通风检查记录表
各科病历书写格式重点
妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。
（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。
（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。
（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。
（5）白带：量、性质、持续时间。
2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。
3．月经史应较为详细地记录。
4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。
（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。
阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。
宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。
宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。
附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。
产科病历1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。
2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。
3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。
4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。
5．家族史有无遗传性疾病。
6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。
（3）妊娠合并其他内、外科疾病。
（4）其他诊断。
7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。
（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内5 病区：床号：住院号：1姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
病历书写基本规范ppt
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
01
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
存在三项以上单项否决所列缺陷。
丙级病历标准
一、 基本要求
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PART.01
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
1
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
入院记录（辅助检查）
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。
既往史中有器官切除史的，要写为其他诊断，如有胆囊切除史的，要写“胆囊切除术后”
入院记录（初步诊断1）
疾病诊断填写要求：
01
03
02
再次或多次入院记录
1
患者入院不足24小时出院的，本记录可以书写：（代入院记录、出院记录)。即未书写入院记录的：本记录+首程，已书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。
2
入院8小时内无需书写首次病程录。
3
出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签字，可注明自动出院后一切不良后果自负。
痛风检查报告
痛风检查报告
检查日期：20XX年XX月XX日
受检者基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
检查项目及结果：
1. 生化指标检查
血尿酸（UA）：425μmol/L 正常参考值：男性200-420μmol/L 血肌酐（Cr）：80μmol/L 正常参考值：男性54-106μmol/L
2. 彩超检查
双侧肾脏大小、形态正常，未见明显结石及回声异常。
左右侧肾功能正常。
3. 关节X线检查
病灶部位：左侧拇趾近侧指骨，骨质增生、骨骺硬化，关节间隙变窄，骨端囊变形。
检查结论：
1. 受检者血尿酸含量较高，提示可能患有痛风。
2. 双侧肾脏形态、大小正常，肾功能未见异常。
3. 受检者左侧拇趾关节存在痛风性关节病变。
建议：
1. 加强饮食调控和生活方式改善，合理控制饮食中的高嘌呤食物摄入，减少饮酒，增加体育锻炼。
2. 遵医嘱，规范用药，及时服用降尿酸药物，控制血尿酸水平。
3. 定期进行尿酸、血肌酐检查，观察病情变化。
4. 对于症状明显的痛风性关节炎，可适当采用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等缓解症状。
结论：痛风检查结果显示，受检者可能患有痛风，建议加强饮
食控制和药物治疗，以便控制病情并预防复发。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
风湿科-痛风性关节炎
痛风性关节炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）二、诊断依据：根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．病史：反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、关节畸形；2．体格检查：以下肢关节受累为主，局部明显红肿热痛、功能障碍，可见痛风结节；3．实验室检查：血尿酸升高，炎症指标明显升高；关节穿刺液可见尿酸盐结晶；4．X线检查可见骨边缘穿凿样透亮缺损。
三、选择治疗方案的依据根据《内科学第六版》（叶任高主编，人民卫生出版社）1．急性关节炎；2．慢性关节炎及痛风石形成；3．慢性关节炎合并肾损害（包括痛风肾病和尿酸性尿路结石）；4．合并代谢综合征。
四、临床路径标准住院日7–9天五、进入路径标准：1．第一诊断必须符合痛风性关节炎（ICD-10：M10.0）疾病编码；2．反复发作的急性关节炎、痛风石沉积、特征性慢性关节炎和关节畸形，或合并有间质性肾炎、肾功能不全和尿酸结石形成。
六、必须的检查项目：1．血细胞分析、凝血四项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2．血型鉴定；免疫常规；3．急诊生化5项；4．住院生化常规；5．免疫功能；6．自身抗体检查：ANA、ENA、RF、AKA、CCP、HLA-B27；7．炎症指标：ESR、CRP；8．24小时尿尿酸排泄定量；9．腹部B超（双肾、输尿管）；10．心电图、胸片和患关节X线片，必要时做关节MRI检查。
七、选择用药：1．首选秋水仙碱；2．可联合应用口服及外用消炎止痛药物(NSAIDs)；3．必要时短期使用小剂量糖皮质激素；4．加用胃粘膜保护剂或使用制酸药；5．合并肾功能不全时加用护肾排毒药物；6．急性期缓解后加用降尿酸药物；7．碱化尿液；8．合并症治疗；9．饮食指导与心理治疗、关节功能康复理疗等治疗相结合。
八、出院标准：1．关节痛消失，关节肿缓解或明显改善；2．体温正常；3．关节功能明显好转；4．无药物副作用：如肝功能或血液系统损害等。
痛风x线报告
痛风x线报告
痛风是一种以尿酸代谢障碍为主要病理生理基础的疾病，常导致关节疼痛和炎症。
X线检查是痛风诊断中常用的一种方法，本报告主要针对病人的X线影像结果进行分析。
1. 检查日期：XXX年XX月XX日
2. 检查部位：双侧大脚趾近端关节、踝关节
3. 影像表现：
（1）双侧大脚趾近端关节：关节间隙变窄，关节面轮廓不规则，边缘骨质硬化增生，呈现典型的痛风石影像，提示双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。
（2）踝关节：关节面轮廓较为模糊，关节间隙相对增宽，骨质密度较为均匀，未见特殊异常。
4. 检查结论：
（1）双侧大脚趾近端关节痛风性关节炎。
（2）踝关节未见明显异常。
以上为本次痛风X线检查的主要结果，结论提示双侧大脚趾近
端关节为痛风性关节炎，建议患者进一步咨询相关医生进行治疗。
注：本报告仅供医生参考，不作为病人诊断和治疗的依据。
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室:内5 病区：床号：住院号：1姓名:ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄:ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族:汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-05—03，09：00 记录日期： 2012—05-03，14:00主诉：反复趾指关节肿痛10年,加重7天。
现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿,以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视,后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重,关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后,关节出现溃烂,疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病"史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史,无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史,无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36。
9℃ P 74次分 R 19次/分 Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房,自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形.眼睑无浮肿，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大.颈软,颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音,呼吸音清，未闻及干湿性罗音。