医疗质量管理培训之医务人员应知应会
医疗医技应知应会
医疗医技应知应会1.医院质量与安全的核心制度首诊负责制度；三级医师查房制度；会诊制度；分级护理工作制度；值班与交接班制度；疑难病例讨论制度；急危重患者抢救制度；术前讨论制度；死亡病例讨论制度；查对制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度；新技术和新项目准入制度；“危急值”报告制度；病历管理制度；抗菌药物分级管理制度；临床用血审核制度；信息安全管理制度。
医疗核心制度巧记口诀：二诊三查三讨论（首诊、会诊、三级查房、查对、手术核查、疑难病例、术前病例、死亡病例）抢写交接三分级（抢救、病历书写、值班交接班、手术分级、分级护理、抗菌药物分级）技术准入要牢记危急报告很重要手术输血信息全2.核心制度内容问答（1）院内普通会诊及急会诊时限是多少？答:普通会诊：48小时；急会诊10分钟。
（2）手术安全核对如何进行？目的是什么？答:①手术医生、麻醉医生和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手木开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等进行核查。
②目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保除患者安全。
（3）三级查房制度如何执行？（各级医生的查房频率）答:①三级医生查房:每周查房1~2次。
②二级医生查房:一般患者每周至少查房2次，一般患者入院后，二级医生首次查房不得超过48小时。
对危重服务对象应每日随时进行巡视检查和重点查房。
对新入院服务对象，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。
③一级医生查房：对所管的服务对象每日至少查房2次，早晚查房一次，上午下班前、下午下班前各巡视一次，危重服务对象和新入院服务对象及手术服务对象重点查房并增加巡视次数。
（4）急危重患者及四级手术患者交接班注意事项？答:必须床旁交接班，给予口头详尽叙述交接班内容及相关注意事项，并记录到交接班记录本中。
（5）临床用血申请逐级审批制度？答:临床科室备血必须由具有主治以上职称的医师申请。
同一患者24小时内申请备血量少于800毫升的，由上级医师核准签发后，方可备血。
医务人员应知应会考试重点
1、工作制度、岗位职责：2、法律有：《中华人民国母婴保健法》（自1995年6月1日起施行）《中华人民国献血法》(自1998年10月1日起施行)《中华人民国执业医师法》(自l999年5月1日起施行)《中华人民国药品管理法(修订)》(自2001年12月1日起施行)《中华人民国传染病防治法》(自2004年12月1日起施行)法规有：《医疗机构管理条例》（自1994年9月1日起施行）《医疗事故处理条例》(自2002年9月1日起施行)《中华人民国药品管理法实施条例》（自2002年9月15日起起施行）《突发公共卫生事件应急条例》(自2003年5月9日起施行)《医疗废物管理条例》（自2003年6月16日起施行）《病原微生物实验室生物安全管理条例》（自2004年11月12日起施行）《医疗机构临床实验室管理办法》（自2006年6月1日起施行）《护士条例》（自2008年5月12日起实施）《中华人民国母婴保健法实施办法》（自2001年6月20日起起实施）3、科室发生火灾如何处理：1）报警发现火灾的人员应呼叫科室人员，向现场职务最高的人员报告，并马上向保卫科值班室（外线：2223059 线：6008 ）和医院总值班室（外线：2223039 线：8013 ）报警；新旧病房大楼可以通过本层手动按钮报火警；拔打“119”向公安消防队报警，报警时讲明火场地址、部位，并派人到路口等候；向医院领导报警。
2）组织人员灭火①就近利用灭火器等灭火器材迅速灭火；②通知电工切断着火部位的电源，利用室或室外消防栓进行灭火。
3）组织人员疏散①组织人员按照疏散路线图有序疏散，危重病员应疏散到相应科室继续救治。
②应通过安全出口疏散（楼梯都是安全出口）；疏散时禁止乘坐电梯（断电会造成电梯“卡壳”，随时会被浓烟毒气熏呛而窒息死亡）。
③疏散时要优先照顾危重病人及老人、妇女、儿童。
④必须逐房清理，做到不遗漏。
4）①火情较小可控制，组织灭火；火情扩大，难以控制，立即启动消防预案。
医务人员应知应会知识
医务人员应知应会知识(一）医院等级评<复>审及医院管理评价指南【2008】要求各级各类医务人员应熟知相关的卫生法律，行政制度及部门规章等内容。
为此我院编印了应知应会知识手册。
本手册亦是为提高我院医疗水平，保障医疗质量和安全，使广大患者得到优质服务之举。
手册将有关部分内容以问答的形式，简洁明了地呈现给全院医务工作者，希望能起到抛砖引玉之效。
对于下发到各科室、部门的人员岗位职责、应急预案、核心制度、诊疗常规等内容我们未收录。
请各科室自行组织认真学习理解，确实做到应知应会，并贯彻落实到各项医疗工作中去。
一．基本点◆医务人员医德规范（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义。
时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；（二）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；（三）文明礼貌服务。
举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；四）廉洁奉公。
自觉遵纪守法，不以医谋私；（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密；（六）互学互尊，团结协作。
正确处理同行同事间的关系；（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。
不断更新知识，提高技术水平。
◆八荣八耻的内容有哪些？[答] 八荣八耻的内容是:以热爱祖国为荣、以危害祖国为耻，以服务人民为荣、以背离人民为耻，以崇尚科学为荣、以愚昧无知为耻，以辛勤劳动为荣、以好逸恶劳为耻，以团结互助为荣、以损人利己为耻，以诚实守信为荣，以见利忘义为耻，以遵纪守法为荣、以违法乱纪为耻，以艰苦奋斗为荣、以骄奢淫逸为耻。
◆严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，“三基三严”指的是什么？“三基”是指：基本知识，基本理论，基本技能，“三严”是指：严格要求，严密组织，严谨态度。
