疟疾项目各种表格
新的疟疾个案调查表
5.2境外居留地点
5.3发病前2周内
是否有境内其他流行区居留史
5.4境内居留地点
5.5发病前15日内
是否有输血史
5.6近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热
5.7感染来源分类
①是②否,如是，请填5.2项
国家或地区
①是②否，如是，请填5.4项
省县乡镇行政村自然村
①是②否
①是②否
①本县感染②省内外县感染③外省感染④境外感染
说明：
1.本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用；
2.请在应选项数字处打“√”；
调查单位：；调查人员：；调查日期：。
省县乡镇行政村自然村
2. 本次发病、诊断和报告情况
2.1发热情况
2.2发病日期
2.3发病地点
2.4镜检结果
2.5RDT检测结果
2.6病例分类
如患者本次发病期间多次就诊：
2.7初次就诊时间
2.8初次就诊单位
①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则
年月日
省县乡镇行政村自然村
（如为境外，填国家或地区名）
①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫
①疑似病例②临床诊断③确诊病例
年月日
①个体医生②村卫生室③乡镇卫生院④县级医疗机构⑤县级疾控机构⑥地市级医疗机构⑦地市级疾控机构⑧省级医疗机构⑨省级疾控机构⑩其它
3. பைடு நூலகம்次治疗情况
3.1抗疟治疗药物
3.2是否规范治疗
3.3是否住院治疗
如为间日疟病例：
3.4获取药物方式
3.5服药天数
①氯喹加伯氨喹②青蒿素类复方③青蒿素类注射剂型④其它
消除疟疾督导记录表
消除疟疾督导记录表消退林州市疾控中心消减疟疾督导记录表科室参加人员地点及单位方法及及时长结果内容问题查看上级文件、工作方案、计划与总结查阅到村工作督导计划、记录与例会等查阅总结资料劳务补助登记资料查看报表及疫情登记本查阅病例服药督导记录是否全程足量治疗：查阅疟疾病例流行病学个案调填写是否完整：查表疫点基本情况调查奥奈县：疫点主动病例侦查记录表：查阅疫点处置资料疫点处置室内滞留喷洒记录表（活动疫点）：处置报告：疟疾休止期化疗治疗情况统计表：查阅间日疟病例休止期根治记疟疾休止期治疗服药督导表：录间日疟疾病例休根治疗登记表：查阅培训计划、教材、通知、签到、照片、总结等资料（包括对本级相关工作人员和村医）查阅健康教育计划、材料、照片、总结等；资料流动人口管理资料；督导意见：历史纪录人被调查单位领导签字：林州市疾控中心消除疟疾镜检站督导记录表科室参加人员地点及单位方法及内容时间结果及问题查看与发热员病人血检有关的文件：一、文件资料组织工作方案、工作总结：监督管理办法或制度，各类表格：镜检站血检登记本：镜检站教育工作职责：二、上墙资料：疟原虫镜检操作规程：1、省中心下发的试剂架是否在用：2、镜检其他工作台上要有：显微镜、新载玻片、染过色的玻片、发热病人血检登记本、香柏油、擦镜纸、B2铅笔；试剂墙头四个100ml的滴瓶（是否贴标签），三、镜检具备的物品和用具分别是吉氏原液、二甲苯、蒸馏水、甲醇；标本盒、脱油纸本、染色方盘、配应用液用的指管、冲洗用水。
（有什么在字上以打√，无则打×）3、血检登记本登记项目是否齐全：4、是否有当月血检几片：1-3月份完成数：四、血检完成情况没有完成任务的原因：督导意见：记录人：被调查单位领导签字：扩展阅读：华坪县乡级消除疟疾项目现场督导与评估新平彝族傣族自治县执行指南华坪县消除疟疾项目现场督导与评估执行指南（一）目的1、核实各级项目报表数据质量；2、及时发现解决执行中存在的问题；3、指导帮助下级项目医务人员识别解决问题，提高各级项目各级管理人员的技能与管理能力；4、评估房地产项目工作进展。
疟疾血检登记表
疟疾疑似病例、临床诊断病例和不明原因发热病人疟原虫血检登记表
医院或镇卫生院
序号
患者姓名
性别
年龄
详细地址
电话号码
初步
诊断
发热
日期
血检
日期
血检
结果
检查人
疟原虫血片制片染色技术考核评分表
项目
检查内容
质量标准
考核分值
分值
分值
分值
血片制作
（80分）
厚血膜（40分）
血量（10分）
4～5цl
10
略多或略少
7
外观（10分）
光洁无油灰
10
稍有油污
5
油灰粘连
2
过多或过少
5
位置（10分）
玻片右1/3
10
稍偏右
7
偏右过多
5
直径（10分）
0.8～1.0cm
10
0.7～0.8或1.0～1.2cm
8
<0.7或>1.2cm
5
外观（10分）
圆形厚膜均匀，边缘整齐
10
圆形稍不均不整齐
8
厚薄不匀影响着色
5
薄血膜（40分）
血量（10分）
1～1.5цl
10
略多或略少
7
过多或过少
5
位置（10分）
玻片1/2～1/3处
10
稍偏右或偏左
7
偏右或偏左过多
5
直径（10分）
2.5～2.0cm
10
稍大或稍小
8
过多或过少
5
外观（10分）
舌状厚薄均匀，无划痕
10
舌状稍不均
8
消除疟疾工作督导表
有无查看宣传底稿或图片Leabharlann 1)有(2)无8、督导意见
单位负责人签字：督导人员：督导时间：年月日
消除疟疾工作督导表
单位名称：
检查内容
检查项目
结果
备注
1、“三热”病人
血检
1.1有无发热病人登记(1)是(2)否
1.2是否按要求上报报表(1)是(2)否
1.3报表数据是否真实(1)是(2)否
2、镜检工作
2.1血片是否全部留存(1)是(2)否
2.2血片制作是否规范（一厚一薄，编号）(1)是(2)否
2.3有无镜检登记(1)是(2)否
2.4血片编号与镜检登记本是否一致(1)是(2)否
3、病例管理
3.1发现疟疾病例例
3.2是否及时报告(1)是(2)否
