护理查房记录-样例之欧阳家百创编
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房记录范文
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护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
护理查房记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。
患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。
患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。
当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。
患者及家属要求住院治疗。
二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。
2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。
3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。
4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。
三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。
患者生命体征平稳，无异常。
2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。
夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。
（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。
患者对治疗依从性良好。
（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。
3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。
（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。
（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。
（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。
4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。
（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。
四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXXXX•病区：XX病区•入院日期：XXXX年X月XX日二、查房记录1. 一般情况•病情变化：患者病情稳定，无明显不适。
•精神状态：患者神志清楚，合作积极，情绪稳定。
•体温：X.X℃，体温正常。
•脉搏：XX次/分，心率平稳。
•呼吸：XX次/分，呼吸平稳。
•血压：XX/XXmmHg，血压稳定。
2. 生命体征•心肺听诊：心音有力，无明显异常杂音；肺部呼吸音清晰，无干、湿啰音。
•腹部触诊：腹软无压痛，肠鸣音正常。
•皮肤黏膜：皮肤温暖湿润，无皮肤瘙痒、异常红肿。
•口唇舌腭：口唇湿润，舌无异常苔膜，口腔清洁。
3. 饮食与排泄•饮食：患者饮食正常，饭量适中，无厌食、反胃。
•排尿：小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
•排便：大便正常，无便秘或腹泻。
4. 导管与伤口•引流管：引流管通畅，无渗血、渗液。
•造瘘管：造瘘管引流通畅，无异常渗出、污染。
•伤口：伤口愈合良好，无感染迹象。
三、医嘱与护理措施•根据医嘱及时给予药物，保持患者体内药物浓度稳定。
•定时进行生命体征监测，及时发现异常情况并记录报告医生。
•保持患者环境整洁、通风，促进患者康复。
•鼓励患者多饮水、合理膳食，维持水电解质平衡。
•定时更换体位，预防压疮及静脉血栓。
四、医患沟通•对患者进行耐心细致的讲解和咨询，使其了解自身病情及护理措施。
•积极倾听患者的需求和意见，尊重患者的选择。
•注意观察患者情绪变化，及时关注患者心理健康。
以上为患者XXX的查房记录，各项指标正常稳定。
下次查房时间为XXXX年X 月XX日。
护士护理查房记录范文
护士护理查房记录
一、查房时间：XXXX年XX月XX日，上午XX时
二、查房人员：XXX、XXX、XXX
三、查房对象（患者信息）：患者XXX，男，XX岁，住院号XXXX，诊断为XXXX，目前处于恢复期。
四、查房目的：评估患者病情，确保患者安全，调整护理计划，提高护理质量。
五、查房过程记录：
1. 查看了患者的病历和护理记录，询问了患者的情况和症状。
2. 检查了患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，均在正常范围内。
3. 检查了患者的病情状况，包括患肢活动度、疼痛程度等，情况良好。
4. 与患者及家属进行了交流，了解了患者的病情和康复情况。
5. 对患者进行了心理评估，患者的心理状态良好。
六、护理评估：
1. 患者生命体征稳定，病情得到控制。
2. 患肢活动度良好，疼痛程度较低。
3. 患者及家属对病情和康复情况有足够的了解。
4. 患者心理状态良好，积极配合治疗和护理。
七、护理诊断：
1. 疼痛：遵医嘱给予镇痛治疗，评估疼痛程度，及时调整治疗方案。
