各种实验室委托单
市政道路实验室水稳配合比通用委托单
xxxx联合检测咨询有限公司
市政检测委托协议书
委托编号：工程编号：05-WT-35
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处理。
取（送）样员签名：见证员签名：
说明：1、请委托方确认检测（验）项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3、本公司保证检测的公正性，并对检测结果数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
4、地址：郑州航空港经济综合实验区美创国际科技产业园A-1-2# 电话：*************。
试验委托单
编号：XX1版本：A03目录号：
试验名称
试验性质
名称
试样
试样名称
试样（型号/件号）
试样序号
试样版本号
试样数量
受试样机
试
样
组
成
委托单位
试验日期
工时
试验任务/要求（功能、试验标准、协议等）
试验项目：
□低温贮存试验□低温工作试验□高温贮存试验□高温工作试验□温度冲击试验□低气压试验□加速度试验□冲击试验□随机振动试验□功能振动试验□耐久振动试验□湿热试验□霉菌试验□盐雾试验□电磁兼容试验□供电特性试验□板级筛选试验□设备级筛选试验□其他试验
试验目的：
试验依据：
（依据《XXX试验大纲》中X.X.X条款执行试验）
委托人签名/日期：
委托方主管负责人审批意见：
负责人签名/日期：
计划物控室审批意见：
计划物控员/日期：
申请准备状态确认：
□试验大纲□试验件□测试软件□其他测试设备
测试组签名/日期：
环境实验室经理审批意见
经理签名/日期：
试验完成情况确认：
□已完成□未完成（注明原因）
试
实验室委托单
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
，，，，：
少应有1点。
每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。
产品（材料）检测委托书
注：土的分类：岩石，碎石土，砂土,粉土，黏性土，特殊土。
土的状态：巨粒土、粗粒土、细粒土。
检验数量海单位工程不应少于3点,1000m2以上工程，每100m2至少应有1点,3000m2以上工程，每300m2 至
少应有1点。
每一独立基础下至少应有1点,基槽每20延米应有1点.。
山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
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产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书
产品（材料）检测委托书。
实验室送检PE管材 委托单模板
GB/T6111-2018《流体输送用热塑性塑料管材耐内压试验方法》
GB/T8804.2-2003《热塑性塑料管材拉伸性能测定》
检测项目：（在序号上画“√”）：
1、外观2、颜色3、规格尺寸（管材平均外径、壁厚、管材长度、不圆度、弯曲度、倒角、承口和插口尺寸等）4、落锤冲击试验5、纵向回缩率6、静液压
7、拉伸屈服强度 8、断裂伸长率
其他检测项目：
管材检测委托单
委托日期：2020年月日报告编号：JZ20114-GC-01
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：
生产单位：
产品名称：样品来源：施工现场
等级/公称外径进场数量：
委 托 人：见证人员：
检测依据：GB/T13663.2-2018给水用聚乙烯（PE）管道系统 第2部分：管材
试验委托单11个
原材料试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人登记人防水卷材试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：防水涂料试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：钢筋（材）焊接试验委托单委托编号：工程编号委托人委托日期：年月日收样人：登记人：混凝土配合比申请单委托编号：工程编号：试验委托人委托日期：年月日委托单位：联系电话：工程名称及部位（构件名称及生产线）：设计强度等级：要求塌落度及工作度：其他技术要求：搅拌方法：浇捣方法：养护方法：水泥品种及标号：厂别牌号：实际强度：进场日期：试验编号砂产地及品种：细度模数：含泥量：% 泥块含量：%试验编号：石产地及种类：最大粒径：（mm）试验编号：石含泥量：% 泥块含量：% 针片状含量：%压碎指标值%其它材料：掺合料名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号外加剂名称：生产厂家推荐掺量 % 试验编号送样人：登记人：砂浆配合比申请单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位:联系电话:工程名称及部位：砂浆种类强度等级水泥品种号实际强度厂别水泥进场时间水泥试验编号砂产地种类细度模数含泥量 %泥块含量掺合料种类外加剂种类申请日期要求使用日期收样人：登记人：混凝土试块委托单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位及工程名称施工部位试件编号成型日期养护条件强度等级试块尺寸抗渗等级塌落度要求龄期要求试验日期试块制作人水泥品种及标号厂别进场日期试验编号砂种类产地试验编号石种类产地试验编号外加剂种类及名称厂别占水泥用量% 掺合料种类及名称厂别占水泥用量% 施工配合比水灰比砂率%收样人登记人凝土抗渗试块委托单委托编号工程编号试验委托人委托日期年月日委托单位联系电话工程名称及部位要求抗渗标号混凝土强度等级f cu,28标养强度水泥品种及标号单方用量(kg/m3) 外加剂品种及掺量 %试件编号成型日期龄期(d)试验日期石种类产地试验编号收样人登记人防水卷材试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人：砖.