◆<<医院管理评价指南>> 中二级综合医院指标参考值是多少？法定传染病报告率１００％；重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％；入出院诊断符合率≥９５％；手术前后诊断符合率≥９５％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％急危重症抢救成功率≥８０％；无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０．５％；麻醉死亡率≤０．０２％；尸检率≥１５％；医院感染率≤１０％；医院感染漏报率≤１０％；甲级病历率≥９０％；门诊病历书写合格率≥９０％；门诊处方合格率≥９５％；三基考核达标率１００％；二．医疗机构管理条例◆申请设置医疗机构，应当提交哪些文件？医疗机构执业登记的主要事项有哪些？[答] 需要提供的文件有：（一）设置申请书；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图。
医务人员应知应会
一、核心制度类：
■ (4)签名问题：谁查房谁审核签字〔不能代 签〕；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻 醉、高风险诊疗操作知情同意书应术者、 一助签字；手术记录应术者书写，特殊情 况下一助书写的，由术者签名；非执业医 师书写的均要有执业医师审核签字〔否那 么无效〕。
第二十二页，共八十三页。
一、核心制度类：
1、医疗核心制度〔随机提问2～3个问题〕 〔1〕首诊负责制度7 〔2〕三级医师查房制度3 〔3〕疑难病例讨论制度11 〔4〕术前讨论制度6 〔5〕死亡病例讨论制度12 〔6〕会诊制度2 〔7〕手术分级管理制度4
第二页，共八十三页。
〔8〕病历书写根本标准与管理制度9 〔9〕交接班制度1 〔10〕危重患者抢救制度10 〔11〕临床用血审核制度14 〔12〕分级护理制度13 〔13〕查对制度8 〔14〕技术准入制度5 〔15〕医患沟通制度15
2、首诊负责制的核心含义是什么？ ■ 首诊医师对所接诊病人全面负责。对病人
病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会 诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。 对未明确诊断的，要负责请相关科室专家 会诊；诊断明确需要住院治疗或转科(或转 院)的，应负责安排病人住院或转至指定医 院接受治疗。
第六页，共八十三页。
■ 二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者。
■ 三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者。
Hale Waihona Puke 第二十三页，共八十三页。16、如何执行好查对制度？ 临床医师开医嘱、处方时；护士执行医 嘱时；护士给药和注射前、 输血时要 进 行“三查七对〞；手术前核对患者身份、手 术部位；检 验科采取标本时，辅助科室发 报告时；医护人员进行各种治疗时的查对
一、核心制度类：
医疗质量应知应会
定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。
具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
释义1.何谓手术分级?答:手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
按照《医疗机构手术分级管理办法(试行)》( 卫办医政发[2012] 94 号)的规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
医疗机构应当根据相关法律法规的规定、本机构目前开展的手术情况、医务人员的手术能力和围手术期管理能力等因素制定本机构手术分级管理目录。
2.手术风险性和难易程度的具体考量指标有哪些?答:一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项。
(1)技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。
(2)手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。
(3)手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。
3.如何理解手术医师资质与授权管理?答:医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段。
手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。
手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程。
医务人员应知应会知识培训
医院评审基本知识问答
（一）根据卫生部颁布《医院评审暂行办法》、《三 级肿瘤专科医院评审标准2011年版》以及《三级肿 瘤`专科医院评审标准实施细则2012年版》等编制 医院等级评审基本知识问答
1.等级医院评审周期为4年，医院在提交评审申请材料 前，应当开展不少于6个月的自评工作。
2.医院评审的原则是坚持政府主导、分级负责、社会 参与、公平公正；方针是以评促建、以评促改、评 建并举、重在内涵，主题是围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心。
1.病人的权利包括：知情同意权、医疗决策 参与权、隐私保护权、平等医疗权、人格 权、申诉权、人生安全和财产保护权、宗 教和文化受到尊重的权利等。
2.卫生部“三好一满意”活动中“三好”是 指服务好、质量好、医德好，“一满意” 是指群众满意。
3.诊疗知情同意制度包括：履行知情同意签字手续 的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻 醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由术者或第一 助手履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢 救前无法征得病人或家属签名同意时，报请医务 科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术 的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患 者或其授权委托人说明其他可选择的诊疗方式。 如需术中冰冻病理检查，并依其结果调整手术方 式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情 况、新问题、或需改变手术方案，必须时与患者 家属解释和说明，征求其意见并签字。