2. 焦虑：给予心理支持，与患者及家属进行交流，了解患者的需求和顾虑。
3. 知识缺乏：向患者及家属介绍疾病相关知识，提高患者及家属的认知水平。
八、护理计划：
1. 根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强患者的病情监测，及时发现和处理异常情况。
3. 加强患者的康复训练，促进患肢功能的恢复。
4. 与患者及家属保持密切沟通，及时了解患者的需求和反馈。
5. 评估患者的心理状态，给予心理支持和疏导。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
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护理查房记录范本
护理查房记录范本病人姓名：*** 性别：男年龄：72岁病历号码：******入院日期：****年**月**日查房日期：****年**月**日查房时间：上午主诉：脑梗塞病情：病人一直处于清醒状态，神志清楚，口唇干燥，食欲减退，表情淡漠，言语缓慢，自主呼吸，呼吸音清晰。
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
查房内容一、病情观察：1.病人是否有发热、寒战等情况。
2.病人精神状态、言谈举止与前一天的变化。
3.病人是否有头痛、恶心、呕吐等不适症状。
4.病人口唇是否干燥，舌苔颜色、形态。
5.病人呼吸是否平稳，有无呼吸突然加速、呼吸困难的情况。
6.检查患者胸部，并观察呼吸音是否正常。
7.患者心率、循环系统情况的观察，如有出现乏力、气促、心悸、心跳加速等情况应及时记录和报告。
二、出入量观察：1.每日记录病人的出入量。
2.记录尿量、尿色是否正常。
三、静脉输液观察：1.检查输液是否漏液，并观察患者输液部位是否红肿、疼痛、渗液等情况。
2.注意观察患者药物过敏反应的情况。
3.记录输液史、输液量、输液速度等相关情况。
四、饮食观察：1.检查病人饮食是否偏好吃辛辣食物、油腻食物等，及时加以调整。
2.记录病人饮食情况和饮食的摄入量。
五、皮肤观察：2.记录病人入院时的皮肤状况，及时发现皮肤变化并处理。
3.定时给患者翻身及清洁，保持皮肤清洁。
六、康复指导：1.注意为患者进行康复指导，帮助其做好后续的康复训练。
2.根据患者的身体状况，及时为其安排理疗、营养咨询等服务。
三、其他事项：1.及时记录患者交代的事项、医嘱等。
2.随时查看病人病历，关注医生的医疗方案和治疗效果。
3.注意患者的安全，如床栏是否升起、通道是否畅通等。
如有异常情况，随时报告处理。
日常查房记录模板范文
日常查房记录模板范文一、查房日期。
[具体年月日]二、查房医生。
[医生姓名]三、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体号码]5. 诊断：[详细病症名称]四、查房情况。
# （一）进入病房。
今天一进病房，就看到[患者姓名]正躺在床上，眼睛盯着天花板，那小表情，就像在思考宇宙的奥秘似的。
我笑着跟他说：“哟，今天感觉咋样啊，有没有像超级赛亚人一样充满能量啊？”# （二）患者状态。
1. 精神状态。
[患者姓名]回答得还挺有劲儿：“医生啊，我感觉比昨天好点了，就是还是有点不得劲儿，像个没充满电的机器人。
”我看他精神确实比前几天刚来的时候强多了，眼睛里都有光了，不像刚住院的时候，那眼神就跟被乌云遮住的星星似的。
2. 身体状况。
先看了看他的伤口，愈合得还不错呢。
我就调侃他：“你这伤口长得可比我想象中快多了，是不是偷偷给自己加了什么神奇的愈合魔法啊？”他也乐了，说：“哪有哪有，还不是医生您医术高明。
”然后给他量了量体温、血压啥的。
体温正常，血压也在稳定的范围内。
我就竖起大拇指说：“不错不错，这身体指标就像听话的小士兵，整整齐齐的。
”# （三）询问患者。
1. 饮食情况。
我问他：“这几天吃得咋样啊？有没有好好吃饭，可不能挑食哦，挑食的话身体可不好恢复。
”他皱着眉头说：“医生啊，这医院的饭虽然还不错，但我还是想念我老婆做的红烧肉。
”我笑着说：“你现在还不能吃那么油腻的，等病好了，让你老婆给你做一大锅。
”2. 睡眠质量。
又问了问睡眠情况，他说：“睡眠还可以，就是晚上有时候会醒一两次，可能是心里有点担心病情。
”我拍拍他的肩膀说：“你就别担心啦，现在恢复得这么好，只要按照我们的计划来，很快就能出院啦。
你就把心放在肚子里，晚上好好睡觉，就像小猪佩奇一样呼呼大睡。
”# （四）医嘱调整。
1. 用药调整。
根据他现在的恢复情况，我决定稍微调整一下用药。
我跟他解释说：“[患者姓名]啊，你现在就像一辆正在修理的汽车，之前给你用的那些药就像是大扳手，现在你的车况变好了，我们就把大扳手换成小螺丝刀，更精准地给你调整身体这个大机器。
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3.此次查房体现了我科疾病的特点，通过此次查房，为年夜家提供了一次学习糖尿病专科知识的机会。
4.该患者系多种疾病并存，年夜家在考虑问题的时候要全面、仔细、整体化地思考，注意患者的矛盾点与统一性，争取做到全方位、无裂缝的优质护理。
入院诊断：中医：消渴、气阴两虚
西医：1.2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。
护
理
问
题
及
措
施
护
理
问
题
及
措
施
1.营养失调：低于机体需要量与胰岛素排泄缺乏引起物质代谢紊乱、食入及吐、卵白尿有关
①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。
②教会患者家属合理安插膳食、分派三餐食物。遵守糖尿病肾病饮食原则，遵医嘱给予糖尿病低盐低优质卵白饮食。限制植物卵白、盐、水的摄入。卵白0.60.8g/kg/日，以优质卵白为宜；盐＜3g/日，少尿时限制钾的摄入；水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。