砌块试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人：土（回填土）试验委托单委托编号：单位工程编号：委托日期：年月日收样人：登记人。
试验委托单——精选推荐
水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。
实验室检测委托单
保密要求
无有
样品信息
样品名称
样品型号
数量（pcs）
编号
硬件版本
软件版本
样品处理方式
样品退还样品封存
流程确认
检测中心经理
签名/日期：
样品管理员
样品已签收登记。
签名/日期：
检测工程师
已完成样品检测。
签名/日期：
技术负责人
已完成报告审核。
签名/日期：
检测中心经理
已完成报告批准。
签名/日期：
文档管理员
检测报告已归档。
检测委托单
记录顺序号：
申请信息
申请人
所属部门
申பைடு நூலகம்日期
期望完成日期
测试信息
背景描述
备注：简要概括背景来历，方便后续的查询。
测试类型
委外测试
委内测试
常规预研样机研发样机正式样机小批样机
测试需求
序号
测试项目
测试标准
备注
1
2
3
4
5
备注：对于委内测试，若无明确的判定标准，则检测中心不对检测结果做出判定。
附件
无有《》
实验代做委托表
实验类型 5. ISH（原位杂交） POD □AP □FITC（绿色） □CY3（红色）
显色方式 □ 6. WB（免疫印迹）
7. Elisa □
8. 特殊染色□HE □masson □油红O □尼氏 □其他
委
9. 其他实验：
托
实
人 □大鼠 □小鼠 □其他：
标 □组织裂解液 组织，具体部位
□培养上清 □细胞裂解液 □其他
□新鲜 □-20℃保存 □-80℃保存 固定（固定液
）
样本处理方 □蜡块 □其他
式
样本详细分 类数量
1
2
3
4
5
6
实验 所需 主要 试剂 信息
产品货号 指标名称 产品规格
来源厂家
其他备注
（实验流程特殊要求，预 实验设计及理论结果等）
实验申明及承诺
1.本公司接收委托人标本做预试实验，本公司只负责进行摸索性试验，实验结果如与委托人预期结果 不一致，本公司将不负责其责任。 2.本公司接收委托人标本做正式实验，表达结果以预试实验结果为基准。 3.收到检测标本后实验室跟代理及委托人联系，并确定实验的具体事项和实验时间，我们将严格按照 约定进行实验染色。如合同期间对实验有意见和疑问，双方积极协商解决。
实验委托登记表
编号：
委 代 理 商：
委托日期：
托 委托单位： 人 联系电话：
委托人： E-mail：
□ 1. IH（免疫组化） POD AP
□ □ 2. IH（免疫荧光单标） 绿色 红色
□ 3. IH（免疫荧光双标）
□ □ □ 4. Tunel（细胞凋亡） POD
AP
FITC（绿色） CY3（红色）
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涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT001 水泥物理力学性能检验委托单 委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 □胶砂强度 □凝结时间 □安定性 □细度 □标准稠度用水量 □其它：
检验依据 口GB175-2007《通用硅酸盐水泥》 口
水泥品种 □矿渣硅酸盐水泥 (□P.S.A □P.S.B ) □普通硅酸盐水泥 (P.O) □其它： 生产厂家 水泥牌号 出厂编号 强度等级 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。
涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT002 普通混凝土用砂、石检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检测类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 口筛分析 口含泥量 口泥块含量 口针、片状颗粒含量（石） 口其它:
检验依据 口JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量检验方法标准》 口
样品产地 样品种类 样品规格 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT007 砖、砌块材料检验委托单
统一编号： 委托单位 送 样 人
工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人：
检验项目 □抗压强度 □抗折强度 □体积密度 □其它：
检验依据材料类别
