3 药历——胃食管反流

1 教学药历首页 建立日期：2011年 8月 11日 建立人： **** 姓名 **** 性别 女 出生日期 1958-8-11 住院号 **** 住院时间：2011-8-11 4pm 出院时间 ：2011-8-20 9am

籍贯： **** 民族： 汉 工作单位：************ 身高(cm) 155cm 体重(kg) 46kg 体重指数 19.14

血型： 不详 血压（mmHg） 120/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史

既往病史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.神经症 出院诊断：1.胃食管反流病； 2.慢性胃炎； 3.神经症 2

患者基本情况： 患者，女，50岁。因“上腹不适1+年，加重腹痛1天”于2011-8-11 4pm入院。目前诊断：1.胃食管反流病；2.慢性胃炎：上腹部不适1+年，伴口苦打呃及咽喉部、胸部不适。3.神经症：中年女性，已绝经2年，上腹部不适1+年，伴心慌、畏寒、全身冒汗及失眠、多梦、消瘦、纳差，全身细微颤抖。目前处理：予泮托拉唑，雷贝拉唑抑酸，丹参改善微循环，吗丁啉促胃肠动力，铝碳酸镁护酸，多虑平、舒乐安定镇静及相关对症处理，积极完善辅助检查。

临床诊断要点： 1.上腹不适伴口苦、打呃； 2.咽喉部、胸部不适； 3.上腹针刺样痛； 4.中上腹压痛明显 治疗原则：

1.一般治疗原则： 改变生活方式：（1）抬高床头，减少脂肪摄入、避免巧克力、咖啡、薄荷等刺激性食物；（2）肥胖患者减轻体重，戒烟酒，（3）餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头。

2.抑酸； 3.促胃肠动力； 4.抗酸；

长期用药单： 8.11 4pm-8.20 9am 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg 5%GS 500ml 水溶性维生素 0.5g

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10%氯化钾 10ml 雷贝拉唑 10mg qn 多虑平 25mg qn 舒乐安定 1mg qn 吗丁啉 10mg tid 铝碳酸镁 1.0g tid 辅辅助检查： 1.2011-8-12血常规： 检查项目 检查结果 正常值

WBC 5.29 4.0-10.0*10^9/L NEU 3.44 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.579 0.48-0.70 RBC 3.38 10^12∕L HGB 116 g/l PLT 160 100-300/L

2.2011-8-12生化： 检查项目 检查结果 正常值 AST 16 0-40 IU/L ALT 11 0-40 IU/L T-Bil 17.6 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 5.8 0—6 Umol/L BUN 4.9 1.82—8.20 mmol/L 4

CR 99.4 45-104 umol/L ALB 43.3 35-55 g/L Glu 5.1 3.9-6.1 mmol/L K+ 3.59 3.5—5.5 mmol/L

3.2011-8-12尿常规：未见明显异常。 4.2011-8-12肿瘤标志物：未见明显异常。 5.2011-8-12大便常规：未见明显异常。 6.2011-8-13内镜检查：慢性浅表性胃炎 7.2011-8-13乙肝标志物：HbsAb：106.790（+） HbcAb:0.471(+) 8.2011-8-14胸部正侧位示：胸部未见明显异 药物治疗日志

2011-8-11 首次病程记录 患者高雪梅，女，50岁。因“上腹不适1+年，加重腹痛1天”于2011-8-11 4pm入院。其病史特点如下： 1.中年女性； 2.起病缓，病程长； 3.主要症状：以上腹不适，上腹痛为主。入院1+年前患者无明显诱因出现上腹不适，伴心慌、口苦及打呃，伴咽喉部及胸部不适，伴畏寒，全身冒汗及气短，无腹痛、腹泻及呕吐。一直在外诊所输液交替服药（不详）治疗，症状逐渐加重，伴纳差、失眠、多梦、消瘦。1天来出现上腹痛，以间断中上腹针刺样痛为主，无恶心、呕吐，无腹泻、黄疸，伴口苦、打呃及畏寒，全身细微颤抖，全身冒汗、纳差。

4.既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物 5

过敏史。 5.查体：T：37.2℃，P：88次/分，BP：120/70mmHg,R：20次/分，发育正常，营养一般，神清，消瘦体型，紧张焦虑面容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，中上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。

