跨省异地就医直接结算申请表
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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异地医保报销申请书范本
医疗保险异地就医报销申请书尊敬的医保局：我是XXX，现居住于XX市，因工作或生活需要，经常往返于原居住地与现居住地之间。
我于XXXX年XX月XX日在现居住地XX市的一家医疗保险定点医院就诊，发生了医疗费用共计人民币XX元。
根据我国医疗保险政策，我了解到异地就医医疗费用可以进行报销，因此特此向贵局提交异地就医报销申请。
一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号：XXX4. 医疗保险卡号：XXX5. 原居住地：XX市6. 现居住地：XX市7. 就诊医院：XX市医疗保险定点医院二、就诊及费用情况1. 就诊时间：XXXX年XX月XX日2. 就诊原因：XXX3. 医疗费用：人民币XX元4. 已自付费用：人民币XX元5. 需报销费用：人民币XX元三、申请报销理由1. 根据我国医疗保险政策，异地就医医疗费用可以进行报销。
2. 我于就诊前已向原居住地医疗保险局咨询并办理了异地就医备案手续。
3. 就诊医院为医疗保险定点医院，符合报销条件。
四、申请报销材料1. 医疗保险卡原件及复印件。
2. 身份证原件及复印件。
3. 就诊医院出具的医疗费用清单及发票原件。
4. 异地就医备案证明原件及复印件。
5. 其他需要提供的材料。
五、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我承诺在报销过程中遵守医疗保险政策及相关规定。
特此申请，望贵局核实并尽快办理报销手续。
如有需要，我愿意提供其他证明材料。
感谢贵局对我的关心与帮助。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX联系地址：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
自行异地就医人员社保卡跨省结算申请书
宁德市医疗保障基金管理中心管理部：本人，身份证号，计划于年
月日起，到医院住院就医。
因本人□不属于《宁德市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》（以下称办法）规定的异地就医人员，或□未按办法规定办理异地就医备案（含备案变更）手续，了解若自行到异地医保定点医疗机构就医，发生的医疗费用医保基金将按本统筹区规定的转外就医支付标准及特殊门诊待遇支付标准下降5个百分点支付。
现申请开通本人社保卡跨省异地就医结算功能，请予办理。
申请人：_______________。
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
异地就医备案申请表情况说明
1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。
参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。
已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。
1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。
把原因告知经办机构。
2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。
经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。
不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。
2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。
情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。
一般城镇都会有县级的医院。
2、在医院社保窗口盖章。
2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。
3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。
4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。
异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。
异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。
其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地
就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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跨省异地就医住院结算单
______省(区、市）跨省异地就医住院结算单
单位：元（保留两位小数） 患者姓名： 参保地： 就医地： 入院方式： 主要诊断： 入院日期： 总费用： 基金支付合计 #参保地基金1 #参保地基金2 #参保地基金3 #参保地基金4 #参保地基金5 #参保地基金6 #参保地基金7 #参保地基金8 …… 注：参保地基金按照参保地返回的基金款项名称打印。 个人现金支付 出院日期： 统筹内费用： 基金支付金额 性别： 年龄： 险种类型： 医院名称： 住院号： 次要诊断： 共 天 本次起付标准： 自费费用： 医院等级： 出院科室： 社会保障号码： 社会保障卡卡号：（可选）
结算单
社会保障卡卡号：（可选） 医院等级： 出院科室：
位：元（保留两位小数）源自本次起付标准：
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。