2.医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全 管理委员会、各质量相关委员会（包括医疗质量 与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药 物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管 理委员会、护理质量管理委员会、医学装备管理 委员会等）。院长是医院质量与安全管理委员会 主任委员，各质量相关委员会定期向医院质量与 安全管理委员会做工作汇报。
医院感染管理医务人员应知应会
医院感染管理医务人员应知应会医院感染管理是医务人员应当掌握的重要知识和技能，它关乎病人的健康和生命安全，也是提高医院服务质量的重要方面。
本文将从不同角度探讨医院感染管理，介绍医务人员应知应会的相关内容。
首先，医务人员应该了解医院感染的基本概念。
医院感染指的是在患者住院期间或接受医疗服务后出现的感染，这些感染大多与医院环境、手术器械、药物等有关。
了解医院感染的定义有助于医务人员认识到其严重性和影响，有利于控制和预防感染的发生。
其次，医务人员应掌握感染预防的基本原则。
感染预防包括严格的手卫生、隔离措施、器械的消毒和灭菌等。
手卫生是最基础也是最重要的预防措施，医务人员应遵守正确的手卫生方法，包括正确的洗手步骤、使用适当的洗手剂等。
同时，医务人员要根据不同的传播途径采取适当的隔离措施，如飞沫传播的疾病需要采取呼吸道隔离，血液传播的疾病需要采取血液隔离等。
此外，医务人员还需要正确使用和消毒医疗器械，确保无菌操作，避免交叉感染。
另外，医务人员应了解感染控制的管理制度与规范。
医院应建立完善的感染控制管理制度，包括感染控制小组、感染控制岗位职责、感染控制相关培训等。
感染控制小组由医院专业人员组成，负责制定和评估感染控制政策和指导方针，监测医院的感染率和指标，提供专业指导和培训。
感染控制岗位职责涉及院内感染的监测、统计和分析等工作，医务人员要认真履行相关职责。
此外，医院还应加强对医务人员的培训，提高他们的感染控制意识和操作能力。
除了上述内容，医务人员还应了解医院感染的常见类型和治疗方法，以便及时识别和处理感染。
常见的医院感染包括呼吸道感染、尿路感染、伤口感染等，医务人员应了解它们的症状和治疗方法，及早判断和治疗感染。
此外，医务人员还应了解抗生素的使用原则和注意事项，避免滥用和不当使用抗生素，减少耐药菌的产生。
最后，医务人员要重视个人健康和生活习惯的培养。
个人健康和生活习惯对于预防医院感染具有重要影响。
医务人员应保持良好的体质和充足的睡眠，增强身体免疫力，预防自身感染。
医疗质量管理培训之：医务人员应知应会
开展医疗质量管理培训和教育，提高医务人员的专业能力和质量意识。
1
数据分析
学会收集、整理和分析医疗数据，以发
团队合作
2
现问题和改进医疗流程。
培养良好的团队合作意识和技巧，以实
现医疗协同和优质护理。
3
决策与冲突管理
提高决策能力和冲突管理技巧，以应对 紧急情况和困难病例。
医疗质量管理案例分析
提升患者安全
分享一个医院通过改进医护人员 配合、标准操作程序等方式提升 患者安全的案例。
优化医疗服务
介绍一个医疗机构通过优化医疗 服务流程和提升质量管理水平的 成功案例。
风险管理实践
分享一个医疗机构通过风险管理 策略和措施减少医疗纠纷和事故 发生的案例。
医疗质量管理实际操作技巧
1 Байду номын сангаас续改进
建立持续改进的机制和方法，不断优化医疗流程和提高服务质量。
2 风险防控
掌握风险管理的理念和方法，预防和处理医疗事故和纠纷。
医务人员需要掌握的医疗质量管理知识
医疗标准和指南
了解医院制定和实施的医疗标准和指南，以确保医疗过程的规范和统一。
医疗质量评估
掌握常用的医疗质量评估方法和工具，以评估医疗服务的质量和效果。
医患沟通技巧
培养良好的医患沟通技巧，以建立患者信任和满意度，同时减少医疗纠纷。
医务人员需要具备的医疗质量管理技能
医疗质量管理培训之：医 务人员应知应会
本培训旨在向医务人员介绍医疗质量管理的重要性，掌握相关知识和技能， 以提高医疗服务的质量和安全。
医疗质量管理的基本概念
了解医疗质量管理的定义、原则和目标，以及与质量改进、风险管理等相关 概念的区别和联系。
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江海区人民医院 质控科 2017年4月
论题
《医疗质量管理办法》概述
《办法》对医务人员的要求所做规定
医疗主题：医疗质量与医疗安全
18项医疗质量安全核心制度
病历书写规范及病历书写制度
我院目前病历书写存在问题
医疗告知重要性
《医疗质量管理办法》概述
行政规章制度或者技术操作规范，造成严 重后果的；
医务人员未尽医疗质量管理义务的 责任
45条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动
中有下列行为的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生法律、法规、规章制度或技术 操作规范，造成严重后果的； （二）不负责任延误急危患者抢救和救治，造 成严重后果的； （三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医 学文书的；
医务人 在诊疗活动中未 到与当时的医疗 平相应的诊疗义 造成患者损害的 医疗机构应当承 赔偿责任。
医疗过错认定例外原则
条例33条 有下列情形之一的，不属于医疗事故： (一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良 后果的; (二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意 外的; (三)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良 后果的; (四)无过错输血感染造成不良后果的; (五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的; (六)因不可抗力造成不良后果的。 侵权 60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗; (二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义 务; (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应 的赔偿责任。
