垃圾多（骨科、肾内科） 治疗车下层医疗废物混放（五官科） 患者已出院床头柜仍有插有针头的碳酸氢钠漱口液(肿瘤科) 13、曲马多未加锁保管（呼吸内科） 14、值班护士戴首饰上班（心血管内科）
输血登记本执行者无双人签名（儿科、骨科、肾内科、普外科、肿瘤科 ）
2、输血登记本多处填写不规范（血型/年龄格填错；血型写O+）（妇科） 3、输血无护理记录（内分泌科） 4、提问护士配血标本采集时的核对，未晓得要双人到床边进行反问式查对 （感染性疾病科、消化内科、神经内科一、神经外科、五官科）
提问输血反应处理流程，一般反应不晓得如何处理。(感染性疾病科、消化 内科、神经外科、五官科)/严重反应不知道要保存输血管和输血袋（泌尿外 科）
2015年第一季度与第二季度二 级质控护理质量对比
第一季度与第二季度专项检要存在问题
1、输液滴速不符。 2、输液滴完或不滴未及时发现。 3、留置管道无防管道脱落标识。 4、留置针无置管时间或过期 。 5、输液卡时间、签名不全 、无敏试结果。 6、不知主管医生和护士/不知饮食注意事项/不知检查注意事项/不知道相关仪器使用目的
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
烧伤重区护理质量汇总—第2季度
无菌物品常见问题
1.砂轮未更换
2.棉签未写开启时间
3.棉签、消毒液过期
4.无菌物品过期：治疗巾、打开的镊子筒
5.开启溶液无开启日期：利福平、安多福、盐水、注射用水、酒精等会
6.肝素钠、盐水到期未更换：封管肝素钠、动脉监测使用肝素钠（标签书写不
规范）
7.呼吸管道到期未更换
8.尿袋到期到期未更换
9.床边备用吸痰管容易忽略检查
10.洗手液、速干手消毒剂
11.溶液未按时间、失效期摆放
12.取无菌物品时，未按照顺序取放，先取完一列，再取下一列，请勿按照行取
拿
13.雾化使用的溶液容易过期，无固定检查
14.生活垃圾、医疗垃圾混乱放置，特别是治疗车的垃圾桶
环境
方法 护长、学习该知识不足
考核少
效果不佳
培训不到位
无菌物品常见
问
题
培训少
病房物品多
有过期物品
流程放置不明确
2015年第二季度安全警示教育
案例一：错误输血
一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。
护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变换，未按照输血三查八对原则进行查对，错误的将其他患者备用的A型血液输给了本来是B 型血的该名患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。
案例二：外包装过期导致医疗纠纷
发生在本院急诊科。
在抢救某儿童患儿时，因抢救无效患儿死亡，当时患儿家属立即封锁了所有的医疗病例，护理病例，抢救器械，药品，最终发现有一种抢救药品的外包装盒已过期，但所幸运的是盒子里的药品并未过期。
但还是由此发生了医疗纠纷。
现在我院药品都要求外包装盒内装药品未统一批号，每周检查一次，药剂科每月检查一次。
案例三：无菌物品-严重的医院感染
对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方式、
医务人员没有规范的进行手卫生、
肝素封管液无使用时间标示。