第四章 《伤寒论》方现代临床应用举隅

(2)甘遂苦寒、性猛有毒。用药剂量应极其慎重。仲景在本 方中每剂用一钱匕,分2次服。汉时一钱匕相对于现代1.5- 1.8g[2]。
则仲景的每次剂量为0.75- 0.9g。可见仲景使用甘遂也是很慎重
的,剂量也不大,体现了其护正气、保胃气的学术思想。现临床 常用量为每次0.6- 1.5g,大剂量也有用至2- 3g者。为安全计,起始
江西中医药2010年12月第12期总41卷第336期
1 病例介绍 患者吴某某,女,40岁,农民。因上腹部胀痛2天于2010年11月10 日14时入院。住院号180379。患者于11月8日午饭后突然出现上 腹部持续性胀满疼痛,无暴饮暴食、饮酒及进食肥腻食物史。 伴恶心呕吐,呕吐物为胃内食物。自服用胃药未缓解,8日晚上仍
大便五日未通。上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内
热同病。不攻其湿痰，燥热焉除？于是遂书大陷胸汤与之。 制甘遂（一钱五分） 大黄（三钱） 芒硝（二钱）
曹颖甫曰：太阳之传阳明也，上湿而下燥。燥热上熏，上膈津液悉
化粘痰。 承气汤能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之结胸，惟大陷 胸汤为能彻上下而除之。原不定为误下后救逆之方治也。治病者亦观其 通焉可耳。
号痛欲绝。无何，乃饮自己小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明
家人已延医至矣。遂针中脘，以及各穴，凡七针。行针历五小时，痛始止。 据该医云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不克奏功。因 拟顺气消导之方。余不欲服，家人再三怂恿，勉进一剂，病不稍减。翌日，
家人仍欲延前医。
余坚辞曰：余腹坚硬如石，决非顺气化痰所能奏效，惟大承气 或可见功，因自拟生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。 服后，时许，下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼， 又进二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三剂。 后元气稍复，而胸腹满疼，仍自若也。更服大承气二剂，不惟疼 痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄奄欲毙之势。 因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补兼施，其效犹复如此。 生命至是，盖已绝望矣！
不觉痛者，何尝非结胸证也，此方予十年来验案甚多，一时不能
追忆，暇时当检出之，以供快览。
现代应用
肖某某,男,55岁,1982年12月20日初诊。患胃脘痛4年,近又复发。 昨午餐后因挖土,强力作劳而突感心下剧痛,渐及全腹,恶心呕吐,大
汗淋漓,持续剧痛约3小时后稍缓,某医院诊断为“溃疡病穿孔”,拟
行手术,患者因拒绝手术而转送我院。诊见:痛楚面容,呻吟不已,屈 腿半卧,两足不能伸,心下痛,按之石鞕,自心下至少腹鞕满而痛不可 近,外候无大热,口干不多饮,舌红、苔薄黄,六脉沉紧。此水热实邪
20次/分,血压130/80mmHg,神志清,形体肥胖,精神差,扶入病房,腹 部稍膨隆,腹肌较紧,满腹压痛明显,不能触按,上腹部更重,并有明显 反跳痛,移动性浊音阴性,鸣音减弱。舌红苔白黄腻,脉弦滑。急查 血淀粉酶131U/L,尿淀粉酶2 092U/L;血常规:白细胞28.3× 109/L, 中性粒细胞91.2%;CT示:胰腺炎、胆囊结石。中医诊断:(1)胰瘅(水 热互结胸腹);(2)胆石。西医诊断:(1)胆源性急性胰腺炎;(2)胆囊结石。
曹颖甫曰：世人读仲景书，但知太阳误下成结胸，乃有大陷 胸汤证，而不知未经误下，实亦有结胸一证，而宜大陷胸汤者。 夫伤寒六七日，热实，脉沈紧，心下痛，按之石鞕，及伤寒十余 日，热结在里，无大热，此为水结在胸胁，二条皆示人以未经误 下之结胸，读者自不察耳。予谓太阳传阳明之候，上湿而下燥， 苟肠中燥火太重，上膈津液化为粘痰，结胸之病根已具，原不待 按之石鞕，然后定为结胸证。即水结在胸胁，胸中但见痞闷，而
方用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药既煎成，亲友群相劝
阻，余力排众议，一饮而尽。
服后，顿觉此药与前大不相同，盖前所服硝黄各剂，下咽即觉药 力直达少腹，以硝黄之性下行最速故也。今服此药，硝黄之力竟不 下行，盘旋胸腹之间，一若寻病者然。逾时，忽下黑色如棉油者碗 许，顿觉胸中豁朗，痛苦大减。四五剂后，饮食倍进，精神焕发。 古人所谓用之得当，虽硝黄亦称补剂者，于斯益信。惟此汤与大承 气汤，只一二味出入，其主治与效力有天渊之别，经方神妙，竟有 令人不可思议者矣！嗣又守服十余剂，病已去十分之九，本可不药 而愈。余狃于前服此汤，有利无弊，更服一剂，以竟全功。讵药甫 下咽，顿觉心如掀，肺如捣，五藏鼎沸，痛苦不可名状。亟以潞参 一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连服二剂，始安。余深奇同是泻药， 初服硝黄，则元气徒伤，继加甘遂，则精神反形壮旺。故详述颠末， 而为之记。”（录《医界春秋》）
胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤
主之。四。用前第二方[136] 太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日
晡所小有潮热，一云，日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛
不可近者，大陷胸汤主之。五。用前第二方。[137]
大陷胸汤证一