3.3是否规范治疗(1)是(2)否
4、村级督导与评估
4.1是否有督导方案或计划(1)是(2)否．
4.2督导内容：检查村医治疗处方口核实病例口规范治疗口
4.3是否有督导纪录、总结(1)是(2)否
5、病例主动侦查
（流行季节5次）
5.1是否开展一般居民侦查（不少于100人／次／点）(1)是(2)否
5.2是否开展高危人群侦查（返乡人员、大型工地人员不少于100人／次）(1)是(2)否
6、人员培训
6.1是否有培训通知或签到(1)是(2)否
6.2是否有考试试卷(1)是(2)否
6.3是否有培训总结(1)是(2)否
疟疾督导表
贵定县城关镇全球基金疟疾项目管理督导表被督导村：村村医（签名）：
督导活动期限：项目第季度
督导要点督导情况
项目工作情况及核实
1、健康教育物资接收与发放情况；县项目办未下发（）、乡镇已将县项目办下发物资分发给村级（）；乡镇下发记录：有（）、无（）
2、健康教育情况；村上是否有板报或宣传栏：是（）、否（）村上是否有宣传底稿可查：是（）、否（）如果有，则有（）次。
3、疟疾病例治疗补助领取情况；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，是否已经领取补助：是（）、否（）
4、现诊病人治疗/休根治疗病人核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实治疗是否属实：是（）、否（）治疗是否规范：是（）、否（）
5、疫点处置情况核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实处置情况是否属实：是（）、否（）处置是否规范：是（）、否（）
6、主动病例侦查情况真实性核实。
本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实侦查是否真实：是（）、否（）侦查是否规范：是（）、否（）
整改情况
督导提出的整改意见：
督导人：督导日期：年月日。
年疟疾流行防治工作报表
疟疾防治工作调查表_____年省（自治区、直辖市） 县（市、区）行政区划代码 □□□□□□一. 疟疾流行情况1.1 受威胁人口数 □□□□□□□□1.2 疟疾病例数 □□□□□□ 1.2.1 疑似病例数 □□□□□ 1.2.2 临床诊断病例数 □□□□□ 1.2.3 血检确诊病例数□□□□□1.2.2.1 间日疟阳性人数 □□□ 1.2.2.2 恶性疟阳性人数 □□□ 1.2.2.3 混合感染阳性数□□□ 1.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数 □□□ 1.3 重症病例数 □□□□ 1.4 血检确诊重症病例数 □□□□1.5 感染地类型1.5.1 当地感染病例数 □□□□ 1.5.2 输入病例数 □□□□□ 1.6 疟疾死亡病例数□□□□ 1.6.1 确诊疟疾死亡人数 □□□ 1.6.2 重症疟疾死亡人数 □□□ 1.6.3 恶性疟疾死亡人数□□□1.7 发生突发疫情起数□□□□1.7.1 未及时发现或处理的突发疫情起数 □□□ 1.7.2早期发现并控制的突发疫情起数□□□二．防治工作情况2.1 现症病人治疗□□□ 2.1.1 治疗病人数 □□□ 2.1.2 规范治疗数 □□□2.2 休止期治疗（服药）2.2.1有疟史人数□□□表 号：卫统30表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2007]30号2.2.2 疟史病例休治数□□□2.2.3 疟史病例全程休治数□□□2.2.4 重点人群应服药人数□□□□2.2.5 重点人群实服药人数□□□□2.2.6 重点人群全程服药人数□□□□2.2.7 全民应服药人数□□□□2.2.8 全民实服药人数□□□□2.2.9 全民全程应服药人数□□□□2.3 预防服药2.3.1 应服药人数□□□□□2.3.2 实服药人数□□□□□2.4 媒介控制2.4.1 药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）□□□□□2.4.2.1 室内喷洒保护人数□□□□□三、监测工作情况3.1 发热病人血检3.1.1 血检人数□□□□□□3.1.2 血检阳性数□□□□3.1.2.1 间日疟原虫阳性数□□□3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数□□□3.1.2.3 混合感染阳性数□□□3.1.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□3.2 居民带虫调查3.2.1 带虫调查人数□□□□□3.2.2 阳性人数□□□3.2.2.1 间日疟阳性人数□□□3.2.3.2 恶性疟阳性人数□□□3.2.4.3 混合感染阳性数□□□3.2.5.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□填报单位名称：单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期《疟疾防治工作调查表》说明一、调查目的了解各疟疾流行县开展疟疾防治工作的情况。
2乡镇级-山东省全球基金疟疾项目工作进展报表模板
项目执行机构：进展报告周期:
进展报告周期起止时间：起始日期：
2010-7-1
截止日期：
2011-7-31
项目负责人（盖公章）：项目主管：填表人：
过程指标
本期目标值
本期完成值
本期完成率
累计目标值
累计完成值累计完成率完成情况说明
1.1.6 开展“三热”病人血检102
102
100%
1.6.3 培训村医/个体医生4.5.2 召开乡级协调会1次1次100%5.
