梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法
城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法
渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。
第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。
医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。
特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。
第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。
2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。
3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。
因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。
4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。
患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。
5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。
6、坚持逐级转诊制度。
社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。
确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。
第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。
在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。
参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。
参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。
2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。
基本医疗保险异地就医管理办法
成都市基本医疗保险异地就医管理办法成劳社办〔2008〕479号第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。
长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。
短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。
第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。
第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。
第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。
办理时，单位应提供下列材料：（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。
第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。
关于印发《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法 》的通知
关于印发《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的通知粤劳社〔2000〕304号各市、县劳动局、社保局(劳动和社会保障局)：为加强和统一各地对基本医疗保险诊疗项目管理的工作，根据劳动和社会保障部印发的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，我厅制定了《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法第一条为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据劳社部发《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合我省实际，特制定本暂行办法。
第二条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：(一)临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条基本医疗保险诊疗项目通过制定《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》(排除法)和《目录》(准入法)进行管理。
本办法采用排除法分别规定《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》。
今后，随着医疗诊治手段的更新，管理方法的完善，将逐渐采用准入法，用《诊疗项目目录》进行管理。
第四条《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第五条全省各统筹地区统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。
参保人员发生的诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》以内的，基本医疗保险不予支付。
属于《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.26•【文号】医保函〔2019〕117号•【施行日期】2019.08.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函张光奇委员：您提出的关于完善全国异地就医直接结算有关政策的提案收悉。
经商财政部，现答复如下：跨省异地就医直接结算工作是重要的民生工程，领导重视，群众期待，社会关注。
长期以来，异地就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重问题一直是流动人口、随迁老人的痛点、堵点和难点问题，严重影响人民群众合情合理的跨省就医需求。
开展跨省异地就医费用直接结算，让数据多跑路，群众少跑腿，为群众提供更加便捷高效的服务，让医保服务更加人性化，就是落实“以人民为中心”发展理念的具体体现，能够大力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感。
目前，跨省异地就医直接结算工作已在全国全面开展，所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。
截至2019年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为18962家，其中二级及以下定点医疗机构16297家，国家平台备案人数431万。
自2017年1月跨省异地就医直接结算工作启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算268万人次，医疗费用644.1亿元，基金支付377.7亿元，基金支付比例58.6%。
其中2019年1-6月份，累计实现直接结算115.4万人次，医疗费用276.1亿元，基金支付161.2亿元，基金支付比例58.4%，日均直接结算6376人次。
一、关于开展异地就医门诊直接结算的建议考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金较小，医保信息系统承载能力不够等原因，当前跨省异地就医直接结算主要解决参保群众的住院医疗费直接结算，跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。
梅州市人民政府办公室关于印发梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案的通知
梅州市人民政府办公室关于印发梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案的通知文章属性•【制定机关】梅州市人民政府•【公布日期】2011.12.31•【字号】梅市府办[2011]70号•【施行日期】2011.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文梅州市人民政府办公室关于印发梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案的通知（梅市府办〔2011〕70号）各县（市、区）人民政府，市属直属有关单位：《梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
梅州市人民政府办公室二〇一一年十二月三十一日梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案为加快建立城乡居民基本医疗保险制度，实现医疗保险制度城乡一体化，推进基本公共服务均等化，确保城乡居民医保工作顺利实施，特制定本方案。
一、总体要求按照“平稳交接、业务不断、待遇不减、各负其责”的要求，分阶段、有步骤地实现行政职能和经办职能、机构和人员编制、基金和资产的顺利交接。
二、组织领导成立梅州市城乡居民医疗保险工作领导小组，由市政府相关领导担任正、副组长，成员由市人力资源社会保障局、市编办、市财政局、市卫生局、市地税局、市民政局、市审计局、市残联、市社会保险基金管理局有关负责同志组成。
领导小组下设办公室，设在市人力资源社会保障局。
各县（市、区）相应成立工作领导小组，撤销原“城镇居民基本医疗保险联席会议”、“农村合作医疗领导小组”。