口GB13544—2011 口烧结多孔砖 口GB5101—2003 口烧结普通砖 口GB/T11968-2006 口蒸压加气混凝土砌块 口DB13(J)40-2003 口建筑废渣混凝土砖 口
生产厂牌 样品规格（mm） 样品等级 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT003 混凝土、砂浆配合比设计检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口混凝土配合比设计 口砂浆配合比设计
检验依据 口JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》 口JGJ/T98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》 口 设计种类 浇筑条件 稠度/塌落度 强度等级 抗渗等级 抗折强度 原材情况 产地牌号 品种类型 规格/等级 报告编号 水 泥 砂 石
外加剂 Ⅰ 常用掺量 % Ⅱ 常用掺量 %
掺合料 Ⅰ 常用掺量 % Ⅱ 常用掺量 %
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日 备 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT004 建筑用钢材检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口拉伸 口冷弯
检验依据 钢材类别
口GB1499.2-2007 口热扎带肋钢筋
口GB1499.1-2008 口热扎光圆钢筋 口
生产厂牌 生产炉批号 规格（mm） 钢筋牌号 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT005 钢筋接头检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位 检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口拉伸 口冷弯
检验依据 口JGJ18-2012《钢筋焊接及验收规程》 口JGJ107-2010《钢筋机械连接通用技术规程》 口
接头类别 焊接：口电渣压力焊 口闪光对焊 口单（双）面搭接焊 口 机械连接：口直螺纹 口锥螺纹 口挤压套筒 口
焊工姓名 焊工证号 生产厂牌 原材报告号 钢筋牌号 规格（mm） 代表批量 送检数量
对 样 人 样品状态 收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注
说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告 涉县永胜建筑材料检测有限公司 受控编号：SXYS—WT006 砼、砂浆类试块检验委托单
委托日期： 统一编号： 委托单位 送 样 人 工程名称 联系电话 见证单位 见 证 人 施工单位 使用部位
检验类别 口委托检验 口复检 口见证检验 口抽样检验 抽样人： 检验项目 口抗压强度 口抗折强度 口抗渗性能
检验依据 口GB/T50081—2002 口混凝土试块 口JGJ/T70-2009 口砂浆试块（口水泥砂浆 口混合砂浆） 口GB/T50082-2009 口抗渗试块 口
样品规格（mm） 口150×150×150 口100×100×100 口70.7×70.7×70.7 口φ185×φ175×150 口150×150×600 口
养护方式 口标准养护 口同条件（600℃·d） 口同条件拆模 配合比编号 强度等级 抗渗等级 制作日期 试压日期 C(M) P 年 月 日 年 月 日
对 样 人 样品状态 平整、无缺棱掉角
收 样 人 收样日期 年 月 日
备 注 说明:1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。 2、本委托单一经双方签字即生效，单方违约应对违约造成的后果承担责任。 3、本委托单无见证人签字无效。 4、委托方应及时领取报告，逾期60天不取视为主动放弃报告。 河北安厦工程质量检测有限公司 WJAS04-18-05 砼、砂浆类试块检验委托单 委托单位 工程名称 送 样 人 联系电话 施工单位 见证单位 见 证 人 见证编号 检验类别 □委托 □复检 □见证 □抽检 抽样人： 养护方法 □同条件 □标样 检验项目 ①抗压强度 ②抗折强度 ③抗渗性能 检验标准 ①GB/T50081—2002混凝土试块 ②JGJ70-1990砂浆试块 ③GBJ/T82-1985抗渗试块 样品规格 ①150×150×150 ②100×100×l00（400） ③70.7×70.7×70.7 ④φ185×φ175×150 ⑤150×150×600（550） 序 号 样品 种类 配比编号 样品 规格 强度 等级 抗渗 等级 使用部位 样品状态 检验 项目 检验 依据 制作日期 试压日期 统一编号 备 注
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
收样人： 对样人： 收样日期： 年 月 日 说明：1)本委托单一式三联，第一联（黑联）由主检单位留存；第二联（红联）为检验计划指令；第三联（绿联）交委托方留存作为取报告凭证。
2)委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、凭取报告凭证领取报告和退样。 3)见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。