18项核心制度
楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护
理制度）； 化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度）； 这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊（危急重症抢救 制度）心肺复苏时胸骨和肋骨骨折（不良事件上报制度） 遗憾的病人还是去世了（死亡病历讨论制度）； 这个时候天亮了，交班了（交接班制度）； 交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）； 看看病历是否保存了，洗手下班回家（信息安全管理制度）。
医务人员未尽医疗质量管理义务的责 任
（四）泄露患者隐私，造成严重后果的 （五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的 （六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗 技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器 械、耗材等开展诊疗活动的 （七）其他违反本办法规定的行 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时 向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面 同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取 得其书面同意。 57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊 疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
国家卫生和计划生育委员会2016年第10号令
于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任
会议讨论通过 2016年11月1日起施行。 共8章48条 第9条：医疗机构主要负责人是本机构医疗质 量第一负责人，科室主要负责人是本科室医 疗质量管理第一负责人
医务人 员在医疗质量保障上的义 务
18项核心制度
有个病人来了（首诊负责制） 有点重，请上级一起看（三级查房制度）； 上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）； 大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病例讨论制
度）； 讨论好决定做手术，谁做？（手术分级管理制度） 怎么做（术前讨论制度）； 这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、 新项目准入制度）； 常规备血（临床用血审核制度）； 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制 度）； 护士姐姐来做三查七对（查对制度）； 送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手 术安全核查制度）
医疗损害鉴定：医疗过错认定
医疗过错认定的基本原则 理论上，医院没有尽到其应尽的注意义务 法律根据，医疗行为违反技术规范 第57条 判断的基础，根据医疗机构的医疗水平 医疗过错认定的特殊原则 两种学说共存原则 紧急情况下的宽容原则 医疗过错认定的例外原则 《侵》第26-31条，第60条 《条例》第33条
第15条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵
守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和 本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊 疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 医务人员医疗质量保障的抽象义务 本条涉及两项要求
恪守职业道德
遵守法律
广义上的法：法律法规、规范、标准和本机构医疗质量
管理制度的规定
医务人员在医疗质量保障上的义 务
第17条 医疗机构及其医务人员应当遵循临
床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标 准和临床路径等有关要求开展诊疗工作， 严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合 理检查、合理用药、合理治疗。 医务人员医疗质量保障的具体义务 本条两项要求
遵守指南、操作规范、行业标准、临床路径
严格准守医疗质量安全核心制度
医务人员未尽医疗质量管理义务的 责任
《执业医师法》第37条 医师在执业活动中，
违反本法规定，有下列行为之一的，由县 级以上人民政府卫生行政部门给予警告或 者责令暂停六个月以上一年以下执业活动； 情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪 的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生
18项核心制度
指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关
制度 主要包括 首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制 度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患 者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对 制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术 和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、 抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全 管理制度等。