三、机构设置梅州市设立城乡居民医疗保险中心，由市人力资源社会保障局负责管理；各县（市、区）设立城乡居民医疗保险中心，由县（市、区）社会保险基金管理局负责管理；撤销原市、县（市、区）“农村合作医疗办公室”；镇（街道）设立城乡居民医疗保险中心，与镇（街道）社会保障服务中心合署办公，撤销原镇（街道）“农村合作医疗办公室”。
四、移交时间安排（一）行政职能移交。
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。
第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；二中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院所；三综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；五专科疾病防治院所、站；六经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备以下条件：一符合区域医疗机构设置规划；二符合医疗机构评审标准；三遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；四严格执行国家、省自治区、直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。
第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：一执业许可证副本；二大型医疗仪器设备清单；三上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力；四符合医疗机构评审标准的证明材料；五药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；六由劳动保障行政部门规定的其他材料。
医保转诊转院(双向转诊)规定
医保转诊转院(双向转诊)规定本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March医保转诊转院（双向转诊）规定一、转诊转院原则：患者自愿、保证安全原则；分级诊治原则；专科特色原则；资源共享原则；连续治疗管理原则。
二、转诊转院条件：（一）转入条件：二级以下医疗机构难以实施有效救治的病例；受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；因技术、设备条件限制不能处置的病例；疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；其它原因不能处置的病例。
（二）下转条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；手术愈合后需长期康复的患者；需长期护理和照护的老年患者；自愿要求转回基层医疗机构和挂钩合作单位后续治疗或康复者；一般常见病、多发病患者。
（三）上转条件：我院难以诊治的疑难复杂病例；因受技术、设备条件限制不能处置的病例；自愿要求转市级医院的病例。
三、转诊转院程序和医保待遇（一）转入程序和待遇：患者持下级医院开具的《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》到所在地医保管理机构审批同意后（72小时内），持初始病历检查资料和相关手续到我院医保办登记盖章后到入院处以“转入”方式办理入网登记手续；患者在24小时内办理转入登记，只补足三级医院起付线标准费用，不再扣取起付费；出院时持《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》、出院证到医保办审核和结算。
未按规定在72小时内到当地医保管理就够办理转诊转院申报审批手续的（职工医保到当地医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或电话告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。
梅州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法
梅州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法第一条为加强城镇职工基本医疗保险用药管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，按照合理治疗、合理用药，遏制浪费的原则，在国家和省制定的基本药物目录的基础上，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条本暂行办法适用于依照《暂行办法》参加基本医疗保险的被保险人。
第三条基本医疗保险用药按广东省卫生厅、广东省财政厅《关于印发广东省公费医疗用药报销范围的通知》(粤卫[1998]232号)的规定执行。
第四条基本药物是指定点医疗机构临床医师为被保险人对症用药。
其费用按《暂行办法》有关规定结算。
此类药物有：(一)基本西药，限用国产品，如使用进口药品，则按国产药品价格报销，超出部分一律自费。
但药名前注有[进口]符号的药物，在缺乏国产药品时准许使用，并按基本药物报销；(二)基本中成药；(三)未列入“自费中药目录”和“单味自费中药目录”的中药。
第五条控制药物类，是指严格掌握适应症，由副主任医师或科主任审批签字后方可使用的药物。
危急抢救情况下，主诊医生可先用药，三天内补办审批手续。
该类药物费用个人自付现金20％，其余费用按基本医疗费用结算。
第六条自费药物类包括：(一)未列入“基本西药目录”、“控制药物类”、“基本中成药目录”的西药及中成药；(二)已列入“自费中成药”类的中药，本类药物不论单味使用或配方使用，一律自费；(三)已列入“单味自费中药”的中药，如遵循辩证施治原则，在配药剂中使用，准予报销，如单味使用，则须自费；(四)营养滋补品、美容保健品、减肥及戒烟、戒毒药品等。
第七条特殊病情使用某种治疗性自费药物要报销的，需由副主任以上医师申请，医务科长审核，报社会保险管理局批准后方可使用。
危急抢救情况下可先使用，三天内补办手续。
经批准使用的自费药物，该类费用个人自付现金20％，其余按基本医疗保险费用报销。
第八条经市药品监督管理局批准，由定点医疗机构配制的治疗药物或制剂，须报市物价部门定价，社会保险管理局认可后，方可在该医疗机构内作为基本药物使用。
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梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法
第一条为了加强城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。
第二条本办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。
第三条被保险人患病后，应在被保险人本人选择的定点医疗机构诊治，超出本人选定的定点医疗机构诊治，属转院诊治或异地就医。
第四条转院诊治条件：
符合下列条件之一者，可按程序办理转院诊治：
(一)转院才能抢救的危重伤病员；
(二)经多次检查会诊仍未诊断的疑难病症；
(三)专科疾病，首诊医院无法继续诊治的；
(四)病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。
第五条转院审批办法：
(一)凡需转院者必须由主诊医生填报医疗保险转诊审批表；
(二)在本市内转院的，由定点医院科主任签字，医务科审批，报社会保险管理局备案；
(三)需转住市外医院就医的，由本市最高级别定点医院(梅州市人民医院)或相当的市级定点医院(所、站)副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，报社会保险管理局批准。
原则上应转住省内的上一级定点医院，转院住院时间一般不超过30元，最长60天。
特殊情况超过60天的须依据住院病情简介和疾病诊断证明，向社会保险管理局申办延期手续。
第六条特殊危急病人急需转住市外医院抢救的，可由主诊医生提出，医务科批准。
先行转院，一周内由转出医院提供转院证明，报社会保险管理局补办转院手续。
第七条转院诊治不得转往的医院：
(一)市内非基本医疗保险定点医院；
(二)市外的非全民所有制基本医疗保险定点医院、诊所、门诊部等。
第八条常住异地(连续一年以上，下同)和异地定居的被保险人，可在当地选择一间公办医院作为定点医院，报社会保险管理局备案。
患病住院需在一周内报社会保险管理局备案。
如病情需要转院原则上转回本市医院。
若需转往其它医院的按本办法转院诊治的规定，报社会保险管理局批准。
第九条被保险人到异地出差、探亲、休假期间患病受伤，属急诊的，可在当地公办医院就医。
如需转院，原则上转回本市的医院；若因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内通知社会保险管理局。
第十条费用结算及管理：
(一)转院和异地就医的被保险人凭转诊审批表，疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方付方、检查报告单、医疗费发票、住院结算清单等凭据到社会保险管理局审核报销。
门诊的医疗费在个人帐户中支付，超出部分自理。
经批准转到市外医院住院，以及到异地出差，探差、休假期间在市外住院者，医疗费先由个人垫支，统筹基金不垫付，报销住院医疗费按《暂行办法》的规定，各段自付比例每个付费段增加5％。
经批准的市内转院，不增加自付比例；
(二)常住异地和异地定居的被保险人，门诊医疗费用按个人帐户额包干使用。
住院医疗费先由个人垫支，符合基本医疗保险有关规定的医疗费，凭疾病诊断证明、医疗费发票、住院结算清单等按市内住院的支付比例结算；
(三)转往市外医院或在异地就医需做血液透析、人工器官置换、安装或器官(组织)移植等特殊治疗的，应报社会保险管理局批准，其发生的费用按本办法第十条第一项《梅州市基本医疗保险特殊检查特殊治疗管理办法》的有关规定报销。
第十一条本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。
第十二条本暂行办法与《暂行办法》同时实施。