疝环充填式无张力疝修补术的优势及手术中应注意的几个问题

自Bassini(1887)首创疝修补术以来，腹股沟疝 的治疗经历了100多年一个漫长的演变过程。隨着人们 对腹股沟疝的发生机制认识的不断提高，以及手术方 式、治疗经验的进一步积累，腹股沟疝的修补术式也 日臻完善，其中较为著名的有Halsted法(1889) 、 McVay法(1948) 、Shouldice(1953)法等。
二、四百多年来疝外科的历史总结：
1 、 Henri Fruchaud(6) 关 于 腹股沟区的解剖理论，是目前疝 外科修补手术的基石。
主要有以下几点：
(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。 (2) 腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。 (3) 无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过 该区使之成为腹壁的薄弱区。 (4) 腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。 (5) 耻骨肌孔(即Fruchaud孔) 是深层的薄弱区， 该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。 因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺 损被认为是疝发生的根夲原因。
4.无张力疝修补术的提出及推广
Lichenstein经多年的实践首先提出了无张力疝修补术 (tension-free hernioplasty) 的概念(4)。1974年他发明用补片 制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年 Shulman又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹 股沟疝的无张力性修补时代真正到来。 1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开 展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术.
开放式无张力腹股沟疝修补术目前常 用的有平片修补手术，即:Lichtenstein手术;
巨大补片加强内脏囊手术，即GPRVS
(giant prosthetic reinforce of the visceral sac);
疝环充填式无张力疝修补术
(plug mesh hernia repair) 。
2、疝修补手术的原则得到广泛认同
隨着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经 验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认 同，
①修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同 一层次的结构，保持其原有的生理功能： ②肌肉组织不应与肌腱一起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋 膜牢固结合； ③修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤 维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在 一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术 的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构 及修补的无张力性。
疝环充填式无张力疝修补术的优 势及手术中应注意的几个问题
首都医科大学附属北京朝阳医院 疝与腹壁疾病治疗中心Leabharlann 一、 20世纪末划时代的手术，
20世纪疝修补术的里程碑
无张力腹股沟疝修补术是２０世纪８０年代以来 发展起来的一种新的加强腹股沟管后壁的方法，即以 移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁。 该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解 剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应 症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，恢复快，并发 症少, 而且复发率低。深受广大临床外科医生的喜爱 和病人的欢迎，是未来疝外科的发展方向. 该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻 为是20世纪疝修补术的里程碑。
5) Shouldice 法强调腹横筋膜修补，手术要求缝合在 腹横筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双重 加固技术，即所谓叠瓦式缝合，其后壁的修复与加固可 谓确实可靠。然而此术式只适用于腹横筋膜依旧完整的 的轻症病人，手术技术的要求也较高, 由于术者专业程 度及熟练程度不同使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌 握亦不相同，此外尚有学者认为腹横筋膜为一不同密度 的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、利用它 作为修补材料是不可靠的。 6) 修补术留有的大量线结增加了术后发生并发症的机 会。
3. 疝外科学前辈的辛勤探索及 传统手术的不足
腹外疝的手术基础是基于对人体局部
解剖及病理状态下相应变化的认识，任何
一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病
理改变。针对性越强，手术效果就越好。
腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之 一。 在16世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟 疝的手术均未在解剖学的基础上施行。 (Galen是最早 采用疝囊结扎术治疗斜疝的，但他仅在皮下环结扎疝 囊，Lanfrance使用金属线在外环口结扎疝囊)直到16 世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才开始遵循解 剖学的基础进行(Pare采用通过腹股沟管，切除疝囊， 用金属线缝合疝囊頚)。经过众多优秀的外科医生数百 年(300年)的努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹 股沟疝的外科治疗，如经典的Bassini术式。
总之传统术式存在着一个共同缺陷，即
修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不
是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很
大,除会导致病人局部不适外，更可怕的是造
成局部组织缺血，胶原分解增加，导致腱膜韧
带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝的
复发创造条件。不符合外科手术的原则。
为此，许多外科医生试图避免这些不足，如 William Gallie 和 Arthur LeMesurier 采 用 自 体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股 沟疝进行治疗。 Wanggensteen 等采用腹直肌前鞘反转法进 行疝成型术。 加拿大的 Edward Shouldice 利用腹模筋膜 的重叠缝合、达到了张力很小的修补效果。
100余年来尽管其总体疗效尚称滿意，但疝修补术 后复发和并发症仍存在问题。 据报道，初发腹股沟疝 的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的 并发症发生率也在7%-12%之间。
传统术式存在的不足
1) 都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复 2) Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。 3) 将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达 闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原 有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合， 不易产生真正的愈合 4) 传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的 联合肌腱仅见于3%--5%的病例，绝大多数为腹内斜肌， 将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割 与撕裂。