沈家湾陈姓孩年十四，独生子也。其母爱逾掌珠，一日忽得病，邀 余出诊。脉洪大，大热，口干，自汗，右足不得伸屈。病属阳明，然口 虽渴，终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。
返寓后，心殊不安。盖以孩提娇嫩之躯，而予猛烈锐利之剂。倘 体不胜任，则咎将谁归？且《伤寒论》中之大陷胸汤证，必心下痞 鞕，而自痛，其甚者或有从心下至少腹鞕满，而痛不可近为定例。 今此证并未见痞鞕，不过闷极而塞，况又似小儿积滞之证，并非太 阳早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即亲往询问。 据其母曰，服后大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下，今已安适矣。其 余诸恙，均各霍然。乃复书一清热之方以肃余邪。嗣后余屡用此方
治胸膈有湿痰，肠胃有热结之证，上下双解，辄收奇效。语云，胆
欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！
大陷胸汤证 补
王季寅先生作《同是泻药》篇曰：“民十八四月某日，狂风大作，余因事外 出，当时冒风，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇发作，一吸阿芙蓉，其疼立 止。不料竟不见效，服当归芍药汤加生军一剂，亦不应。时已初更，疼忽加 剧，家人劝延针医。余素拒针，未允所请。至午夜，疼如刀绞，转侧床头，
胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结
胸,大陷胸汤主之.若不结胸,但头汗出,余处无汗,齐颈而还,小便不利, 身必发黄.134条 大黄六两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一
两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者， 大陷胸汤主之。三。用前第二方。[135] 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结
第四章
《伤寒论》方现代临床应 用举隅
河北北方学院中医学院
大陷胸汤
问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸 脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；
病发于阴， 而反下之， 因作痞也 ，所以成结胸者， 以下 之太早故也。
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬
持续性上腹部疼痛。当地医院诊断为“急性胰腺炎”,经治疗
后恶心呕吐止而腹痛无好转,反逐渐加重,故来我院治疗。
刻下症见:上腹胀痛较剧,连及腰背部,呈束带状,自胃脘至小腹拒 按而手不可触及,时反酸,口干口苦明显,喜冷饮,大便2日未解,未进
食,稍有胸闷心慌,夜寐欠佳。查体:体温37.3℃ ,脉搏80次/分,呼吸
10g,槟榔15g,郁金10g,谷麦芽各15g,焦山楂30g。嘱继续禁食。
服药4剂,腹痛消失,轻微压痛,血、尿淀粉酶正常。嘱患者可
少量饮水和进食米汤。由于患者自行食较多稀饭,出现食入即 吐,中上腹部压痛,以四逆散合小陷胸汤加消导药,3剂后腹痛、压 痛消失。复查CT,胰腺基本正常。
由于本方作用峻猛,尤其是甘遂,极易伤正。临床使用时应注 意以下几点:(1)甘遂所含三萜类成分是一种难溶于水的黄色树 脂状物质,故甘遂煎剂无泻下作用[1]。因此不宜入煎,应研末冲 服。仲景在本方中“内甘遂末”于大黄、芒硝煎剂中,正是采 用这种服用方法
大陷胸汤证三
有名袁茂荣者，南京人，年四十四，以卖面为业，其面摊 即设上海民国路方浜桥顺泰当铺前人行道旁。体素健，今年六
月间忽病，缠绵床第者达一月之久，更医已屡，迄未得效。胸
闷异常，不能食，两旬不得大便，一身肌肉尽削，神疲不能起 床。半月前，胯间又起跨马疽，红肿疼痛，不能转侧，至是有
如千斤重量负系其间。自问病笃，无可为已。
曰：有能与我峻剂剧药者，虽死，无怨也！史君惠甫与茂荣居 相近，怜其遇，慨然邀师诊。师至，按脉察证，曰：此易耳。不 能食者，湿痰阻于上隔也。不大便者，燥矢结于大肠也，湿痰阻 于上者，我有甘遂以逐之。燥矢结于下者，我有硝黄以扫之。一 剂之后，大功可期，勿虑也。故师径用大陷胸汤如上载，但嘱服 初煎一次已足。
西医以常规禁食,抑制胰腺分泌,抗炎,营养支持治疗。
中医治法:泻热逐水。中药口服方用大陷胸汤:大黄15g(水煎), 芒硝10g(烊化),甘遂末1g(冲服);中药外敷:以大黄250g、芒硝120g,
水调成稠糊状,用一次性帽子包好,外敷胰腺体表部位。 11月12
日查房:昨急服中药1剂,共排大便7次,稀水样,量较多,腹部疼痛及 压痛均明显减轻,可以按压。 11月13日:2剂大陷胸汤服完,自觉
茂荣以经营为生，性甚敏凝睫，满欲一口而尽饮之。但药汁
气味过烈，勉啜二口，辄不能续进，余其小半而罢。服后，呕出
浓痰，且觉药力直趋腹部，振荡有声，腹痛随作，欲大便者三四 次。卒无所下。至夜三鼓，腹痛更剧，乃下燥矢五六枚，随以溏 粪。据云矢粪积于纸制香烟匣中，满二匣。予尝诘之曰：何不用 便桶耶？曰：际此衰疲之时，尚有何能力起床耶？况家无长物， 故权假烟匣作便桶耳。予为之莞尔。
谈次，忽忆伤寒小结胸病，正在心下，按之始痛，大结胸则从 心下至少腹硬满，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹坚硬 如石，号痛欲绝者，得毋类是？惟大结胸以大陷胸汤为主治，此 汤之药仅大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄余已频服之矣。其结果既 如上述，加少许甘遂，即能却病回生耶？兴念及此，益旁皇无以 自主。既思病势至此，不服药即死，服之或可幸免，遂决计一试。