2.高文莉：低优质卵白、低盐饮食的概念要明确。
3.沙莎：泡脚水的温度应有明确的丈量办法，时间不克不及超出10分钟。
4.芦璐：该患者心理承担较重，责任护士应积极开导病人，认真回答患者及家属提出的问题，并讲解疾病知识及注意事项。
5.贾正玉：患者年老体弱，所患疾病较多，且行动便利，部分自理缺陷，平时应加强健康教育，提高她的平安意识，以防产生危险。
通过本次查房使护士明确查房的办法、步调，要求每次查房前做好资料收集，并根据具体病情进行充分的阐发。
责
任
护
士
介
绍
病
情
基本资料：13床，张素琴，女，65岁，主因口干、乏力25年，伴食入及吐1周，于8月15日08点40分以“2型糖尿病、高血压病”收入院。
现病史：1986年患者无明显诱因呈现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高（具体数值不详），确诊为“2型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗。2000期间曾屡次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐，自汗、冷汗，左眼失明、右眼糊，10cm处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄，便秘、腹泻交替爆发。现患者空腹血糖摆荡在7.08.0mmol/L，餐后2小时血糖摆荡在13.014.0mmol/L。
③注意观察有无腹腔，胸腔、心包积液的表示，有无急性左心衰竭的表示，如有异常及时汇报医生。
④卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。
⑤如有汗出，及时擦干，避免感冒。
3.有受伤的危险：与视物模糊、部分自理缺陷有关
禁止年夜幅度活动，起床、下地举措宜缓慢，加强生活护理，遵医嘱留陪一人。
4.睡眠形态紊乱：与环境的修改、便秘腹泻、心里焦虑有关
7.潜在并发症：上消化道出血
注意御寒保暖，按时就餐，细嚼慢咽，饥饱有时，寒温适度。禁食坚硬、油炸类食品。
8.焦虑：与频繁呕吐、不克不及进食有关
了解病人的心理状况，多关心病人，告知病人坚持乐观情绪，有助疾病的康复。
护
士
讨
论
1.李幸：针对该患者呈现的食入及吐，应该在止吐的同时给予少渣、易消化的食物。加强饮食护理的可操纵性，宜食养阴清热，活血化瘀，益气固肾之品。
希望在今后的护理查房中年夜家能作好以下几点：一、及时进行查房工作，在病人入院时制定护理计划并实施，出院时针对预期目标作出切实的效果评价。二、每次护理查房前，确定要查的病人之后，希望年夜家认真准备收集资料，积极介入讨论，实现全科护士互动，共同提高护理水平。三、突出我院作为中医院的特色，介绍中医治疗和所采纳的中医护理办法。
5.今后我们需要加强中医知识的学习，体现中医特色护理。
6.此次查房的时间稍有滞后，今后我们查房要及时，把将查房中提出的有价值的工具确实落实到病人身上。
总
结
本次查房准备较为充分，体现了专科特点，与患者做了近距离的沟通，所提护理问题有针对性，年夜部分护理办法达到了预期的目标。可是通过此次查房也流露了一些实际存在的问题，缺乏介绍相关领域的新理论、新进展；根据患者的个体差别，制定有针对性的健康宣教。
既往史：高血压病史7年，现口服施慧达降压，行左眼玻切术、右眼激光治疗。1970年因产后年夜出血曾输血。
帮助检查：糖化血红卵白：8.40%；总胆固醇：6.46mg/L；低密度脂卵白：4.98mmol/L；尿素氮：23.92mmol/L；肌酐：383.00umol/L；全血粘度：↓；尿液中葡萄糖：3+；尿卵白：2+；上消化道造影：食道下段静脉曲张；黑色B超：双肾年夜小正常，实质回声弥漫性增强；肌电图：广泛中度周围神经损伤
6.范文姝：该患者系糖尿病引发的肾病，针对其呈现的血糖升高及陪伴的电解质紊乱，我们应密切监测血糖的变更、观察呕吐物的质与量，嘱其注意饮食的摄入、包管水分的供给。
7.高翔：患者的视力欠好、自理有缺陷、心情焦虑，应对其加强生活护理及心理护理，与其多交流，以助缓解焦虑。
护
士
长
点评Biblioteka 1.我病区现在新护士比较多，而该患者病情庞杂，对我们新护士的护理工作提出了挑战。
内排泄科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施护)
欧阳家百（2021.03.07）
护理业务查房记录
主持人：张俊玲责任护士：芦璐日期：09月23日
介入人员：魏津君智兆梅白丽娟高翔沙莎高文丽赵靖贾正玉芦璐范文姝李幸白秀云徐斌张丽娟张翠花
查
房
内
容
通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理惯例
通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解
③供给病人充分的热量，减少体内卵白质的消耗。
④改良病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整洁舒适的进食环境。
⑤严忌肥甘厚味之品。
2.有体液失衡的危险：与年夜量呕吐、自汗冷汗招致失水、电解质紊乱，水肿有关
①密切观察病情变更，注意患者生命体征，特别是血压的变更，以及有无脱水表示。
②观察水肿消长情况，准确记录24小时收支量，按期丈量患者体重。
坚持病房宁静，睡前鼓励病人用热水泡脚，坚持情绪稳定，听舒缓的音乐帮忙入睡。
5.潜在并发症：酮症酸中毒
密切观察病情变更，注意神志、呼吸气味变更，按期监测血糖、尿酮体，包管适当的水分摄入。
6.潜在并发症：低血糖
告知患者及家属，如有头晕、心慌、手抖、出汗等不适，及时通知医护人员。身边常备糖块、甜饮料等食品，以便应急。