2.1 开展主动病例侦查
5次
5次
100%
6.8.2.2乡级督导10个村10个村100%……
填表说明：
（1）填写项目执行机构全称，例如“广西壮族自治区疾病预防控制中心”，如为合作单位也须填写全称；
（2）报告周期：按季度或半年度填写，如2010年7-9月，请填写“第1项目季度”，以此类推；2010年7-12月为“2010年下半年”，以此类推山东省全球基金疟疾项目工作进展报表
山东省临沂市罗庄区高都卫生防保站
第五项目季度
（7）完成率：完成值除以目标值
（8）完成情况说明：完成率低于90%或超过110%，必须说明原因并提出解决办法；如完成值与目标值完全一致，也应分析是否符合实际情况。
（3）报告开始日期，填写月、季度或半年度开始日期：如“2010年下半年”开始日期为“2010-7-1”；（4）报告截止日期，填写月、季度或半年度截止日期，如“2010年下半年”截至日期为“2010-12-31”；（5）项目执行机构应根据项目工作任务委托书要求，填报各自须上报的过程指标。
（6）结果值：如为上报比例的指标，需同时上报分子、分母，格式为“20/55（36.36%）”；如须填写整数，请填写至个位数。
全国疟疾防治材料汇总表
全国疟疾防治材料汇总表材料名称规格/型号单位数量单价总价疟疾病例统计份100 10 元/份1000 元抗疟药物颗粒/片/瓶500 5 元/颗2500 元疟原虫检测试剂盒30 200 元/盒6000 元病媒生物监测器材套10 500 元/套5000 元蚊帐床/个50 100 元/个5000 元杀虫剂瓶/袋20 300 元/瓶6000 元个人防护用品套50 150 元/套7500 元传单/宣传资料份200 2 元/份400 元培训材料份100 5 元/份500 元治疗指南本50 20 元/本1000 元案例研究报告份30 10 元/份300 元疟疾防治设备台 5 2000 元/台10000 元1. 疟疾病例统计•规格/型号：无疟疾病例统计是用于记录和分析疟疾病例的统计表。
通过统计分析疟疾病例，可以更好地了解疟疾的发病情况和流行趋势，从而制定有效的防控措施。
本次采购了100份疟疾病例统计表，每份售价为10元，总价为1000元。
2. 抗疟药物•规格/型号：颗粒/片/瓶抗疟药物是用于治疗疟疾的药物。
本次采购了500颗抗疟药物，每颗售价为5元，总价为2500元。
3. 疟原虫检测试剂•规格/型号：盒疟原虫检测试剂用于检测疟原虫的存在和数量。
本次采购了30盒疟原虫检测试剂，每盒售价为200元，总价为6000元。
4. 病媒生物监测器材•规格/型号：套病媒生物监测器材用于监测传播疟疾的蚊子等昆虫的数量和分布情况。
本次采购了10套病媒生物监测器材，每套售价为500元，总价为5000元。
5. 蚊帐•规格/型号：床/个蚊帐是一种用于防止蚊子叮咬的防护用品。
本次采购了50个蚊帐，每个售价为100元，总价为5000元。
6. 杀虫剂•规格/型号：瓶/袋杀虫剂可用于杀灭传播疟疾的蚊子等昆虫。
本次采购了20瓶杀虫剂，每瓶售价为300元，总价为6000元。
7. 个人防护用品•规格/型号：套个人防护用品包括口罩、手套等，用于保护工作人员免受疟疾等疾病的感染。
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目录
1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)
2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)
主动病例侦查记录表 (5)
3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)
4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
发热病人疟原虫
血检登记表
此表为封面
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表
注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
主动病例侦查记录表
年月至年月
此表为封面
主动病例侦查记录表
填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。
调查人：调查日期：
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目
RDT检测记录表
年月至年月
镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表
注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。
年镇雄县
疟疾项目卫生院对村督导记录表
年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表
督导人员：督导日期：。