6.辅查：8+月前中心医院胃镜示：慢性浅表性胃炎；1+月前腹部B超无异常，胸片示：支气管炎。 结合病史及辅助检查，目前诊断：1.胃食管反流病；2.慢性胃炎：上腹部不适1+年，伴口苦打呃及咽喉部、胸部不适。结合既往胃镜需考虑内镜阴性的胃食管反流病鉴别：消化性溃疡？中年女性，反复不适，伴口苦。打呃，出现上腹针刺样痛，中上腹压痛明显，可复查胃镜排除；3.神经症：中年女性，已绝经2年，上腹部不适1+年，伴心慌、畏寒、全身冒汗及失眠、多梦、消瘦、纳差，全身细微颤抖。

处理予泮托拉唑，雷贝拉唑抑酸，丹参改善微循环，吗丁啉促胃肠动力，铝碳酸镁护酸，多虑平、舒乐安定镇静及相关对症处理，积极完善辅助检查。

治疗方案及用药分析： 1．抑酸治疗： 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 40mg 雷贝拉唑 10mg qn 胃食管反流病（GERD）是由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起的胃灼感、反酸和反食管等反流症状或食管组织损害，常合并食管炎。目前认为GERD是由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，又是一种酸相关性疾病。GERD与酸相关是因为食管、胃动力异常导致胃、十二指肠内容物反流至食管。

泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸条件下迅速活化，其pH依赖的活化特性，使其对H+-K+-ATP酶的作用具有更好的选择性。本品能特异性抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+-K+-ATP酶，引起该酶不可逆的抑制，从而有效抑制胃酸的分泌。由于H+-K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大。它不仅能非竞争性抑制促胃酸分泌，而且

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能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。本品与其他药物配伍用时，具有药物相互作用小的优点，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间相互作用。无致突变、致癌和致畸作用。

GERD多发生“夜间酸突破”（NAB）现象，因此给予“雷贝拉唑10 mg qn”抑制NAB的发生。雷贝拉唑同为质子泵抑制剂，与第一代PPI相比其在吡啶环和苯并咪唑环上进行不同基团取代(即缺少奥美拉唑5-甲基基团上的吡啶环, 本结构通过CYP2C19代谢)构成PPI前药, 主要经过非酶途径而不是CYP2C19代谢,因此抑酸效应很少受CYP2C19基因多态性影响，其抑酸能力明显提高，在血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较第一代PPI制剂高。

临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1 h 的时间胃内pH ＜ 4. 0，称为“夜间酸突破”( NAB) 现象。造成这种现象的发生机制可能与下列因素有关: ①夜间质子泵更新激活，产生的静息泵逃逸质子泵抑制剂; ②夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激活的质子泵少; ③生理节律使夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多，可能主要与组胺作用有关。研究显示，在奥美拉唑治疗失败的GERD 患者中有75%存在NAB，奥美拉唑2 次/d，其夜间pH ＞ 4 的时间仅占51%，而睡前加服H2RA 可提高到96%［1］，可能跟奥美拉唑的代谢基因多态性也有一定关系，强代谢型的患者发生NAB 的比率较高。因此，临床采用睡前服用H2受体阻断药( 如雷尼替丁或法莫替丁) ，可使NAB 发生率明显降低。

药学监护： （1）注射用的泮托拉唑只能加入0.9%的氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注，静脉滴注时间要求15～30分钟内滴完，禁止用其他溶液或其他药物溶解和稀释。

2．抗酸，胃黏膜保护治疗： 铝碳酸镁 1.0g tid 胃食管反流病是胃、十二指肠液中酸、胆汁和消化酶对食管粘膜侵蚀产生的临床症状和（或）其并发病，反流导致食管黏膜破损称之为反流性食管炎（RE）。铝碳酸镁有多种药理作用，它作为胃粘膜保护剂，具有抗酸作用温和而持久，在相同条件下作用时间为碳酸氢钠6倍以上，本品亦可吸附胃蛋白酶，从而抑制胃蛋白酶的活性，有利于溃疡愈合。由于本品含有铝镁两种金属离子，从而抵消了便秘与腹泻的不良反应。可在溃疡表面形成保护膜，促进溃疡面的愈合；可中和胃酸，减轻胃肠胀气等。适用于慢性浅表性胃炎、胃酸过